1.小兒結核病分型 小兒受結核桿菌感染后,可累及全身各器官,但仍以肺結核最為多見。

(1)小兒肺結核:臨床上常分為以下五種類型:

Ⅰ型 即原發(fā)型肺結核,包括原發(fā)復合征及肺門淋巴結結核(支氣管淋巴結結核),小兒時期多見。

Ⅱ型 即血行播散型肺結核,包括急性血行播散型肺結核(急性粟粒性肺結核)和亞急性、慢性血行播散型肺結核。小兒時期多為急性播散,其病情重,病死率高。

Ⅲ型 即浸潤型肺結核,包括鎖骨下浸潤和干酪樣肺炎。青少年時期較多見。

Ⅳ型 即慢性纖維空洞型肺結核,它是結核病的主要傳染源,在小兒時期較少見。

Ⅴ型 即結核性胸膜炎和胸腔積液。

(2)肺外結核:小兒肺外結核,以結核性腦膜炎對小兒健康威脅最大,是小兒結核病死亡的主要原因。其他如骨關節(jié)結核、泌尿系結核、腹內(nèi)結核等,在小兒時期均可發(fā)生。

2.小兒肺結核的臨床特點

(1)原發(fā)型肺結核:系指結核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染,包括原發(fā)復合征和支氣管淋巴結結核,是小兒肺結核的主要類型。當小兒咳嗽不愈、長期低熱不退、胃納欠佳、體重減輕、盜汗、乏力時,應考慮結核病?？勺鼋Y核菌素試驗(OT),如陽性者,則必須做肺部X線檢查。X線攝片是診斷肺結核重要的依據(jù)。

結核菌由呼吸道侵入肺部后,停留在肺葉的邊緣靠近胸膜處,形成原發(fā)病灶,原發(fā)病灶大多只有一個,偶爾也可有2個或多個,其部位大多在右肺上葉的下部。初次感染時,機體對細菌尚未產(chǎn)生過敏狀態(tài),病變范圍常常較小。部分細菌由原發(fā)病灶循淋巴管感染淋巴結,形成淋巴管炎、淋巴結炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結炎三者合稱為原發(fā)復合征。原發(fā)病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈,但淋巴結內(nèi)的干酪樣病變?nèi)糸L期不吸收,形成支氣管淋巴結結核,病變以胸腔內(nèi)腫大淋巴結為主。

原發(fā)型肺結核的臨床特點:①多數(shù)患兒無明顯癥狀。僅在胸部透視時發(fā)現(xiàn)。部分患兒常緩慢起病,有長期低熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重不增,甚至逐漸消瘦等結核中毒癥狀。②呼吸道癥狀常不明顯。部分患兒可有咳嗽、咳痰,肺部檢查無陽性體征。全身淋巴結可輕度或中度腫大。腫大的淋巴結壓迫支氣管時,可出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性咳嗽、哮喘甚至呼吸困難等癥狀;壓迫喉返神經(jīng)時,可出現(xiàn)聲音嘶啞。高度過敏狀態(tài)的小兒,可出現(xiàn)結節(jié)性紅斑或皰性角膜結膜炎、關節(jié)腫痛等。③有的患兒表現(xiàn)為易反復感冒、支氣管炎等。

(2)急性粟粒性肺結核:小兒急性粟粒性肺結核系原發(fā)型肺結核(原發(fā)復合征或支氣管淋巴結結核)干酪性病變破潰,短期內(nèi)大量結核桿菌經(jīng)血行播散的結果,是全身粟粒性結核病的肺部表現(xiàn)。除結核菌菌血癥外,患兒的高度過敏狀態(tài)是發(fā)病的重要因素。多見于嬰幼兒初染結核6個月內(nèi)、特別是3個月內(nèi),急性傳染病(如麻疹、百日咳等)后和營養(yǎng)不良常為本病的重要誘因。

小兒急性粟粒性肺結核臨床特點:①多數(shù)患兒為急性發(fā)病,突然高熱,中毒癥狀較重,面色蒼白,食欲減退;尚可有咳嗽,呼吸急促、發(fā)紺等癥狀。亦有少數(shù)緩慢起病者,表現(xiàn)為低熱、結核中毒癥狀,常于急性傳染病后,表現(xiàn)為虛弱、盜汗、乏力、長期咳嗽等癥狀。②體格檢查陽性體征往往不多見,約半數(shù)患兒有淺表淋巴結及肝脾大,少數(shù)患兒可見皮膚粟粒疹,眼底檢查脈絡膜上可見結核結節(jié),多見于視網(wǎng)膜中心動脈分支周圍。肺部體征多不明顯,病程晚期或可聞及細濕啰音。

(3)嬰幼兒肺結核:嬰幼兒由于免疫功能低下,機體處于高度過敏狀態(tài),被結核菌感染后易發(fā)生菌血癥,原發(fā)病灶可發(fā)生液化崩潰。進一步擴散而形成特殊的臨床表現(xiàn)。可突然高熱,體溫38～40℃,持續(xù)2～3周,后降為低熱,一般情況重;伴有結核中毒癥狀,咳嗽劇烈,呼吸急促,肝脾大,但肺部體征較少;可出現(xiàn)結節(jié)性紅斑和皰性角膜、結膜炎。臨床上如發(fā)現(xiàn)有活動性結核患者接觸史的嬰幼兒,出現(xiàn)肺炎癥狀,病程長、累及器官多、發(fā)展快,經(jīng)一般抗感染治療其效果不理想時,應考慮本病。若延誤診斷,則預后差。

綜上所述,小兒結核病的臨床特點如下:①肺內(nèi)形成空洞少,以原發(fā)復合征及支氣管淋巴結結核為最多見。大多為輕癥,緩慢起病,尤其為大年齡兒童,可沒有明顯癥狀,或被誤診為感冒遷延而被忽視。②易治愈。若能及早診斷,給予抗結核藥物治療,病變一般3～6個月開始吸收或硬結,在2年內(nèi)鈣化,所以預后好。③易播散。在機體內(nèi)外環(huán)境不利的條件下,如年齡過小、營養(yǎng)不良、免疫力低下時,病變可以進展或惡化,易引起血行播散而發(fā)生粟粒性結核及結核性腦膜炎,常為小兒結核病死亡的主要原因。

3.早期結核感染 凡未種卡介苗而OT試驗反應陽性,或已種卡介苗而呈強陽性(OT直徑≥15毫米)反應,全身找不到結核病灶者稱之為早期結核感染?？捎幸幌盗腥戆Y狀,如易激惹、好哭,萎靡不振、睡眠不安,食欲下降,乏力易倦,低熱頭痛、關節(jié)疼痛等癥狀。有的也可無任何全身癥狀僅表現(xiàn)為反復呼吸道感染。體檢時可發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結及肝脾輕度大、皰性角膜、結膜炎、結節(jié)性紅斑等。胸片檢查正常,其他部位也找不到結核病灶?？菇Y核抗體檢查陽性,經(jīng)抗結核治療癥狀改善有助于診斷。