(一)心肌缺血心電圖基本改變

1.缺血性T波改變

(1)T波形態(tài)改變:正常T波雙支不對稱,升支緩慢占時較長,下降支較陡,波頂圓鈍。心肌缺血時,T波變化雙支對稱,波形變窄,頂端變銳。肢體導(dǎo)聯(lián)T波>0.5m V,胸導(dǎo)聯(lián)T波>1.0m V,V 3～V4導(dǎo)聯(lián)T波>1.5m V(圖15-1)。

圖15-1　前降支再通,前壁心肌超急性損傷期圖形消失
男性,64歲。冠心病,陳舊性下壁心肌梗死超急性損傷期
圖A:記錄于心絞痛發(fā)作時,V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.10～0.40 m V,伴T波異常高聳,顯示出前壁心肌梗死超急性損傷期圖形特征,由前降支急性閉塞引起。前降支再通后記錄圖B,V2～V 6導(dǎo)聯(lián)ST段轉(zhuǎn)上斜型下降0.10～0.25 m V,T波顯著下降。Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián),顯示陳舊性下壁心肌梗死波形

(2)T波方向改變:正常心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。心肌缺血時,依據(jù)心室壁受累層次不同,T波方向改變不一。最典型的是T波倒置,是心外膜下心肌缺血表現(xiàn)。此時心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn),由心外膜首先復(fù)極轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先,于是出現(xiàn)與正常方向相反的T向量。例如前壁心外膜下壁心肌缺血時,V 2～V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深倒置的T波。

2.缺血性ST段改變

(1)ST段壓低。典型缺血型ST段壓低是呈水平型或下斜型下移≥0.10m V,下移的ST段與R波的夾角≥90°(圖15-2)。

(2)ST段抬高。ST段抬高為心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血的表現(xiàn)。缺血性ST段抬高≥0.1m V。主要見于變異型心絞痛。典型的缺血性ST段抬高呈弓背向上型,伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(圖15-3)。

(3)ST段平直延長?？赡苁亲笮氖覂?nèi)膜下缺血的最早跡象。

3.U波改變　U波倒置,常見左胸導(dǎo)聯(lián),有時是唯一的心電圖表現(xiàn)。早搏后U波改變,是指早搏長間歇后第一個竇性激動的U波幅度增高或U波倒置。早搏后U波幅度增高多見于V 4導(dǎo)聯(lián),且同時伴有T波改變。

4.其他改變　嚴重的心肌缺血可以導(dǎo)致各種心律失常,但是都不能作為心肌缺血的直接證據(jù)。常見的有:

(1)出現(xiàn)各種早搏及心房顫動等異位心律,其中以室性早搏多見。

(2)出現(xiàn)束支阻滯及不同程度的房室阻滯,其中以左前分支阻滯多見。

圖15-2　運動誘發(fā)急性下壁、前壁與前側(cè)壁無死狀缺血型ST段下降
男性,45歲。冠心病,圖A記錄于運動時,竇性心動過速,心率110/min,Ⅰ、Ⅲ、a VF、V2～V 6導(dǎo)聯(lián)ST下降0.10～0.275m V,a VR導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.20m V;圖B記錄于心絞痛緩解以后,前壁及下壁導(dǎo)聯(lián)仍顯示有缺血性ST-T改變,冠狀動脈造影前降支中段彌漫性狹窄80%,右冠狀動脈彌漫性狹窄50%

(3)QT間期延長。

(二)典型心絞痛

心絞痛是急性冠狀動脈供血不足的一個重要的臨床表現(xiàn),為一過性心肌缺血所致。心絞痛絕大多數(shù)是冠狀動脈粥樣硬化所致,其所造成的狹窄應(yīng)超過冠狀動脈直徑50%以上;少數(shù)心絞痛可由非冠狀動脈心臟病所致,如肥厚型心肌病、嚴重的主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全,甲狀腺功能亢進、嚴重貧血及非粥樣硬化性冠狀動脈病所致。

經(jīng)冠狀動脈造影證實,心絞痛癥狀短于一年,尤其疼痛部位僅限于胸部者,常提示單支病變;餐后心絞痛、夜間心絞痛、無明顯誘因的心絞痛,放射部位多達2～3處的心絞痛,三支病變的可能性大。心絞痛發(fā)作時,疼痛程度與冠狀動脈病變支數(shù)無關(guān)。

圖15-3　急性下壁及前側(cè)壁ST段損傷型抬高
男性,77歲,冠心病,不穩(wěn)型心絞痛。圖A對照心電圖竇性心律,正常心電圖。圖B描記于心絞痛發(fā)作時,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高0.2～0.45 m V,Ⅰ、a VR、a VL、V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.05～0.225 m V,心肌損傷部位是下壁及前側(cè)壁

1.典型心絞痛心電圖特點與診斷

(1)一過性缺血型ST段壓低:ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05m V。提示心內(nèi)膜下心肌缺血,其下降程度與缺血嚴重程度有關(guān)。

(2)一過性T波變化:直立T波變?yōu)榈怪?冠狀動脈T波)如同時伴有ST段水平下移,為嚴重缺血的表現(xiàn)。如原有T波倒置、心絞痛發(fā)作時T波可變?yōu)橹绷?T波偽改善),這種現(xiàn)象可能由于嚴重缺血引起室壁運動障礙所致。

(3)一過性異常Q波:其發(fā)生機制可能系心肌嚴重缺血,造成部分心肌暫時喪失電動力所致,但尚未進入不可逆階段。在心絞痛發(fā)作終止后,短時間內(nèi)逐漸消失,可據(jù)此與心肌梗死鑒別。

(4)一過性傳導(dǎo)阻滯或各種快速心律失常:如束支阻滯、分支阻滯、房室阻滯等,少數(shù)心絞痛發(fā)作時心電圖可無明顯改變,從而造成診斷的困難,這時,診斷應(yīng)主要根據(jù)典型的臨床癥狀,反復(fù)多次記錄發(fā)作時的心電圖,終會捕捉到心肌的缺血性改變。

2.典型心絞痛的臨床特點

(1)心絞痛發(fā)作誘因多為勞累或情緒激動。

(2)發(fā)作時一般表現(xiàn)為胸痛,持續(xù)時間不超過15min。

(3)發(fā)作時馬上休息或者含服硝酸甘油后,胸痛迅速緩解。

(4)運動試驗多為陽性結(jié)果。

(5)冠狀動脈造影提示由冠狀動脈粥樣硬化引起嚴重狹窄。

(三)變異性心絞痛

變異性心絞痛屬自發(fā)性心絞痛的一種,大量冠狀動脈造影證實其發(fā)病機制為冠狀動脈痙攣。由于半年內(nèi)發(fā)生心肌梗死(20%)及死亡(10%)者較多,現(xiàn)將其列入不穩(wěn)定心絞痛范疇。

1.變異性心絞痛心電圖特征與診斷

(1)ST段抬高:這是變異性心絞痛的必有表現(xiàn)。上抬的ST段伴有直立T波時,ST段傾向于凹面向上或向上傾斜連于T波,這種表現(xiàn)與急性心肌梗死早期的ST段上斜型升高是相同的,上抬的ST段伴倒置T波時,ST段凸面向上,類似急性心肌梗死急性期ST段和T波表現(xiàn)。變異性心絞痛ST段下移后可有短時間的T波倒置。如T波倒置12h不恢復(fù)應(yīng)想到心肌梗死可能。

(2)缺血型T波改變:T波升支與降支對稱,頂端變?yōu)榧饴柕募^狀,T波由直立(與QRS波群主波同向)變?yōu)榈怪?與QRS主波方向相反)。

(3)U波倒置:變異性心絞痛發(fā)作時可見U波倒置,尤以左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)上明顯。有人觀察,變異性心絞痛發(fā)作時,可見U波倒置比ST段抬高時間長。如在心絞痛發(fā)作后,ST段抬高已恢復(fù)正常,總能在心電圖上觀察到U波倒置(發(fā)作前無U波),且在短時間消失,而又不能用其他原因解釋者,結(jié)合臨床,可視為變異性心絞痛發(fā)作的參考。

(4)R波增高變寬:為嚴重變異性心絞痛表現(xiàn)。

(5)其他心律失常:快速室性心律失常包括頻發(fā)室性早搏、“Ron T”室性早搏、心室顫動等,此種心律失常多見于前壁缺血時;緩慢心律失常包括竇性心動過速、二度到三度房室阻滯,此類心律失常多見于下壁缺血時。一般將變異性心絞痛發(fā)作高峰時出現(xiàn)的心律失常稱為閉塞性心律失常,發(fā)作剛緩解時的心律失常稱為再灌注心律失常。

2.變異性心絞痛的臨床特點

(1)心絞痛發(fā)生于休息時,與運動、情緒激動無關(guān)。

(2)發(fā)作時胸痛嚴重、持續(xù)時間長。

(3)發(fā)作呈周期性,常在半夜休息、凌晨時間發(fā)生。

(4)發(fā)作時馬上休息或者含服硝酸甘油后,胸痛緩解時間長。

(5)運動試驗可為陰性結(jié)果。

(6)冠狀動脈造影提示正常或者有輕度冠狀動脈粥樣硬化。