腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎的主要病原菌是大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等。新生兒及2歲以下嬰兒腦膜炎的致病菌60%~80%為革蘭陰性桿菌,且以大腸埃希菌最多見。新生兒大腸埃希菌敗血癥可并發(fā)腦膜炎,顱腦手術(shù)后發(fā)生的腦膜炎約50%由大腸埃希菌或其他革蘭陰性菌引起。銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染常見致病菌,可致多種蛋白酶引起的組織破壞和感染,病死率在60%以上。臨床表現(xiàn)有頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、噴射性嘔吐等腦膜刺激征,但有時(shí)并不典型,確診有賴于腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查。腦脊液鱟細(xì)胞溶解物試驗(yàn)診斷革蘭陰性桿菌腦膜炎陽(yáng)性率可達(dá)97%(亦為大輸液熱原反應(yīng)檢查的敏感定量試劑),并有判斷預(yù)后價(jià)值,但不能確定病原菌,故不能代替病原菌培養(yǎng)。本病預(yù)防主要是及時(shí)合理地治療顱腦周圍器官炎癥和敗血癥。神經(jīng)外科手術(shù)及腰穿應(yīng)注意無(wú)菌操作,嚴(yán)防污染。產(chǎn)科要防止創(chuàng)性分娩和避免感染?？咕幬飳?duì)本病無(wú)預(yù)防價(jià)值,銅綠假單胞菌苗(多價(jià)、單價(jià))等有一定效果。

大腸埃希菌腦膜炎用藥除重視細(xì)菌對(duì)藥物敏感性以外,還要考慮透過血腦屏障的難易程度及病程進(jìn)展,氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦等均較易進(jìn)入腦膜內(nèi)抗感染,且作用較強(qiáng)。對(duì)青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺和氨基糖苷類耐藥菌株感染用氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等,或碳青霉烯類如亞胺培南/西司他汀鈉(泰能)、美羅培能(倍能)、帕尼培南/倍他米隆(克倍寧、康彼靈)等有良效。阿米卡星鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射后不良反應(yīng)多且較重,不推薦使用。如同細(xì)菌性腦炎、“流腦”一樣,臨床最常用的是首選頭孢噻肟或頭孢曲松,備用或次選藥物為美羅培南。治療藥物簡(jiǎn)介如下。

頭孢噻肟(凱福隆、治菌必妥、泰可欣)[保甲] [用法用量] 治療腦膜炎患者劑量可每6小時(shí)75mg/kg,靜脈滴注。靜脈滴注前配制方法為:將本品0.5g、1g、2g分別加入2ml、3ml、5ml滅菌注射用水溶解,可再加10~20ml 0.9%氯化鈉或5%~10%葡萄糖注射液完全溶解,然后根據(jù)患者個(gè)體化輸液量需要,稀釋至100~ 500ml,靜脈滴注:從抗菌效果考慮,藥物濃度相對(duì)高者易透過血腦屏障,殺菌力強(qiáng)。[不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)] ①不良反應(yīng)同第三代頭孢菌素,發(fā)生率3%~5%,可有皮疹和藥物熱、靜脈炎、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲缺乏等;堿性磷酸酯酶、轉(zhuǎn)氨酶升高及暫時(shí)性血尿素氮和肌酐升高等;少見粒細(xì)胞減少、頭痛、麻木、呼吸困難和面部潮紅等;罕見黏膜念珠菌病。②嚴(yán)重腎功能減退患者應(yīng)用本品時(shí)須適當(dāng)減量,當(dāng)血清肌酐值>424μmol/L(4.8mg)或肌酐清除率低于20ml/min時(shí),本品維持量應(yīng)減半,血清肌酐值超過751μmol/L(8.5mg)時(shí),維持量為正常的1/4。需血液透析者0.5~2g/d,但在透析后應(yīng)加用1次劑量。③新生兒日齡≤7d者每12小時(shí)50mg/kg;出生>7d者,每8小時(shí)50mg/kg。均靜脈滴注。[制劑規(guī)格] 注射劑:0.5g,1.0g,2.0g。

頭孢曲松(頭孢三嗪、羅氏芬、菌必治)[保甲] [用法用量] 靜脈滴注,治療腦膜炎時(shí)配制方法:將頭孢曲松2g溶于40ml以下其中一種無(wú)鈣靜脈注射液中,如0.9%氯化鈉液、0.45%氯化鈉+ 2.5%葡萄糖液、5%葡萄糖液、10%葡萄糖液中加6%葡聚糖、6%~10%羥乙基淀粉靜脈注射液、注射用水等。成人及12歲以上兒童用量1~2g/d,每日1次;危重病例,由中度敏感菌感染者可每日用量高達(dá)4g,每日靜脈滴注時(shí)間0.5h以上。12歲以下小兒每日1次,并建議用以下劑量:出生14d以下新生兒按體重20~50mg/(kg·d),不超過50mg/(kg·d);15日-12歲者按20~80mg/(kg·d);體重≥50kg者同成人用量。靜脈滴注用量按體重50mg/(kg·d)以上時(shí),輸注時(shí)間至少要0.5h以上。用藥天數(shù)應(yīng)在發(fā)熱消退或得到細(xì)菌被清除的證據(jù)以后,應(yīng)繼續(xù)使用2~3d。腎衰竭者(肌酐清除率<10ml/min)應(yīng)≤2g/d。必要時(shí)須監(jiān)測(cè)血藥濃度,尤其是透析患者,應(yīng)適時(shí)調(diào)整用量。[制劑規(guī)格]

注射劑:0.25g,0.5g,0.75g,1.0g,1.5g,2.0g,2.5g,3.0g, 4.0g。

美羅培南(美平、倍能、海正美特)[保乙] [用法用量] 成人敏感菌腦膜炎每次2g,每8小時(shí)1次;腎功能障礙者,肌酐清除率< 50ml/min者,應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔。兒童劑量:3個(gè)月至12歲兒童按體重10~20mg/kg,每8小時(shí)1次;體重>50kg者按成人劑量應(yīng)用;兒童腦膜炎劑量按40mg/kg,每8小時(shí)1次,均靜脈滴注。[不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)] ①嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率< 0.1%,可能有過敏性休克、急性腎衰竭、抗生素相關(guān)性腸炎、間質(zhì)性肺炎、PIE綜合征、痙攣、意識(shí)障礙等。全細(xì)胞減少、無(wú)粒細(xì)胞癥、溶血性貧血、血小板減少、肝功能障礙、黃疸(<0.1%)、血栓性靜脈炎。②其他不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)臨床檢查值異常、對(duì)肝功能有影響,如肝酶異常等。消化系統(tǒng)反應(yīng)、二重感染、維生素缺乏癥,以及血鈣升高、頭痛、倦怠感、不穩(wěn)、肌痙攣、譫妄等。[制劑規(guī)格] 注射劑:0.25g,0.5g。