病例1 格列吡嗪控釋片的使用方法不當引起血糖波動

基本情況:徐×妹,女性,69歲。血糖升高1年。

診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者三個月前因飲食控制及增加運動等生活方式干預手段不能控制血糖,改用瑞易寧(格列吡嗪控釋片)控制血糖?；颊咭驊峙碌脱欠磻?將藥物掰開服用,早晚各半粒。血糖出現(xiàn)波動。空腹血糖升高至9 mmol/L。

藥師點評:格列吡嗪為第二代磺脲類口服降血糖藥,主要是促進胰

島β細胞分泌胰島素,尤其是促進葡萄糖刺激的胰島素β細胞分泌;還有增強胰島素作用。該藥品為按照特殊的胃腸道治療系統(tǒng)(GITS)設計的格列吡嗪控釋片,由一半透膜包裹,內(nèi)含格列吡嗪及可吸收水分的無藥理活性成分。藥片在吸收水分后膨脹,格列吡嗪由激光打制的小孔中釋出?？诜?小時以后,開始穩(wěn)定地釋放有效成分(格列吡嗪),可維持約8小時,以后釋放速度漸下降,至服藥后約16小時釋放完畢。在腸道內(nèi)逐漸吸收入血的格列吡嗪清除半衰期約為2.5~ 4小時,在服藥后24小時內(nèi)可保持較穩(wěn)定的血藥濃度,一次口服5 mg后,24小時血藥平均濃度可達50 ng/m L以上。每日服藥一次即可控制全天血糖。服藥5天后,血藥濃度達穩(wěn)態(tài),老年患者達穩(wěn)態(tài)時間需6~ 7天。因此格列吡嗪控釋片須整片吞服,不能嚼碎、分開和碾碎,以免GITS系統(tǒng)被破壞,藥物釋放和吸收受到影響。同時患者不必擔心在糞便中偶然出現(xiàn)類似藥片樣的東西,本品包裹于不吸收的外殼內(nèi),這種設計的目的是使藥物緩慢釋放以使人體吸收。當這一過程結束后,藥片的空殼就會被排出到體外。

方案調(diào)整:格列吡嗪主要用于單用飲食控制治療未能達到良好效果的輕、中度的2型糖尿病患者。配合生活方式干預可以有效降低血糖,改善糖尿病并發(fā)癥的風險。如果對磺脲類藥物包括格列吡嗪控釋片原發(fā)性失效或繼發(fā)性失效,可考慮本品與其他降糖藥物聯(lián)用?？蛇x擇的方法還包括:使用其他降糖藥物或胰島素替代本品,如本品已不能達到降低血糖的作用,應停止使用。對本例患者,可告知該藥物應在早餐前一次性服用,并定期監(jiān)測血糖。

病例2 α糖苷酶抑制劑的服用時間

基本情況:?！燎?男性,72歲。血糖升高2年。

診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者2年前被確診為2型糖尿病,先以生活方式干預控制

血糖,半年前起因飲食控制不佳,血糖明顯升高,空腹血糖8 mmol/L左右,餐后2小時血糖14~ 15 mmol/L。醫(yī)囑給予拜唐蘋(主要成分是阿卡波糖)50 mg,1天3次,每次一粒空腹。患者每餐餐前服藥,但餐后血糖仍控制得不好,在13 mmol/L左右。

藥師點評:阿卡波糖是一種常用的口服降糖藥。在腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖,使糖的吸收相應減緩,因此可具有使餐后血糖降低的作用。由于藥物的機理是和葡萄糖競爭性抑制相關的消化酶,一般只有與淀粉類食物同時服用才能發(fā)揮降糖效果,所以特別指定需要在吃第一口飯的時候服用。如果在餐前或餐后服用都會影響藥物的效果,導致餐后血糖波動。

方案調(diào)整:α—糖苷酶抑制劑能很好地降低餐后血糖,但應注意服用時間是在餐中,適用的人群也是以淀粉類為主食的人群最為合適。本例患者應被告知拜唐蘋的正確服用方法,并繼續(xù)監(jiān)測血糖,如果無效,需要做進一步的檢查以確定降糖方案。

病例3 使用磺脲類藥物或胰島素治療應注意藥物性低血糖

基本情況:衛(wèi)×福,男性,70歲。發(fā)現(xiàn)血糖升高10年,反復心悸頭暈一周。

診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者10年前被確診為2型糖尿病,曾給予口服藥控制血糖。2010年起因血糖控制不佳,改用胰島素諾和靈30R早28 U晚22 U控制血糖。近一周,患者自覺午餐或晚餐前時有頭暈心悸,伴手抖和饑餓感,有時自測血糖3.2 mmol/L,進食后癥狀即緩解。

藥師點評:糖尿病患者血糖不高于3.9 mmol/L即可診斷為低血糖。低血糖癥是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低,臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細胞缺氧為主要特點的綜合征。低血糖的癥狀通常表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等,嚴重者還可出現(xiàn)精神不集中、躁動、易怒甚至昏迷等?；颊叩脱堑脑蚩赡転?①用藥量過大:胰島素具有降低血糖的作用,而且是身體的唯一降低血糖的激素?；请孱愃幬锟梢源龠M胰島素分泌,注射用的胰島素更是可以直接降低血糖,有時為了控制血糖一味加大藥物劑量,會導致低血糖的風險大大增加。此時應考慮合并使用口服藥,減少胰島素劑量,避免低血糖的風險。②生活不規(guī)律:餐前低血糖最常見的誘因是進食不足或運動量過大;餐后低血糖主要是因進食延遲、餐后嘔吐、飲酒或未進主食所致。因此不論是磺脲類藥物還是胰島素,都對患者的生活方式有一定的要求。一般使用這類藥物的患者要求做到生活規(guī)律,飲食運動應盡量定時定量。如果使用這類藥物時出現(xiàn)進食量減少、嘔吐、腹瀉等情況,都可能導致低血糖發(fā)生概率的增加,應當注意及時調(diào)整藥物劑量,并每日監(jiān)測4~ 5次血糖。③用法錯誤:磺脲類的藥物一般要求餐前半小時服用,服藥后應及時進餐。短效和預混的人胰島素要求在餐前半小時注射,而胰島素類似物則可以在餐前5~ 10分鐘注射,注射胰島素后也要求及時進餐。注射預混胰島素的患者,因為早餐時注射的胰島素仍然有效,尤其應注意中餐定時,不能忽早忽晚,導致低血糖發(fā)生。至于注射長效胰島素的患者則應根據(jù)醫(yī)囑時間進行注射,注射時間與進餐時間關系不大。④脆性糖尿病:部分患者由于胰島功能明顯減退而血糖波動較大,治療時血糖降低過快會突然出現(xiàn)低血糖癥狀。這類患者的低血糖有一定的特殊性。需要進行胰島素多次注射來控制血糖,并注意監(jiān)測血糖。⑤其他:如停用糖皮質(zhì)激素類藥物時需及時調(diào)整降糖藥的種類和劑量。使用β—受體阻滯劑會掩蓋患者低血糖的癥狀,需要在平時多注意監(jiān)測血糖。另外長期使用胰島素治療者,如低血糖頻繁發(fā)生,會導致癥狀不明顯,甚至發(fā)生無癥狀性低血糖,尤其是老年糖尿病患者,常因發(fā)現(xiàn)不及時而導致嚴重后果,因此也要在平時注意監(jiān)測血糖。

方案調(diào)整:磺脲類藥物和胰島素是糖尿病患者常用藥。在使用過程 中應注意劑量的掌握,兩者一般不推薦聯(lián)用。在使用過程中應注意自我監(jiān)測血糖,并注意藥物的服用時間和生活方式的調(diào)整。本例患者使用胰島素劑量較大,在監(jiān)測血糖的基礎上,聯(lián)用了二甲雙胍和糖苷酶抑制劑,胰島素劑量最終降低至早20 U,晚16 U,隨訪未再出現(xiàn)低血糖反應。

病例4 吡格列酮(TZD)類藥物的使用宜忌

基本情況:孫×妹,女性,65歲。血糖升高2年,下肢水腫一周。

診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者2年前被確診為2型糖尿病,服用格列美脲2 mg 1 天1次口服及二甲雙胍0.5 g 1天3次口服。近一周患者因血糖控制不佳,遵醫(yī)囑加用吡格列酮15 mg 1天2次口服,一周后患者出現(xiàn)雙下肢水腫。停藥后水腫消失。

藥師點評:吡格列酮是噻唑烷二酮類(TZD)抗糖尿病藥物,屬胰島素增敏劑,作用機制與胰島素的存在有關,可減少外周組織和肝臟的胰島素抵抗,增加依賴胰島素的葡萄糖的處理,并減少肝糖的輸出。適用于體型較肥胖的2型糖尿病患者。吡格列酮可能引起的有臨床意義的不良反應如下:①因可能會出現(xiàn)或加重心力衰竭,服用本品期間應密切觀察。如出現(xiàn)水腫、體重突然增加和心力衰竭等癥狀或體征(如呼吸急促、心悸、心胸比增大、胸腔積液等),應采取停藥,并給予髓袢利尿劑(呋塞米)等適當措施。合并心臟疾病的患者服用本品或與胰島素合并用藥時,更可能引發(fā)心力衰竭,因而應密切監(jiān)測患者心力衰竭的征兆。②由于循環(huán)血漿容量的增加可能引起水腫(8. 2%),故應密切觀察。出現(xiàn)水腫時,采取減少劑量或停止用藥等適當?shù)拇胧?。采取這些措施后癥狀無改善時,根據(jù)情況,必要時考慮給予髓袢利尿劑。水腫更常見于女性患者,與胰島素合并用藥的患者或伴有糖尿病并發(fā)癥的患者。水腫的發(fā)生于藥物劑量也有關聯(lián),如使用吡格列酮達45 mg時水腫發(fā)生的概率明顯上升。③可能伴隨

出現(xiàn)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和堿性磷酸酶(ALP)顯著升高的肝功能障礙或黃疸(< 0.1%)。因此對于存在潛在肝功能障礙的患者,如有必要應定期進行肝功能檢查。如果出現(xiàn)異常應采取如停止用藥等適當措施。④膀胱腫瘤:因發(fā)生膀胱癌不良事件病例數(shù)過少,所以不能確定膀胱癌與本品之間存在因果關系。⑤骨折:使用吡格列酮治療的患者,尤其是女性患者,要考慮到骨折的風險,并依據(jù)目前的護理標準注意評估和維持骨骼健康。

方案調(diào)整:服用吡格列酮應注意以下事項:①本品不可用于心力衰竭或有心力衰竭病史的患者;②服用本品后應密切觀察。提醒患者如出現(xiàn)浮腫、體重突然增加、心力衰竭癥狀等,應采取停藥等適當措施,給予髓袢利尿劑;③定期檢查心電圖,發(fā)現(xiàn)心電圖異常和心胸比增大時,采取暫時停藥或減少劑量等慎重處理。該患者服藥后出現(xiàn)浮腫等癥狀,考慮與使用吡格列酮有關,因此可以給予減藥或停藥處理。并注意監(jiān)測體重和心功能、心超等檢查,必要時可予髓袢利尿劑對癥處理。該患者停藥后水腫自然消退,后經(jīng)進一步檢查糖化血紅蛋白、胰島功能和相關并發(fā)癥評估,調(diào)整降糖方案為二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑,血糖控制平穩(wěn)。

病例5 α—糖苷酶抑制劑聯(lián)合磺脲類藥物或胰島素治療時低血糖的救治注意

基本情況:蔣×妹,女性,60歲。血糖升高12年,午餐后心悸一周。

診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者12年前被確診為2型糖尿病,目前胰島素聯(lián)合拜唐蘋50 mg 1天3次口服。一周前患者因自行飲食控制,減少主食量,因此中餐后時有心悸、手抖癥狀出現(xiàn),自測血糖4 mmol/L左右。進食巧克力和蘇打餅干后緩解不明顯。

藥師點評:α—糖苷酶抑制劑單獨使用不引起低血糖,但如果與磺脲類或胰島素合用仍可發(fā)生低血糖。由于使用了α—葡萄糖苷酶抑制 劑,患者口服蔗糖或食物時消化吸收受抑制,因而不能提高血糖水平?；颊咭坏┌l(fā)生低血糖,進食蔗糖(白砂糖)、雙糖(麥芽糖)或淀粉類食物(如米飯、饅頭、面條等食物)對調(diào)整低血糖是無效的,應直接給予葡萄糖口服或進食含葡萄糖量高的水果、含糖飲料等,如口服不能調(diào)整低血糖,還需靜脈注射5%~ 25%的葡萄糖。

方案調(diào)整:患者出現(xiàn)低血糖的主要原因是飲食習慣改變,因此在監(jiān)測血糖和進行飲食宣教后,患者低血糖未再發(fā)作。另外告知患者使用胰島素聯(lián)合拜唐蘋時,如果出現(xiàn)低血糖,應直接給予葡萄糖口服或進食含葡萄糖量高的水果、含糖飲料等,如口服不能調(diào)整低血糖,還需靜脈注射5%~ 25%的葡萄糖。不能通過進食主食調(diào)整低血糖。

病例6 二甲雙胍應在餐后服用以避免胃腸道副作用

基本情況:羅×順,男性,55歲。血糖升高1年,時有惡心2周余。

診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,經(jīng)靜脈葡萄糖測定確診為2型糖尿病,自行飲食控制,但血糖仍控制不佳。空腹血糖維持在8 mmol/L左右。3周前起加用格華止(主要成分是鹽酸二甲雙胍) 0. 5 g 1天3次,餐前口服。2周前起患者自覺胃部不適,時有惡心。無嘔吐,無腹痛腹瀉。

藥師點評:單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病患者用藥首選二甲雙胍片,可以與其他藥物聯(lián)用以增加療效。胃腸道反應是二甲雙胍最常見的不良反應,包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等,絕大多數(shù)發(fā)生于用藥的前10周,隨著治療時間的延長,多數(shù)患者會逐漸耐受或癥狀消失,并與藥物使用的劑量相關。推薦該藥物在餐后服用,可以有效地減少胃腸道反應,增加依從性。藥物劑量每日超過2 g時,為了更好地耐受,藥物最好在三餐后分次服用。另外這個藥物的使用規(guī)律應當是“小劑量開始、逐漸加量”,這是減少治療初期不良反應的有效方法。通常格華止的起始劑量為0.5 g,1天2次,逐漸加至1天2 g,分次服用。成人最大推薦劑量為2 550 mg。

方案調(diào)整:胃腸道反應是二甲雙胍最常見的不良反應,發(fā)生的概率與藥物劑量及服用時間有關。該患者初次使用二甲雙胍劑量偏大,且在餐前服用,因此出現(xiàn)比較明顯的胃腸道反應。囑患者藥物減量至1天2次,每次一片,餐后服用。一周后癥狀消失。一個月后再次加量至1天3次,每次一片,餐后服用,未再出現(xiàn)類似癥狀。

病例7 使用預混胰島素時一定要注意搖勻

基本情況:金×琪,男性,57歲。血糖升高10年,血糖波動2周余。診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,被確診為2型糖尿病后曾給予格列齊特、二甲雙胍等治療。三周前因血糖控制不佳,胰島功能減退,改用諾和靈30R早晚餐前皮下注射控制血糖。2周前起患者注射胰島素后血糖波動明顯。追問病史,患者飲食習慣無明顯改變,但注射胰島素前未將筆芯搖勻,注射時可見藥物明顯分層。

藥師點評:預混人胰島素是指將重組人胰島素(短效)與精蛋白鋅重組人胰島素(中效)按一定比例混合而成的胰島素制劑,主要為70/30劑型(30%短效+ 70%中效),如優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、甘舒霖30R、重和林M30、諾和靈50R、甘舒霖50R等。預混胰島素類似物是指將速效胰島素類似物(賴脯胰島素或門冬胰島素)與精蛋白鋅速效胰島素類似物按一定比例混合而成的胰島素制劑,國內(nèi)混胰島素類似物主要有賴脯胰島素25(25%賴脯胰島素+ 75%精蛋白鋅賴脯胰島素)和門冬胰島素30(30%門冬胰島素+ 70%精蛋白鋅門冬胰島素)。預混胰島素的藥液外觀都是均勻的混懸液,輕輕搖晃后可呈現(xiàn)牛奶狀。如果在注射前沒有搖勻預混胰島素或者搖勻不充分,就會導致所注射的胰島素中短效胰島素的比例增加,從而達不到預期的療效,反而會增加低血糖的風險。具體搖勻的方法分5步:①使用預混胰島素之前,先將其從冰箱中取出,放置使其溫度上升達到室溫;②將胰島素注射筆放在兩手掌中間,水平滾搓至少10次,使筆里面的玻璃珠能充分滾動,更好地發(fā)揮混勻作用,而且手掌的溫度有助于胰島素液體恢復到室溫;③通過肘關節(jié)和前臂上下?lián)u動至少10 次,使玻璃珠能夠在筆芯兩端之間滾動;④以上操作過程必須重復數(shù)次,直至藥液轉(zhuǎn)變成均勻一致的云霧狀白色混懸液;⑤搖勻后便可以立即注射了,注射前請正確排氣和調(diào)節(jié)劑量。

方案調(diào)整:該患者的胰島素注射方法不正確,導致血糖出現(xiàn)波動。因此經(jīng)過教授正確的胰島素保存和注射方法后,血糖恢復穩(wěn)定。

病例8 預混人胰島素類似物注射更方便,依從性更好

基本情況:秦×,男性,45歲。血糖升高5年,血糖波動明顯一年。

診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者5年前因口干多飲多尿,在醫(yī)院就診,被確診為2型糖尿病,然后曾給予格列美脲、二甲雙胍等治療。一年前起因血糖控制不佳,胰島功能減退,改用諾和靈30R早晚餐前皮下注射控制血糖。但患者平素工作繁忙,使用人胰島素時不能在注射后及時進食,或忘記注射胰島素,導致血糖波動明顯。

藥師點評:預混的人胰島素含有短效胰島素,一般注射到皮下后的起效時間為半小時,因此一般要求在餐前半小時進行注射,使藥物更好地發(fā)揮作用。這種注射方法時間要求嚴格,較為刻板,不適合一些生活不規(guī)律的患者,導致血糖波動。胰島素類似物是近20年來研發(fā)上市的新一代胰島素制劑,它克服了人胰島素固有的缺點,解決了皮下注射后吸收慢、起效慢,不能很好控制餐后血糖;不能更好地模擬生理性胰島素分泌;相對容易出現(xiàn)低血糖;需要餐前30分鐘注射等不足之處?？梢愿玫乜刂苹颊叩牟秃笱?也減少了低血糖的發(fā)生,更加有效、安全。對于長期使用胰島素治療的患者來說,更為有益的是胰島素類似物起效迅速,只需在進餐時皮下注射即可,如果餐前忘記注射,可在餐后15分鐘內(nèi)補打,不影響降糖效果。這種更靈

活的注射時間更有利于治療。

方案調(diào)整:該患者因生活方式影響,不能有規(guī)律地注射人胰島素,導致血糖波動明顯。因此改用胰島素類似物的預混制劑,可以在餐前10分鐘左右注射,如果餐前忘記注射,可在餐后15分鐘內(nèi)補充注射?；颊咭缽男源蟠筇岣?血糖恢復穩(wěn)定。

病例9 多種磺脲類藥物交替使用并不能更好地控制血糖

基本情況:王×,男性,56歲。血糖升高7年,血糖波動明顯2年。

診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者7年前因口干伴消瘦,被確診為2型糖尿病。給予格列齊特80 mg 1天2次口服治療。兩年前起患者因生活方式等原因,血糖控制不佳?；颊咦杂X格列齊特療效不佳,開始交替使用格列吡嗪、格列喹酮及格列美脲等藥物,但血糖始終控制不佳。

藥師點評:磺脲類藥物是降糖的常用藥物。臨床使用中,有時會出現(xiàn)繼發(fā)性失效的現(xiàn)象。繼發(fā)性失效一般是指患者初用磺脲類藥物后療效滿意,而在使用過程中療效突然或逐漸地消失,即使使用至最大劑量,觀察足夠時間如3個月以上仍無效。繼發(fā)性失效的發(fā)生率隨使用時間的延長而增多。一般而言,磺脲類藥物每年繼發(fā)性失效的發(fā)生率大約為5%~ 8%。一部分患者在使用一種磺脲類藥物失效后,會要求改用其他種類磺脲類藥物,但這種交替使用同一類藥物的方法并不能解決藥物失效的問題。因為引起繼發(fā)性失效的病因很多,例如伴發(fā)感染、手術或其他應激往往會導致暫時性失效,一旦應激因素去除后,病人會恢復對藥物治療的反應。而不堅持控制飲食及體重持續(xù)增加,也是造成繼發(fā)性失效的重要原因。此外,2型糖尿病患者胰島β細胞功能不斷衰竭也會導致繼發(fā)性失效。因此當磺脲類藥物失效后,應當通過進一步檢查明確患者胰島功能、胰島素抵抗程度以及并發(fā)癥的情況,聯(lián)合使用其他不同降糖機制的藥物或者改用胰島素進行治療。

方案調(diào)整:該患者交替使用多種磺脲類藥物,但血糖仍控制不佳。經(jīng)進一步檢查,提示空腹胰島素偏低,但餐后胰島功能有一定殘存,且合并一定程度的胰島素抵抗。給予二甲雙胍聯(lián)合DPP-4和基礎胰島素后,血糖控制良好。

病例10 胰島素劑量調(diào)整的方法不當可導致血糖波動

基本情況:秦×,女性,64歲。血糖升高10年,血糖波動明顯2年。診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者10年前因口干伴消瘦,被確診為2型糖尿病。曾先后給予格列齊特、格列美脲聯(lián)合二甲雙胍等藥物口服治療。兩年前起患者因血糖控制不佳,胰島功能減退,改用預混胰島素治療,但血糖控制仍然不理想?；颊咂綍r注射胰島素劑量不固定,通過檢測早晚餐前手指血糖調(diào)整,如測得血糖過高,則自行增加本次胰島素劑量。如血糖偏低,則減少胰島素劑量或停止注射,因此血糖波動明顯。

藥師點評:2型糖尿病患者胰島β細胞功能隨病程進展逐漸惡化,盡早啟動胰島素治療能減輕胰島β細胞的負荷,解除高糖毒性,改善胰島素抵抗,保護殘存的β細胞功能。2013年版《中國2型糖尿病防治指南》指出,每日1次基礎胰島素或每日1~ 2次預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案,如基礎胰島素或預混胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療控制血糖不達標,則應將治療方案調(diào)整為多次胰島素注射(基礎+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物)。進行胰島素注射的患者應注意監(jiān)測血糖,每日進行1~ 2次胰島素注射的患者在血糖達標前建議每周監(jiān)測3天空腹和晚餐前血糖,每2周復診1次,復診前1天加測5個時間點血糖(三餐前血糖+早餐后2小時血糖+臨睡前血糖);在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖,即空腹、早餐后2小時和晚餐后血糖,每月復診1次。血糖未達標前,胰島素劑量每3~ 5天調(diào)整1次,每次調(diào)整1~ 4 U,直至血糖達標。如果每日進行3次以上的胰島素強化治療的患者,開始階段應每天監(jiān)測5~ 7個時間點血糖,包括空腹、三餐前后、睡前。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時,應監(jiān)測夜間血糖(如凌晨3點血糖)。胰島素劑量的調(diào)整應根據(jù)血糖監(jiān)測進行。但應注意即時血糖提示的是上一餐胰島素劑量恰當與否,如果根據(jù)即時血糖隨意調(diào)整當餐胰島素的劑量,會導致血糖波動明顯。調(diào)整胰島素劑量的方法見表5。

表5　胰島素劑量調(diào)整方法

方案調(diào)整:囑患者監(jiān)測三餐前及臨睡前手指血糖,每周復診一次,調(diào)整胰島素劑量過程如表6所示。經(jīng)調(diào)整后患者血糖恢復正常。

表6　胰島素劑量調(diào)整過程

病例11 因誤解二甲雙胍副作用而不愿使用

基本情況:王×英,女性,63歲。血糖升高10年,血糖控制不佳2年。

診斷:2型糖尿病。

治療方案:患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,被確診為2型糖尿病。先后予格列齊特、格列美脲等藥物口服治療。兩年前起患者因血糖控制不佳,且畏懼二甲雙胍副作用危及肝腎功能,要求改用預混胰島素治療,每日胰島素總量達50 U,但血糖控制仍然不理想,且體重在一年內(nèi)增加了5 kg。

藥師點評:二甲雙胍來源于天然植物,該藥是從山羊豆中提取出來的異戊烯胍改良而來的。國內(nèi)外主要糖尿病指南均建議:無論對于超重患者還是體重正常的患者,除非有腎損害的證據(jù)或風險,否則患者應從開始就使用二甲雙胍治療,且聯(lián)合治療的方案中都應包括二甲雙胍,由此可見二甲雙胍在糖尿病治療中的基石地位。2014年中國發(fā)表了二甲雙胍的專家共識。對二甲雙胍的使用提出如下建議:①如果沒有禁忌證和不耐受,二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選藥物,且應一直保留在糖尿病治療方案中,且同時適用于超重或肥胖2型糖尿病患者和非超重/肥胖的2型糖尿病人群,且療效和不良反應與患者的BMI無關。②二甲雙胍起效最小劑量500 mg/d,最佳有效劑量2 000 mg/d,成人最大推薦劑量2 550 mg/d。③二甲雙胍可與其他任何非胰島素類降糖藥物聯(lián)合應用,單用二甲雙胍血糖控制不佳的患者,加用其他降糖藥后可進一步獲得明顯的血糖改善。二甲雙胍本身沒有肝腎毒性,但在血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時應避免使用。通過估算腎小球濾過率(eGFR)水平調(diào)整二甲雙胍用藥: eGFR≥60 m L/(min·1.73 m2)可安全使用,eGFR在45~ 60 m L/ (min·1.73 m2)謹慎使用,eGFR< 45 m L/(min·1.73 m2)停用。二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道反應,多出現(xiàn)在治療的早期(絕大多數(shù)發(fā)生于前10周)。隨著治療時間的延長,患者可以逐漸耐受或癥

狀消失。小劑量起始,逐漸加量,適時調(diào)整劑量,非緩釋制劑分次隨餐服用,可減少胃腸道反應。同時恰當?shù)厥褂枚纂p胍還可以提供許多降糖以外的益處,比如減少心血管疾病發(fā)生的風險,改善脂代謝、脂肪肝等。因此,不必擔心長期使用二甲雙胍會導致肝腎功能損傷,但本身有肝腎疾病的患者須在醫(yī)師指導下使用。

方案調(diào)整:該患者為肥胖患者,使用大劑量胰島素治療后血糖控制不佳,二甲雙胍應該是首選的降糖藥物。在進一步檢查排除禁忌證后,給予二甲雙胍0.5 g 1天2次口服,并逐漸加量至0.5 g 1天3次口服,胰島素劑量逐漸降低,患者血糖恢復平穩(wěn)。