直立性低血壓常和一些諸如糖尿病神經(jīng)病變、帕金森病的神經(jīng)系統(tǒng)病變同時出現(xiàn)。在老年人，尤其是那些在養(yǎng)老院中生活且服用多種藥物的老年人中常見。該病治療較為困難，神經(jīng)源性的則困難更大。病因不能根治，癥狀表現(xiàn)為非特異性且隨環(huán)境變化而不同，過于積極的治療會導(dǎo)致顯著的平臥位高血壓。

一、站立時究竟發(fā)生了什么

當(dāng)我們站立起來時，胸腔內(nèi)的血液由于重力作用流入膈肌以下的靜脈腔內(nèi)。靜脈本身的可擴張性及組織液的生成增多導(dǎo)致靜脈回心血量減少，從而出現(xiàn)左心室充盈減少，心排血量減少，血壓下降。

位于頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器感知血壓下降后觸發(fā)代償性的調(diào)節(jié)機制（減壓反射），導(dǎo)致反射性的心率加快、血管收縮以維持直立體位時的正常血壓。該反射系統(tǒng)由外周的傳入和傳出自主神經(jīng)及中樞腦干系統(tǒng)介導(dǎo)。

直立性低血壓是減壓反射失調(diào)、靶器官功能不良或是血容量過少的結(jié)果。減壓反射弧中任何一個部分受損即引起神經(jīng)源性的直立性低血壓。如果僅損傷傳入神經(jīng)，血壓下降程度較輕但合并有血壓大幅度波動甚至出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓。藥物可以通過干擾反射途徑或靶器官功能，或是改變血容量而誘導(dǎo)出直立性低血壓。無論是何種原因所致的直立性低血壓，均可出現(xiàn)腦灌注不足，引起例如頭暈、跌倒等相應(yīng)癥狀。嚴(yán)重的腦灌注不足可引起暈厥。

二、直立性低血壓的意義

直立性低血壓的定義為直立后3min內(nèi)收縮壓下降20mmHg以上或舒張壓下降10mmHg以上。突然起立時血壓一過性的下降且快速回復(fù)者往往是由于脫水等良性因素引起而不是因為自主神經(jīng)功能障礙。

實驗室檢查中，患者取直立位傾斜至少60°后觀察血壓的變化。在診室里，直立1min基本可檢出所有直立性低血壓患者，而直立2min以上有助于評估病情嚴(yán)重程度（嚴(yán)重者血壓進(jìn)一步下降）。直立3min后出現(xiàn)低血壓的患者少見，一般之前即會出現(xiàn)反射性暈厥前癥狀或輕微的交感神經(jīng)功能障礙癥狀。

三、神經(jīng)源性及非神經(jīng)源性病因

直立性低血壓可由神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性病因所致。

神經(jīng)源性直立性低血壓可由神經(jīng)病變（糖尿病神經(jīng)病變、自身免疫性神經(jīng)病變等）或中樞損傷（帕金森病、腦萎縮等）所致。低血壓的表現(xiàn)、嚴(yán)重程度和進(jìn)程對于帕金森病的診斷和一些例如腦萎縮和酒精性癡呆（Lewy body dementia）等預(yù)后不良的疾病鑒別非常重要。

非神經(jīng)源性的病因包括心源性（心肌梗死、主動脈瓣狹窄等），血管內(nèi)低容量（脫水，腎上腺功能不全等）及血管擴張（發(fā)熱，全身性肥大細(xì)胞增多癥等）。

導(dǎo)致直立性低血壓的常用藥物有利尿藥，治療前列腺肥大的α－腎上腺受體阻斷藥，抗高血壓藥物及鈣通道阻斷藥。胰島素、左旋多巴和三環(huán)類抗抑郁藥物也可導(dǎo)致易感患者的血管擴張和直立性低血壓。Poon和Braun在對退伍老兵的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪、賴諾普利、曲拉唑酮、呋塞米和特拉唑嗪最易引起直立性低血壓。

四、直立性低血壓在老年人中常見

直立性低血壓的發(fā)病率隨著研究人群的特征（年齡，藥物服用情況，與該疾病相關(guān)的并發(fā)癥情況等）不同而有不同，但在老年人中發(fā)病率較高。養(yǎng)老院中老年人發(fā)病率（68%）較在社區(qū)內(nèi)生活的老年人發(fā)病率（6%）明顯升高。這種情況可能和養(yǎng)老院中的老年人有包括神經(jīng)系統(tǒng)和心臟病在內(nèi)的多種疾病且服用較多可能導(dǎo)致直立性低血壓的藥物有關(guān)。

五、血流灌注不足及代償過度的臨床表現(xiàn)

臨床癥狀主要是由腦血流灌注不足，腦供氧減少所致的頭暈、眩暈、乏力、思維不能集中、頭痛、暈厥等癥狀，以及自主神經(jīng)系統(tǒng)代償時過度反應(yīng)所致的心悸、寒戰(zhàn)、惡心、指（端）發(fā)冷、胸痛和暈厥等。

癥狀中頭暈較為常見，但老年人中諸如思維不能集中，乏力，頸部不適等癥狀亦不少見。老年人中反復(fù)出現(xiàn)的不能解釋的跌倒也可能是直立性低血壓所致的暈厥表現(xiàn)。

六、病因決定預(yù)后

直立性低血壓僅是一個癥狀，其預(yù)后取決于病因，疾病嚴(yán)重程度及自主神經(jīng)系統(tǒng)和非自主神經(jīng)系統(tǒng)在疾病發(fā)生中的作用。錐體外系和小腦受損的病人（如帕金森病，腦萎縮等）自主神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)出現(xiàn)越早，癥狀越嚴(yán)重則預(yù)后越差。

高血壓合并糖尿病的患者如出現(xiàn)直立性低血壓死亡風(fēng)險明顯增加。在老年人中，舒張期直立性低血壓和血管源性死亡風(fēng)險增加相關(guān)。

七、治 療

直立性低血壓的治療目的是提高患者直立位時的血壓，避免平臥位時的血壓增高，減輕癥狀，延長患者能夠直立的耐受時間，改善其日?；顒幽芰ΑＤ壳皼]有特殊藥物可以同時達(dá)到這些目標(biāo)，單純的藥物治療也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

基本的治療包括收縮血管、擴容、穿腹帶及體位姿勢的調(diào)整等。對病人進(jìn)行直立應(yīng)激源和前驅(qū)癥狀的教育可使其改變生活方式以最大程度的減少和控制直立的應(yīng)激。

因為治療的主要手段是擴容和血管收縮，所以在減輕癥狀的同時出現(xiàn)平臥位血壓增高是在所難免的。

治療首先要確診，必要時減量服用甚至停用那些可能會導(dǎo)致或加重疾病的藥物。同樣，有可能引起或加重癥狀的其他情況（如貧血等）也應(yīng)考慮并加以控制。

首先采用非藥物性的治療措施。各種措施的采用無順序要求，以病人的方便安全為主。主要方法是通過增加血容量（飲水和食鹽的大量攝入），減少夜尿（床頭抬高），減少靜脈儲血量（穿腹帶，加強體育鍛煉等）或是誘導(dǎo)壓力反射（喝冷水）。

若低血容量是主要的病因，而病人不能攝入足夠鹽類或攝入后血漿容量并未增加，可考慮使用氟氫可的松。低血容量未經(jīng)糾正時血管收縮藥的療效下降。溴吡斯的明（Mestinon）被公認(rèn)為僅在站立位時有血管收縮作用。但由于它作用較弱所以只能用于非藥物治療效果欠佳的輕癥患者。另加小劑量的米多君可增強其效果。重癥患者可單用米多君或聯(lián)合氟氫可的松治療。

我們采用A到F的記憶方式來總結(jié)治療措施。字母順序是為了方便記憶所有的治療措施，不代表治療方法的先后順序。

A：腹部壓迫（Abdominal compression）

在去腎上腺能神經(jīng)支配的血管床中，血管容量增加，外周靜脈儲血量增加。對容量性血管的壓迫（下肢及腹部）可以減少直立時靜脈容量，提高外周阻力。

直立時，健康成年人有大約500ml血液轉(zhuǎn)移至下肢，所以，對于直立性低血壓患者來說就導(dǎo)致了血容量的相對不足。因為內(nèi)臟腸系膜靜脈床儲血量可占全血容量的20%～30%，而腓腸肌及股部的靜脈容量相對而言較少，所以單純的下肢壓迫和腹部壓迫相比效果差一些。但是能明確改善直立性低血壓癥狀的緊身衣物和長筒襪不易穿著且不舒適，而一些病人單用腹帶即可明顯獲益，所以，腹帶在減少靜脈儲血量的治療中應(yīng)首先考慮。

在實驗室研究中，Smit等發(fā)現(xiàn)，能在腹部加壓15～20mmHg的彈力綁帶即可增加直立位血壓11／6mmHg，這一數(shù)字和戰(zhàn)斗機飛行員預(yù)防空中激烈翻滾時產(chǎn)生暈厥所穿的重力服充氣至20mmHg時的效果（增加17／8mmHg）相當(dāng)。壓力更高的重力服則效果更為明顯。

在實際運用中，綁帶必須緊到施加一定的壓力。在早晨起床前穿上，平臥位時解開以避免平臥位高血壓。優(yōu)點是起效迅速，療效易評估，可用于那些只在間斷性直立時間延長時需要控制癥狀的患者的基礎(chǔ)治療。綁帶較易合身且在大多數(shù)體育用品商店或是網(wǎng)上均有銷售。

當(dāng)單用腹帶不能緩解癥狀時，可通過穿延伸至股部近端或腰部的緊身衣以進(jìn)一步壓迫下肢靜脈。

B：快速大量喝水（Boluses of water）

快速喝下兩杯500ml的涼水可以增加血漿容量。同時可在幾分鐘內(nèi)誘發(fā)由去甲腎上腺素介導(dǎo)的升壓反射，使站立位收縮壓上升20mmHg以上，持續(xù)2h，改善癥狀和患者的耐受力。該措施可用于購物等需要延長站立時間的情況。

B：抬高床頭（Bed up）

直立性低血壓患者的床頭必須抬高10°～20°或10cm左右以減輕夜間高血壓和減少夜尿。白天患者必須維持有足夠的直立應(yīng)激（如治療位活動）。若患者經(jīng)歷反復(fù)的傾斜位鍛煉，可能會因為靜脈舒縮張力的增加而使直立性低血壓的癥狀逐漸減輕。

C：對抗措施（Countermaneuvers）

生理性對抗措施包括腰部以下每次持續(xù)30s的肌肉等長收縮以減少靜脈儲血量，提高外周阻力，增加靜脈回心血量。這個措施可以幫助在日常活動中維持血壓穩(wěn)定，所以在不能耐受直立的癥狀初發(fā)時及直立時間較長時采用。

特殊對抗措施包括：

足趾上抬

小腿交叉及肌肉收縮

大腿肌肉收縮

彎腰

就地慢跑

腿部抬高

D：藥物治療（Drugs）

米多君：血管升壓藥，在治療神經(jīng)源性的直立性低血壓時安全且療效肯定，可提高直立位時收縮壓，減輕頭暈癥狀，增加直立及行走的耐受時間。起始劑量為5mg，3／d，大多數(shù)病人的最佳反應(yīng)劑量為10mg，3／d。該藥持續(xù)起效時間較短（2～4h），所以在起床前，午餐前及下午6時前服用。下午6時以后應(yīng)避免服用該藥，以免出現(xiàn)夜間平臥位高血壓。同時，若出現(xiàn)平臥位或坐位血壓高于180／100mmHg則可停藥1次。該藥的主要不良反應(yīng)為平臥位高血壓，頭皮感覺異常及毛發(fā)運動反應(yīng)（雞皮疙瘩）。另外，諸如此類的血管收縮藥在血漿容量下降時療效不佳。

氟氫可的松：合成的鹽皮質(zhì)激素類藥物，可增加血容量，提高血管α－腎上腺素受體敏感性從而產(chǎn)生升壓效應(yīng)。在患者不能攝入足量鹽分或攝入足量鹽類后血漿容量不能有效增加或?qū)γ锥嗑委煼磻?yīng)不佳時適用。常用劑量為每天0.1～0.2mg，對于難治性直立性低血壓病人可增至每天0.4～0.6mg。若病人出現(xiàn)體重增加較快（1.2～2.3kg）及輕微水腫，則說明血漿容量已補充足量。但是，鑒于該效應(yīng)，此藥禁用于充血性心力衰竭及腎衰竭患者?？赡艿牟涣挤磻?yīng)還包括嚴(yán)重的低鉀血癥和平臥位高血壓。建議對患者尤其是藥量較大患者、對藥物耐受性較差的老年患者及和米多君聯(lián)合應(yīng)用的患者加強血鉀及平臥位血壓監(jiān)測，高鉀飲食。

溴吡斯的明：膽堿酯酶抑制藥，可提高升壓反射通路中交感神經(jīng)節(jié)處的遞質(zhì)傳遞效果。該通路主要在直立時激活，故該藥物可改善直立時低血壓狀況，增加外周阻力而不加重平臥位高血壓。同時，該藥物升壓效果平和，適用于輕到中度的直立性低血壓患者。起始劑量為30mg，2／d或3／d，可漸加至60mg，3／d。聯(lián)合應(yīng)用5mg米多君（注意避免平臥位高血壓）可增強療效。該藥的緩釋片劑（180mg）服用時每天1次，較為方便。主要的不良反應(yīng)為膽堿能樣作用（腹絞痛，腹瀉等）。

若患者正服用可導(dǎo)致直立性低血壓的藥物，則考慮停藥，減量或使用其他替代藥物。對于老年患者，特別要注意抗帕金森病藥物、硝酸鹽類藥物、抗抑郁藥、利尿藥、抗前列腺肥大藥物及高血壓降壓藥物的應(yīng)用。

E：宣教（Education）

從單一措施來看，宣教是正常控制直立性低血壓的最重要因素。宣教涉及內(nèi)容如下所述：

患者須被簡單告知體位改變時正常血壓的維持機制及直立性低血壓出現(xiàn)的癥狀。

患者必須意識到對于其潛在的病因無特殊治療，而單靠藥物治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

患者須被告知非藥物治療途徑及意識到他們服用的其他藥物可能會加重癥狀。

同時，患者應(yīng)知道哪些情況下血壓會下降及其機制。這些情況包括長時間或靜止性站立，乙醇攝入（導(dǎo)致血管擴張），高糖飲食（導(dǎo)致內(nèi)臟腸系膜靜脈儲血增多而出現(xiàn)餐后直立性低血壓），夜尿增多導(dǎo)致清晨起床時直立性低血壓，大量運動導(dǎo)致肌肉血管舒張，過熱（氣溫過高或熱水浴）導(dǎo)致皮膚血管舒張，體位突然改變及長期臥床。通過指導(dǎo)，病人很容易掌握這些因素。同時，病人還應(yīng)知道出現(xiàn)癥狀時如何應(yīng)對，如何減輕夜間高血壓的發(fā)生及如何改變生活方式。采用自動血壓計在不同體位應(yīng)激的情況下記錄平臥位及直立位血壓變化曲線可以幫助鑒別癥狀的加重究竟與直立性低血壓還是和其他機制相關(guān)。一旦病人發(fā)現(xiàn)可以主動掌控局面，他們對于戰(zhàn)勝疾病的信心就大為增強。

E：鍛煉（Exercise）

輕度的體育鍛煉可以通過減少靜脈儲血量和增加血漿容量提高體位改變時的耐受性，缺乏鍛煉則會加重直立性低血壓的癥狀。直立位時的鍛煉可以增加此體位時下降的血壓，平臥位或坐位的鍛煉（游泳，腳踏車等）同樣有益。建議患者行等張運動鍛煉（輕量級舉重等）而非等長運動（靜止體位負(fù)重等），因后者在運動中的不良應(yīng)力及憋氣會減少靜脈回流。

F：擴容（Fluid and salt）

維持足夠的血漿容量是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵?；颊弑仨毭刻鞌z入液體5～8杯（1.25～2.5 L）。許多老年患者飲水量不足。患者每餐至少應(yīng)飲水1杯，其他時候至少飲水兩次以確保每日飲水量在1升以上。鹽分的攝入以每天10～20g食鹽為宜。鹽分應(yīng)達(dá)到最大耐受劑量以幫助攝入水分潴留。然而，對于嚴(yán)重的難治性的平臥位高血壓，未經(jīng)控制的高血壓及合并有間質(zhì)水腫（心力衰竭，肝衰竭）的患者，該措施的采用應(yīng)更加小心。一部分患者對鹽分的增加較為敏感，單增加鹽分?jǐn)z入即可控制癥狀。若對過咸食物不能適應(yīng)，可用特制湯、椒鹽餅干、薯條或是0.5～1.0g的片劑替代?；颊咴跀z入高鹽食物時若合并氟氫可的松治療則需要高鉀飲食，例如水果（尤其是香蕉）和蔬菜。同時，合并治療時容易出現(xiàn)持續(xù)的平臥位高血壓，此時可采用措施。通過24h尿鈉含量可以檢測水分和鹽分的補充是否適量，尿鈉少于170mmol的患者可以每餐增加1～2g食鹽攝入。

（孔祥清）