正常妊娠期間，孕婦心血管系統(tǒng)可發(fā)生一系列的適應(yīng)性變化，例如血容量增加，平均動(dòng)脈壓及全身血管阻力下降，心排血量增加。妊娠期婦女動(dòng)脈對(duì)血管緊張素胺（血管緊張素Ⅱ）反應(yīng)性下降，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮與前列環(huán)素增加，因此妊娠6個(gè)月時(shí)孕婦的血壓水平降低至谷值。如血壓降低幅度較大，可能掩蓋已存在的輕度高血壓，這種情況多見(jiàn)于妊娠前未測(cè)量血壓的孕婦。從妊娠第4周開(kāi)始，孕婦血漿容量和紅細(xì)胞可分別增加40%和25%，并于第28周達(dá)高峰。由于血漿增加多于紅細(xì)胞增多，可造成生理性貧血。血漿腎素活性降低，心鈉肽水平增加使血管阻力降低，因此盡管循環(huán)血量增加30%～50%，血壓仍有所下降。但在某些病理狀態(tài)下，孕婦血壓可出現(xiàn)異常增高，此即稱(chēng)為妊娠期高血壓。妊娠期高血壓是妊娠期的一種常見(jiàn)疾病，可增加胎盤(pán)早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、腦出血、急性肝衰竭以及急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。參照美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和美國(guó)高血壓教育工作組標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期高血壓分為4類(lèi)：①慢性高血壓；②妊娠高血壓；③子癇前期；④慢性高血壓并發(fā)子癇前期。近年來(lái)，雖然其治療方法并未取得實(shí)質(zhì)性突破，但隨著諸多基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果的不斷公布，人們對(duì)妊娠期高血壓的病理生理機(jī)制及其防治策略有了更為深入的認(rèn)識(shí)，為進(jìn)一步提高該病的防治水平奠定了基礎(chǔ)。

一、慢性高血壓

慢性高血壓即妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復(fù)正常。收縮壓在140～159mmHg和（或）舒張壓在90～99mmHg為輕度高血壓，血壓≥160／100mmHg、特別是并發(fā)靶器官損害時(shí)稱(chēng)為重度高血壓。病理生理學(xué)研究顯示，慢性高血壓孕婦的血管阻力持續(xù)增高，血管阻力指數(shù)及脈搏波傳導(dǎo)速度持續(xù)高于健康孕婦。慢性高血壓可顯著增加圍生期孕婦與胎兒不良事件發(fā)生率，如子癇前期、圍生期死亡、胎盤(pán)早剝、低出生體重、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。流行病學(xué)調(diào)查提示，10%～25%的慢性高血壓孕婦可發(fā)展為子癇前期。一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究顯示，高血壓孕婦發(fā)展為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)高血壓病史孕婦的2.7倍，其中未控制的高血壓或同時(shí)患有其他心血管及腎疾病的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。并發(fā)子癇前期時(shí)可能會(huì)掩蓋慢性高血壓患者妊娠前已存在的蛋白尿。當(dāng)尿蛋白排泌量增加2～3倍，血壓迅速升高且伴靶器官損害時(shí)應(yīng)警惕是否發(fā)展為子癇前期。無(wú)論是否并發(fā)子癇前期，出現(xiàn)蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產(chǎn)（妊娠＜35周）及低出生體重兒發(fā)生率增加3倍。并發(fā)子癇前期的慢性高血壓孕婦發(fā)生胎盤(pán)早剝和圍生期死亡的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。

隨著生育年齡延后以及肥胖和2型糖尿病人群的增加，女性慢性高血壓的發(fā)病率越來(lái)越高。其中90%屬原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓（多見(jiàn)于腎小球腎炎，腎動(dòng)脈狹窄、膠原血管病、內(nèi)分泌疾?。┲徽?0%。值得注意的是，大量研究顯示73%的初產(chǎn)婦舒張壓在妊娠期可升高15mmHg，但其血壓數(shù)值仍在正常范圍內(nèi)。因此建議對(duì)收縮壓較前升高≥30mmHg或舒張壓較前升高≥15mmHg的孕婦應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓。

慢性高血壓的治療

1.降壓目標(biāo)及時(shí)機(jī) 目前對(duì)于妊娠期最佳血壓目標(biāo)值尚無(wú)一致意見(jiàn)。降壓治療的最終目的在于降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于普通高血壓患者，這一獲益可能在持續(xù)控制血壓數(shù)年后方能出現(xiàn)。短期降壓治療能否同樣改善輕度高血壓孕婦的預(yù)后，以及是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響尚不清楚。不論應(yīng)用何種降壓藥物使平均動(dòng)脈壓降低，均可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。因此建議妊娠前已接受降壓藥物治療的孕婦應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，避免因血壓過(guò)低而增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于輕度高血壓孕婦（血壓＜160／100mmHg）可密切觀(guān)察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療；只有當(dāng)血壓≥160／100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時(shí)方考慮應(yīng)用藥物治療。

2.降壓藥物的選擇 2000年美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃有關(guān)妊娠高血壓的報(bào)道推薦選用α腎上腺素能激動(dòng)藥甲基多巴，其證據(jù)來(lái)自于一項(xiàng)隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7.5年的大規(guī)模對(duì)照研究。甲基多巴不影響胎盤(pán)及胎兒血流動(dòng)力學(xué)，但降壓作用較弱，且具有鎮(zhèn)靜、口干等不良反應(yīng)，常需聯(lián)合其他藥物降壓。拉貝洛爾兼有α受體及β受體阻滯藥作用，降壓作用顯著且不良反應(yīng)較少，故可首先考慮選用。美托洛爾緩釋藥也可用于此類(lèi)患者。非選擇性β受體阻滯藥普萘洛爾可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸暫停；阿替洛爾可影響胎兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而導(dǎo)致妊娠早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，因此不推薦選用這兩種藥物。

鈣通道阻滯藥如長(zhǎng)效硝苯地平在臨床應(yīng)用非常廣泛。研究顯示妊娠早中期服用硝苯地平不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，其他鈣離子拮抗藥如氨氯地平、地爾硫、維拉帕米對(duì)胎兒的安全性仍有待論證，但目前尚無(wú)關(guān)于此類(lèi)藥物導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)道。臨產(chǎn)孕婦服用鈣通道阻滯藥可能會(huì)影響子宮收縮，在臨床應(yīng)用時(shí)需要注意。

關(guān)于利尿藥對(duì)于妊娠期高血壓的應(yīng)用價(jià)值存在較大爭(zhēng)議。理論上來(lái)講，利尿藥可使子癇前期孕婦血容量不足，導(dǎo)致胎兒畸形及電解質(zhì)紊亂。然而新近一項(xiàng)薈萃分析顯示利尿藥并不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，并可使孕婦獲益。據(jù)此，一些學(xué)者建議妊娠前已服用利尿藥治療的孕婦繼續(xù)應(yīng)用，如并發(fā)子癇前期應(yīng)停止服用。

妊娠期間絕對(duì)禁服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）與直接腎素抑制藥。ACEI可導(dǎo)致早期妊娠婦女胎盤(pán)血流灌注下降，以及羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、腎衰竭、低出生體重、心血管畸形、多指（趾）畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)，并導(dǎo)致妊娠中晚期婦女出現(xiàn)腎功能不全、羊水過(guò)少、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全、心血管畸形等。Cooper等人對(duì)妊娠早期服用ACEI的婦女研究發(fā)現(xiàn)，胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重先天畸形（特別是心血管和神經(jīng)系統(tǒng)）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此ACEI對(duì)妊娠期婦女為絕對(duì)禁忌。ARB與ACEI的不良反應(yīng)相似。既往曾服用此類(lèi)藥物的婦女在計(jì)劃妊娠前應(yīng)停止服用。

肼屈嗪最常用于惡性高血壓的治療，可靜脈注射或肌內(nèi)注射。拉貝洛爾、尼卡地平、美托洛爾或甲基多巴的靜脈劑型也可用于靜脈注射或肌內(nèi)注射。尼卡地平降壓作用顯著，靜脈應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避免引起低血壓反應(yīng)。短效硝苯地平也可選用，但因其降壓作用迅速，可能因反射性增高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性而增加心血管事件，不建議舌下含化。硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，除非其他藥物療效不佳時(shí)不建議使用。

目前沒(méi)有任何一種降壓藥物是絕對(duì)安全的，多數(shù)降壓藥物在FDA的安全性評(píng)價(jià)中屬于C類(lèi)水平（即不能除外對(duì)母兒具有風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表39-1、表39-2），因此為妊娠期高血壓患者選擇藥物時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。正確的監(jiān)測(cè)和治療，配合生活方式和飲食習(xí)慣的調(diào)整有助于改善孕婦及胎兒預(yù)后。慢性高血壓孕婦的最佳降壓策略仍需大規(guī)模、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)進(jìn)一步探討。

表39-1　妊娠期慢性高血壓的治療藥物

表39-2　妊娠期應(yīng)用降壓藥物的安全級(jí)別

二、妊娠高血壓

妊娠期高血壓是妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓?；颊吣虻鞍钻幮?，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。該病可能會(huì)進(jìn)展為子癇前期。部分妊娠高血壓患者今后可能進(jìn)展為原發(fā)性高血壓。一些患者產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常，于再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)。晚期產(chǎn)后高血壓是指妊娠期血壓正常，產(chǎn)后幾周或幾個(gè)月時(shí)出現(xiàn)高血壓。該病具有自限性，血壓多于產(chǎn)后1年內(nèi)恢復(fù)正常。目前不清楚該病的病理生理學(xué)機(jī)制，晚期產(chǎn)后高血壓的婦女今后患高血壓風(fēng)險(xiǎn)較高。如果產(chǎn)后血壓持續(xù)增高，可診斷為慢性高血壓。

三、子癇前期和子癇

子癇前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期可導(dǎo)致不同程度的靶器官（腎、肝、腦、心、肺）損害。約30%的患者因胎盤(pán)功能不全而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或死胎。初次妊娠婦女患子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)為多產(chǎn)婦的2倍。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生子癇前期高危因素包括慢性高血壓、慢性腎病、肥胖、糖尿病、多胎妊娠、葡萄胎、血栓形成傾向（抗磷脂綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏）。一旦子癇前期患者出現(xiàn)抽搐即可診斷為子癇。抽搐可出現(xiàn)于分娩前、分娩期、產(chǎn)褥期或產(chǎn)后（48h至1個(gè)月），甚至可見(jiàn)于無(wú)子癇前期的婦女。

1.子癇前期發(fā)病機(jī)制 子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)不足而致子宮螺旋動(dòng)脈重塑障礙是子癇前期的致病因素。正常妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋動(dòng)脈逆行浸潤(rùn)逐漸取代血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管平滑肌彈性層被纖維樣物質(zhì)所取代，使血管腔擴(kuò)大且血流增加以更好的營(yíng)養(yǎng)胎兒，這一過(guò)程稱(chēng)血管重塑。子癇前期時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)僅達(dá)蛻膜少數(shù)血管，子宮螺旋動(dòng)脈重塑不全，因而胎盤(pán)血流灌注減少，從而引發(fā)一系列癥狀。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者的胎盤(pán)動(dòng)脈僵硬狹窄且有多處梗死。遺傳因素（如血管緊張素原基因T235及Ⅴ因子Leiden變異，三染色體13癥）、可溶性血管內(nèi)皮生成因子受體-1（sFlt-1）、可溶性?xún)?nèi)皮因子（sEng）、兒茶酚鄰位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）及2-甲氧雌二醇均可能參與子癇前期的發(fā)病機(jī)制。但尚無(wú)某種單一機(jī)制可以能夠完全解釋子癇前期的所有臨床表現(xiàn)和病理變化。

2.病理生理及病理變化

（1）心肺系統(tǒng)：子癇前期患者常存在血容量減少，血液濃縮，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。右心導(dǎo)管檢查顯示，重度子癇前期及子癇患者常伴左心室高動(dòng)力狀態(tài)、系統(tǒng)血管阻力增高、肺毛細(xì)血管楔壓正?；蛏?、中心靜脈壓降低。慢性高血壓并發(fā)子癇前期的孕婦血管阻力及左心室充盈壓升高，左心室心搏指數(shù)增加。

子癇前期患者可發(fā)生急性臨床事件，如肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心肌梗死、呼吸心臟驟停。肺水腫是子癇前期最常見(jiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)Starling方程，機(jī)體膠體滲透壓降低，液體靜水壓升高，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入肺間質(zhì)，而引發(fā)肺水腫。其高危因素包括高齡、多產(chǎn)婦、慢性高血壓病史。及時(shí)的診斷及治療對(duì)降低肺水腫發(fā)病率及死亡率極為重要。一旦出現(xiàn)肺水腫應(yīng)予以利尿、吸氧、嗎啡等治療，同時(shí)限制食鹽及液體攝入量，并應(yīng)用血管擴(kuò)張藥降低心臟后負(fù)荷。子癇前期患者的急性心肌梗死發(fā)病率不足1%。Hannaford等人發(fā)現(xiàn)有子癇前期病史的婦女今后發(fā)生心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。早期研究還顯示子癇前期患者肌鈣蛋白Ⅰ水平升高，但其他研究并未能重復(fù)證實(shí)上述結(jié)論，因此尚不清楚早期肌鈣蛋白水平升高是否由未診斷的心臟缺血事件所致。ARDS以低氧血癥及肺毛細(xì)血管通透性增加為特征，病死率高達(dá)25%～50%。子癇前期并發(fā)HELLP綜合征或肺水腫可進(jìn)展為ARDS。由于ARDS發(fā)病率較低，因此目前治療經(jīng)驗(yàn)有限。治療原則同一般人群，呼吸支持是主要治療手段。

（2）腎：子癇前期患者的腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量降低，血尿素氮及肌酐水平一般保持在正常范圍，在妊娠晚期濾過(guò)分?jǐn)?shù)較正常孕婦下降。尿常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)胞管型，蛋白尿嚴(yán)重的患者可見(jiàn)透明管型。腎小球損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重非選擇性蛋白尿，是子癇前期的重要特征。子癇前期患者尿酸清除率下降，下降程度與蛋白尿、腎病理改變、胎兒預(yù)后嚴(yán)重程度相關(guān)。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：子癇前期患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)并發(fā)癥包括腦出血、腦水腫、腦微血管血栓、腦血管痙攣等，可發(fā)生于抽搐發(fā)作時(shí)，常伴頭痛、視物模糊、視野盲點(diǎn)、皮質(zhì)性盲等癥狀。抽搐常表現(xiàn)為癲大發(fā)作，孕齡不足32周出現(xiàn)抽搐提示預(yù)后不良。抽搐的發(fā)作與血壓及蛋白尿嚴(yán)重程度沒(méi)有相關(guān)性，無(wú)法預(yù)測(cè)抽搐發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前子癇整體發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，而晚期產(chǎn)后子癇發(fā)病率有所增加。由于抽搐癥狀可見(jiàn)于多種疾病，因此及時(shí)正確的診斷對(duì)于子癇的治療至關(guān)重要，在評(píng)估出現(xiàn)抽搐癥狀的生育年齡婦女時(shí)要特別注意患者的分娩史。

（4）肝及凝血系統(tǒng)：子癇前期患者凝血系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，輕則僅為輕度血小板減少，重至發(fā)生危及生命的HELLP綜合征。HELLP是妊娠高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，發(fā)病率占所有妊娠的0.12%～0.16%。子癇前期肝損傷病理變化包括①纖維蛋白沿竇狀隙沉積，偶可見(jiàn)于匯管區(qū)毛細(xì)血管、肝小動(dòng)脈和肝門(mén)靜脈周?chē)?；②末梢小血管和匯管區(qū)出血；③缺血后肝細(xì)胞壞死。嚴(yán)重病例可見(jiàn)肝被膜下局部或大量出血，甚至被膜破裂危及母兒生命。

3.降壓治療 降壓治療的目的在于延長(zhǎng)孕齡，努力保證胎兒成熟。目前關(guān)于妊娠高血壓的降壓治療目標(biāo)值尚無(wú)一致意見(jiàn)。相對(duì)于一般高血壓患者而言，妊娠期患者啟動(dòng)藥物治療的血壓界值要更高。寬松降壓策略有助于延長(zhǎng)孕齡，但可增加新生兒呼吸窘迫綜合征、孕婦嚴(yán)重高血壓及產(chǎn)前住院的發(fā)生率。迄今尚無(wú)確鑿研究證實(shí)降壓治療可改善輕度子癇前期患者預(yù)后。一項(xiàng)應(yīng)用拉貝洛爾治療輕度高血壓或子癇前期的研究顯示降壓治療不能改善患者預(yù)后，反而增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

與舒張壓相比，妊娠高血壓患者的收縮壓水平對(duì)預(yù)后影響更大。一項(xiàng)對(duì)28例發(fā)生腦血管事件的重度子癇前期患者進(jìn)行回顧性研究顯示，收縮壓＞160mmHg的患者占90%以上，而舒張壓＞110mmHg者僅為12.5%。一般建議，當(dāng)收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞110mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療，使血壓維持在140～155／90～105mmHg。

嚴(yán)重高血壓可顯著增加腦出血發(fā)生率，需要積極控制。重度子癇前期患者血壓急劇升高時(shí)，可靜脈應(yīng)用拉貝洛爾及肼屈嗪。對(duì)于距預(yù)產(chǎn)期時(shí)間較長(zhǎng)的重度子癇前期患者可采取期待療法，并口服拉貝洛爾或硝苯地平控制血壓。

硫酸鎂的應(yīng)用：硫酸鎂迄今仍為治療子癇前期－子癇的首選解痙藥物，在國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用?，F(xiàn)已證實(shí)硫酸鎂在預(yù)防抽搐發(fā)作及再發(fā)，降低孕婦死亡率方面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥物（如苯妥英鈉或地西泮），還可降低胎盤(pán)早剝的發(fā)生率。但輕度子癇前期患者抽搐發(fā)生率較低，是否可因預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂而獲益尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)大型回顧性研究顯示，為子癇前期患者預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂可降低子癇風(fēng)險(xiǎn)，但這一結(jié)論尚需隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)論證。

4.子癇前期的遠(yuǎn)期預(yù)后 許多流行病學(xué)調(diào)查顯示，有子癇前期病史的婦女具有較高的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，子癇前期患者發(fā)生高血壓及缺血性心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)分別增加4倍及2倍。子癇前期患者，特別是并發(fā)HELLP綜合征者再次妊娠時(shí)發(fā)生高血壓相關(guān)不良事件的危險(xiǎn)性顯著增加。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)有子癇前期病史的婦女發(fā)展為高血壓的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為3.7，而無(wú)蛋白尿的妊娠期高血壓婦女為3.39；有子癇前期病史者發(fā)生缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。不論為初次妊娠或多次妊娠，子癇前期均為遠(yuǎn)期心血管事件的高危因素。子癇前期開(kāi)始發(fā)病的時(shí)期對(duì)預(yù)后影響顯著，在37周孕齡之前發(fā)病者發(fā)生缺血性心臟病的概率較血壓正常孕婦高8倍。子癇前期的嚴(yán)重程度也是影響預(yù)后的重要因素。與輕度子癇前期相比，血壓＞160／110mmHg伴蛋白尿者未來(lái)罹患缺血性心臟病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為3.65。有關(guān)子癇前期與卒中的研究顯示，子癇前期婦女未來(lái)發(fā)生致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于非致死性卒中，而對(duì)于孕齡＜37周即患高血壓的婦女致死性與非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)均增高。

此外，子癇前期的發(fā)病時(shí)間對(duì)預(yù)后也有影響。早發(fā)（孕齡＜24周）子癇前期與遲發(fā)（孕齡＞24周后）子癇前期患者的預(yù)后顯著不同。早發(fā)子癇前期患者發(fā)生慢性高血壓和微量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)增加，兩者在胰島素抵抗、代謝綜合征發(fā)病率上無(wú)明顯差異。上述結(jié)果提示早發(fā)與遲發(fā)子癇前期發(fā)病機(jī)制可能不同。

此外，越來(lái)越多的研究顯示子癇前期病史與發(fā)生腎疾病密切相關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為盡管子癇前期存在腎小球損傷，但不會(huì)對(duì)腎產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響。有學(xué)者對(duì)HELLP綜合征患者進(jìn)行至少5年的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示血壓顯著升高不會(huì)對(duì)肌酐清除率及尿蛋白／肌酐比產(chǎn)生影響。另一項(xiàng)對(duì)子癇前期及妊娠期高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪(fǎng)研究提示該人群患高血壓風(fēng)險(xiǎn)升高，但其血肌酐及尿素氮水平未受影響。然而新近的研究結(jié)果與之相反。挪威新生兒醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，發(fā)生低體重出生兒的子癇前期婦女未來(lái)進(jìn)行腎活檢的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，子癇前期病史與高血壓、微量白蛋白尿密切相關(guān)。此類(lèi)患者腎活檢時(shí)大部分可見(jiàn)局灶性節(jié)段性腎小球硬化，而無(wú)子癇前期病史婦女則無(wú)此現(xiàn)象，因此，局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥可能是子癇前期特有腎病變。新近Vikse等人發(fā)現(xiàn)首次妊娠發(fā)生子癇前期的婦女未來(lái)發(fā)展為終末期腎病的相對(duì)危險(xiǎn)度為4.7，第2、第3次妊娠發(fā)生子癇前期患者之相對(duì)危險(xiǎn)度為15.5。

有子癇前期病史的婦女死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，其中心腦血管事件是主要死因。研究顯示有子癇前期病史的患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8.1倍，腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.59倍。上述死亡風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)生于20年以后。因此，應(yīng)將具有子癇前期病史的患者視為心血管疾病預(yù)防的重點(diǎn)監(jiān)控人群，更為積極的干預(yù)高血壓等心血管疾病危險(xiǎn)因素。

（郭藝芳 張倩輝）