安全和有效是對(duì)藥品最基本的要求，且安全比有效更重要。自從化學(xué)藥品問(wèn)世以來(lái)，很多嚴(yán)重危害人民健康的疾病得到有效遏制，但隨之而來(lái)的藥品不良反應(yīng)也給人類(lèi)帶來(lái)很大的負(fù)面影響。相比之下，沿用了幾千年的中藥以其較高的安全性大受世人青睞。正當(dāng)中藥不斷走出國(guó)門(mén)的時(shí)候，國(guó)外相繼出現(xiàn)“中藥肝腎毒性”的報(bào)道，引起了廣泛的關(guān)注。因此，怎樣看待中藥不良反應(yīng)，是個(gè)既有學(xué)術(shù)意義，又有現(xiàn)實(shí)意義的大問(wèn)題。

（一）什么是中藥不良反應(yīng)

中藥不良反應(yīng)是藥品不良反應(yīng)的一部分。我國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》規(guī)定：“藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?！痹撘?guī)定明確指出構(gòu)成藥品不良反應(yīng)必須兼?zhèn)淙齻€(gè)條件：一是“合格藥品”；二是“正常用法用量”；三是“與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)”。三個(gè)條件缺一不可！判斷是否屬于藥品不良反應(yīng)，必須用上述規(guī)定去衡量。如果上述藥品不良反應(yīng)是中藥引起的，就是中藥不良反應(yīng)。我國(guó)藥品不良反應(yīng)的定義和世界衛(wèi)生組織的定義是基本上一致的。

（二）我國(guó)古代對(duì)中藥毒性的認(rèn)識(shí)

我國(guó)對(duì)藥品毒性的認(rèn)識(shí)歷史悠久。數(shù)千年前就有“神農(nóng)嘗百草一日而遇七十毒”的傳說(shuō)。我國(guó)的第一部藥學(xué)專(zhuān)著《神農(nóng)本草經(jīng)》中收載了365種藥物，并把藥品分為上、中、下三品，其中有的藥物“無(wú)毒”，一般服用不傷人；有的有毒，用時(shí)要“斟酌其宜”；有的“多毒，不可久服”。說(shuō)明古人對(duì)這些藥物的治療作用、毒性反應(yīng)和副作用已有相當(dāng)?shù)牧私猓⑶页醪教岢隽撕侠碛盟?、安全用藥的概念。其藥物分?lèi)的根據(jù)就是毒性：無(wú)毒為上品，有毒為中品，多毒為下品。《醫(yī)學(xué)問(wèn)答》中記載：“夫藥本毒物，故神農(nóng)辨百草謂之嘗毒，藥之治病無(wú)非以毒拔毒，以毒攻毒”。這些精辟的論斷無(wú)不折射出“是藥三分毒”的樸素認(rèn)識(shí)，因此認(rèn)為中藥無(wú)毒無(wú)害的觀點(diǎn)是極其錯(cuò)誤的。古人早就告誡人們中藥是祛病武器，不是活命神丹，“誤用致害，雖甘草、人參亦毒藥之類(lèi)也”。

歷代著名的醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過(guò)總結(jié)臨床用藥的經(jīng)驗(yàn)，留下了許多著作。通過(guò)研究中藥的產(chǎn)地、采集、炮制，溫、涼、寒、熱四性和辛、甘、酸、苦、咸五味，藥物的升、降、浮、沉，配伍的相須、相使、相畏、相惡、相反和種種配伍用藥禁忌，這些配伍和炮制理論都與增強(qiáng)療效、減少毒性密切相關(guān)。所有這些認(rèn)識(shí)比起瑞士學(xué)者Paracelsus 1541年提出的“所有的物質(zhì)都是毒物”要早幾千年。只是由于歷史條件的限制，這些先進(jìn)的認(rèn)識(shí)未能與時(shí)俱進(jìn)，長(zhǎng)期以來(lái)大多仍停留在原有的宏觀認(rèn)識(shí)狀態(tài)，因而未獲得更大的發(fā)展。

（三）現(xiàn)代中藥毒性反應(yīng)與副作用的主要表現(xiàn)

1993年《柳葉刀》雜志（The Lancet）首次披露“中草藥”可引起進(jìn)行性間質(zhì)性腎纖維化以來(lái)，由廣防己和關(guān)木通等含有馬兜鈴酸的馬兜鈴屬植物引起的腎病變受到了世界的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，馬兜鈴屬植物中所含的馬兜鈴酸具有較強(qiáng)的腎毒性、致突變性和致癌性。20世紀(jì)70年代，日本的津村順天堂把漢代醫(yī)圣張仲景的名方“小柴胡湯”制成了顆粒劑，成了風(fēng)靡一時(shí)的治療慢性肝炎的暢銷(xiāo)藥。由于漢方學(xué)家、藥品廠家和媒介的聯(lián)手渲染，使得對(duì)健康格外關(guān)注的日本人趨之若鶩，不僅用小柴胡顆粒治療肝病，連感冒、肺炎、慢性胃腸炎等病，不論有無(wú)小柴胡湯適應(yīng)證也服用，結(jié)果到了20世紀(jì)90年代初，因?yàn)闉E用小柴胡顆粒造成“間質(zhì)性肺炎”，5年間就發(fā)生了188例，其中22人死亡。中藥毒性反應(yīng)主要為中毒反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。近年來(lái)不斷開(kāi)發(fā)使用的注射劑的毒性反應(yīng)主要為速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏性休克）和部分中毒反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死亡。

文獻(xiàn)報(bào)道的中藥毒副反應(yīng)可概括為①過(guò)敏性休克；②皮膚瘙癢、皮疹；③消化系統(tǒng)癥狀：口干口苦、腹痛、腹瀉、便秘、消化道穿孔、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝大、肝區(qū)疼痛、黃疸、中毒性肝炎等；④心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、心律失常、血壓下降或升高等；⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：肢體或全身麻木、眩暈、頭痛、失眠、煩躁，甚至抽搐、驚厥等；⑥呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸急促、哮喘、發(fā)紺、急性肺水腫、呼吸肌麻痹或呼吸衰竭等；⑦血液系統(tǒng)癥狀：白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、溶血性貧血、血小板減少性紫癜和出血時(shí)間延長(zhǎng)，以及再生障礙性貧血等；⑧泌尿系統(tǒng)癥狀：尿閉或尿頻、蛋白尿、血尿、腰痛或腎區(qū)叩擊痛、水腫、腎功能降低、氮質(zhì)血癥以至尿毒癥等。

（四）產(chǎn)生中藥毒性反應(yīng)和副作用的主要原因

1．用藥過(guò)量、長(zhǎng)期用藥及使用不當(dāng)

含有有毒物質(zhì)（如烏頭類(lèi)、馬錢(qián)子、雷公藤、杏仁、桃仁、蟾酥、蛤蚧、全蝎、朱砂、雄黃等）的中成藥常因用量過(guò)大或持續(xù)用藥過(guò)久造成中毒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中成藥毒性反應(yīng)的病例中，由于超量用藥引起中毒的約占85%以上，中毒死亡病例中約75%系超量所致。長(zhǎng)期用藥，由于藥物在體內(nèi)蓄積，造成慢性中毒，如含雷公藤制劑長(zhǎng)期服用可致再生障礙貧血，久服含朱砂制劑及紅升丹長(zhǎng)期外用可導(dǎo)致汞中毒，長(zhǎng)期服用含雄黃的中成藥導(dǎo)致砷中毒，個(gè)別藥物長(zhǎng)期服用還可引起依賴(lài)性。據(jù)報(bào)道，有人因慢性扁桃體炎口服牛黃解毒片（每日4片），連續(xù)服藥1年后停藥時(shí)，咽痛加重，咽、鼻竇起疹，全身不適，興奮失眠，食欲降低，上腹燒灼感，大便秘結(jié)。再服牛黃解毒片后，上述癥狀迅速緩解，至今已連服30年，其中多次試圖停藥，均因出現(xiàn)上述癥狀而被迫服藥。

有些藥物本身具有毒性，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量。如馬錢(qián)子所含毒性成分士的寧（番木鱉堿）及馬錢(qián)子堿毒性強(qiáng)烈，用馬錢(qián)子與地龍配合制成馬錢(qián)子散，可用于腰痛、

周身疼痛及肢體萎縮，服藥后約1h可能出現(xiàn)汗出、周身發(fā)癢、輕微顫抖等反應(yīng)。如雄黃含二硫化二砷（AS2S2），內(nèi)服劑量0．05～0．1g，有報(bào)道給12歲患兒服含雄黃2．5g的中成藥1劑，造成腎衰竭（缺血性損害），也累及心臟及肝，使多臟器受損（治療1個(gè)月后基本痊愈）；4歲患兒服未經(jīng)炮制的雄黃酒后出現(xiàn)昏迷、間歇性抽搐，為砷中毒所致，終因中毒性腦病死亡。

2．炮制不當(dāng)及制劑質(zhì)量問(wèn)題

如烏頭類(lèi)藥物煎煮時(shí)間過(guò)短，毒性成分不能有效地破壞，用之易引起中毒。由于制劑工藝不合理或藥物不純，如蜂蜜中含有雷公藤、博落回（三錢(qián)三）等，使用蜂蜜引起中毒。曾有報(bào)道某廠生產(chǎn)的當(dāng)歸注射液穴位注射，致100例患者出現(xiàn)局部疼痛紅腫和寒戰(zhàn)等異常反應(yīng)，更換該廠生產(chǎn)的另一批號(hào)的同一產(chǎn)品，未再發(fā)生類(lèi)似現(xiàn)象，顯然與該批號(hào)藥物的質(zhì)量有關(guān)。

3．中藥品種存在混雜現(xiàn)象

如歷代本草所載龍膽瀉肝丸中木通為無(wú)毒的木通科木通，近年報(bào)道出現(xiàn)不良反應(yīng)的則是具有腎毒性的馬兜鈴科關(guān)木通。研究表明，關(guān)木通、廣防己、青木香、馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)、朱砂蓮含有馬兜鈴酸，能導(dǎo)致腎小管及間質(zhì)、近端刷狀緣脫落、壞死，出現(xiàn)腎性糖尿和低分子蛋白尿，同時(shí)有遠(yuǎn)端腎小管酸中毒及低滲尿，此類(lèi)患者臨床上初期少尿性急性腎衰竭，隨著時(shí)間的推移，轉(zhuǎn)變成慢性腎小管間質(zhì)性腎炎。治療極為困難，往往逐步走向終末期腎衰竭。

4．藥物相互作用問(wèn)題

近年來(lái)，隨著中西藥聯(lián)合應(yīng)用和中西復(fù)合制劑的出現(xiàn)，藥物配合不當(dāng)，亦可引起不良反應(yīng)。如消渴丸系含有西藥格列本脲的中西藥復(fù)合制劑，使用不當(dāng)，可致低血糖反應(yīng)。含甘草的某些制劑與阿司匹林同用，可導(dǎo)致和加劇胃、十二指腸潰瘍。

5．過(guò)敏反應(yīng)

中藥使用過(guò)程中出現(xiàn)各種類(lèi)型的過(guò)敏反應(yīng)，多與個(gè)體差異或特異性體質(zhì)有關(guān)；但其發(fā)生率明顯地低于西藥。一般說(shuō)來(lái)，應(yīng)用致敏藥物次數(shù)越多，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能性越大，病情越嚴(yán)重，治療越困難。中成藥由多味藥組成，配方中每味藥材又含有多種成分，因此要確定引起過(guò)敏的單一藥物成分是很困難的。

（五）如何認(rèn)識(shí)中藥不良反應(yīng)

1．中藥不良反應(yīng)不可否認(rèn)

事物總是具有兩面性，中藥也不例外，稱(chēng)中藥是純天然、完全沒(méi)有不良反應(yīng)是不正確的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體由陰陽(yáng)所代表的兩性物質(zhì)產(chǎn)生和形成，并認(rèn)為，人體只有保持陰陽(yáng)相對(duì)平衡才能健康生活，即所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。如若人體出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，那就必然生病，而治病就是促使失衡的陰陽(yáng)歸于平衡。中藥理論認(rèn)為，就性質(zhì)和作用而言，無(wú)藥不偏，無(wú)藥不毒，誠(chéng)如《類(lèi)經(jīng)》記載：“藥以治病，因毒為能，所謂毒藥，以氣味之有偏也”，“氣味之偏者，藥餌之屬是也”，“欲救其偏，則惟氣味之偏者能之”。石壽棠在《醫(yī)原·用藥大象論》中也說(shuō)：“藥未有不偏者也，以偏救偏，故名曰藥?！逼钥梢约m正人體生理失常之偏，即治療作用；偏性若導(dǎo)致偏勝，也可以損害人體生理，便有失常之偏，即不良反應(yīng)。充分說(shuō)明藥品作用的兩面性。

中藥，即使是單味藥，由于所含成分很復(fù)雜，其功能與主治都是多方面的，而不可能僅限于一種。中藥治病，往往只利用其諸多功能與主治中的一種或一小部分，其他未被利用的部分就屬于“與用藥目的無(wú)關(guān)的”，其偏性必然帶來(lái)不良影響（即“有害”），根據(jù)藥品不良反應(yīng)的含義，這些“與用藥目的無(wú)關(guān)的”“有害反應(yīng)”就是“中藥不良反應(yīng)”。以大黃為例，其功能“瀉熱清腸，涼血解毒、逐瘀通經(jīng)。用于實(shí)熱便秘，積滯腹痛，瀉痢不爽”等。如婦女經(jīng)前或經(jīng)期因?qū)崯岜忝赜么簏S通便，就可能出現(xiàn)經(jīng)血過(guò)多的不良反應(yīng)。2005年版《中國(guó)藥典》（一部）規(guī)定，麻黃的功能與主治為“發(fā)汗散寒，宣肺平喘，利水消腫。用于風(fēng)寒感冒，胸悶喘咳，風(fēng)水浮腫，支氣管哮喘”。沒(méi)有提到注意事項(xiàng)和禁忌范圍。由于麻黃可作用于心血管系統(tǒng)，興奮心肌、收縮血管、升高血壓；麻黃所含的主要有效成分麻黃堿，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在正常用量范圍即可興奮大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞，引起失眠、神經(jīng)過(guò)敏、不安和震顫等癥狀。因此，即使合格的麻黃在正常用法用量下使用，也可能出現(xiàn)上述某種或幾種不良反應(yīng)。

2．中藥不良反應(yīng)不應(yīng)擴(kuò)大化

由于種種原因，中藥不良反應(yīng)有被夸大的趨勢(shì)。原因之一是概念不準(zhǔn)確。將很多由不合格中藥、不屬正常應(yīng)用范圍的誤用、濫用，或超出正常用量的亂用，甚至未能判定確系中藥引起的不良事件，都?xì)w入中藥不良反應(yīng)范圍，造成認(rèn)識(shí)上的混亂。文獻(xiàn)報(bào)道的大量所謂中藥不良反應(yīng)的文章，應(yīng)盡量明確指出是屬于不合格中藥（如品種不對(duì)、炮制不規(guī)范、制劑不合格等）、超劑量、超長(zhǎng)時(shí)間服用、使用病證不對(duì)等引起的事件，不加分析研究而統(tǒng)統(tǒng)歸入中藥不良反應(yīng)的做法是不科學(xué)的；另一個(gè)原因是對(duì)中藥缺乏了解或有偏見(jiàn)。例如近年來(lái)出現(xiàn)在比利時(shí)的減肥茶事件，被炒作成“中草藥腎病”，有些國(guó)家借此對(duì)我國(guó)12種含馬兜鈴酸的產(chǎn)品實(shí)行禁運(yùn)。其實(shí)，減肥茶事件是不恰當(dāng)使用（如超劑量、長(zhǎng)期使用等）造成的。又如日本將小柴胡湯制劑廣泛用于治療各種肝炎，且長(zhǎng)期服用，結(jié)果出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，而在我國(guó)，按中醫(yī)辨證論治應(yīng)用小柴胡湯近兩千年，至今依然安全、有效地經(jīng)常使用。

安全低毒是中藥的一大優(yōu)勢(shì)，不能因目前出現(xiàn)的一些所謂中藥不良反應(yīng)，就全盤(pán)否定中藥的安全性。如果拿中藥和西藥作比較，西藥的不良反應(yīng)顯然會(huì)大大高過(guò)中藥。只要我們?cè)谥嗅t(yī)藥理論的指導(dǎo)下正確應(yīng)用中草藥，嚴(yán)格掌握用藥劑量和配伍關(guān)系，使中藥的毒性反應(yīng)和副作用控制在一定范圍內(nèi)，便可達(dá)到既治好病又不至于對(duì)人體造成傷害。

（六）防范中藥不良反應(yīng)的對(duì)策

1．嚴(yán)格控制有毒中藥

許多中藥有較大甚至強(qiáng)烈毒性，如川烏、草烏、朱砂、雄黃等。這些藥物在使用時(shí)應(yīng)慎重斟酌，嚴(yán)格控制有毒中藥的用量，如果忽視藥物的限量，甚至不顧限量使用，必然會(huì)產(chǎn)生毒性，甚至危及生命。即使是毒性較低的藥物，如果超劑量應(yīng)用或者長(zhǎng)期服用也可因在體內(nèi)大量長(zhǎng)時(shí)間蓄積，而易導(dǎo)致中毒，輕者造成不適，重者亦可損害臟器，甚至死亡。

2．選擇道地藥材，合理加工炮制，煎服方法得當(dāng)

朱砂需要加水不斷研磨，才能得到合格的紅色細(xì)粉，而采用球磨機(jī)研磨后，所得細(xì)粉發(fā)黑，說(shuō)明有游離汞產(chǎn)生，屬生產(chǎn)工藝不當(dāng)，故有中毒反應(yīng)的報(bào)道。另外，生長(zhǎng)年限、收獲季節(jié)、藥用部位、儲(chǔ)存期限等對(duì)中藥的質(zhì)量都有影響，繼而可能成為誘發(fā)不良反應(yīng)的原因。一些需要特殊煎服方法的藥物一定要嚴(yán)格按照要求操作，以避免不良事件的發(fā)生。

3．堅(jiān)持辨證論治原則，合理配伍

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病有寒熱虛實(shí)之分，藥物有寒涼溫?zé)嶂裕尾⊥端?，須遵循辨證施治的原則，用藥因人因病因地因時(shí)而異，對(duì)癥下藥，隨證加減，同病異治，同藥異病。另外中醫(yī)組方時(shí)應(yīng)辨清君臣佐使，注意相畏、相反等原則，否則易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4．注意用藥的個(gè)體差異

中藥的使用也存在著個(gè)體差異，劑量大小因人而異，一般來(lái)講，年老體弱、嬰幼兒，以及肝、腎疾病患者，對(duì)藥物耐受性較差，劑量要輕，患者自身對(duì)這些問(wèn)題不引起注意的話，也容易引起藥物不良反應(yīng)。另外一些特殊人群（包括孕期及哺乳期婦女）用藥時(shí)，由于自身的特點(diǎn)，用藥也易引起不良反應(yīng)，如哺乳期婦女用藥，某些中藥可通過(guò)乳汁排泄，引起嬰兒中毒。許多中藥含有多種蛋白質(zhì)或有毒，具有產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的基礎(chǔ)，少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)患者用藥后，易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。此外，合并用藥是引起中藥不良反應(yīng)的因素之一，非病情確需，切勿盲目合并用藥。應(yīng)充分考慮藥物相互作用的因素。同時(shí)，藥檢部門(mén)要加強(qiáng)管理，保證藥材和制劑的質(zhì)量。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中藥不良反應(yīng)的監(jiān)察，制定出適合中藥特點(diǎn)的不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告方法，對(duì)中藥不良反應(yīng)病例進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確地分析、評(píng)價(jià)，以確?；颊哂盟幇踩行А?/p>

【原文見(jiàn)周超凡．理性對(duì)待中藥不良反應(yīng)［J］．中醫(yī)雜志，2007，48（2）：109－111．】