病案

石某，女，61歲，已婚，無業(yè)。主因泡沫尿7年余，下腹痛4天于2014年1月17日入院。

主訴：泡沫尿7年余，下腹痛4天。

現(xiàn)病史：患者于2006年因頭暈、惡心口服龍膽瀉肝丸80天后，出現(xiàn)泡沫尿，伴有乏力、腰困，間斷雙下肢浮腫，就診于內(nèi)蒙古醫(yī)院查肌酐約900μmol/L，尿蛋白（+++），考慮為慢性腎功能不全、馬兜鈴酸腎病，建議腎臟替代治療，但她拒絕，后就診于中蒙醫(yī)院，給予尿毒清、金水寶、促紅素及中藥治療，肌酐基本維持在600～700μmol/L，尿量未見明顯減少。于2014年1月13日無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，以右側(cè)為著，為脹痛，發(fā)熱，體溫最高38.5℃，口服退熱藥后，體溫降至正常，且尿量明顯減少，在應(yīng)用利尿劑下尿量300～400mL，在當(dāng)?shù)卦\所靜滴頭孢呋辛鈉、氨曲南（具體量不詳）2天，癥狀未見明顯改善，于2014年1月15日就診于中蒙醫(yī)院，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.44×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.08×1012/L，血紅蛋白濃度92g/L，中性粒細(xì)胞比率0.89，血小板計(jì)數(shù)25×109/L。腎功能：BUN 42.2mmol/L，肌酐1173.8μmol/L，尿酸406μmol/L。二氧化碳結(jié)合率13.3mmol/L，無機(jī)磷1.81mmol/L，血鉀6.23mmol/L，氯109mmol/L，C反應(yīng)蛋白306.61mg/L，血沉99mm/h。全腹CT：考慮右下腹炎性包塊；雙腎體積小，符合腎功能不全；膀胱左前壁略增厚。靜滴頭孢曲松（具體量不詳）癥狀稍緩解，為進(jìn)一步治療，經(jīng)門診以尿毒癥收入我科。病程中伴有皮膚瘙癢，偶有心慌、氣短、胸憋，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無夜間呼吸困難，精神、睡眠一般，食欲可，尿量明顯減少（具體量未測），3天未排便。

既往史：自訴40歲時(shí)腰痛明顯，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為腎炎，給予口服消炎痛（吲哚美辛，下同）后緩解。既往有闌尾炎病史。2012年12月因血尿就診于中蒙醫(yī)院查泌尿系統(tǒng)CT：雙腎萎縮，膀胱左前壁多發(fā)結(jié)節(jié)。考慮為膀胱癌，家屬拒絕手術(shù)，給予口服中藥治療后，癥狀緩解。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。有絕育手術(shù)、膽囊切除術(shù)病史，無外傷史。自訴對(duì)青霉素、頭孢曲松、麻藥過敏。無食物過敏史。近期未行預(yù)防接種。無輸血史。

個(gè)人史：出生于原籍，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史。無吸煙及飲酒等不良嗜好。無化學(xué)性、放射性物質(zhì)接觸史。無冶游史。

月經(jīng)及婚育史：14歲初潮，月經(jīng)來潮持續(xù)時(shí)間3天，月經(jīng)周期28～30天，月經(jīng)量中，無痛經(jīng)，48歲絕經(jīng)。21歲與一健康男子結(jié)婚。育有兩子一女，愛人及子女均體健。

家族史：父親去世，死因不詳，母親體健。否認(rèn)家族性、遺傳性疾病。

體格檢查：體溫36.2℃，脈搏84次/分鐘，呼吸頻率18次/分鐘，血壓110/60mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，步入病房，慢性腎病面容，貧血貌，神志清晰，言語清晰流利，對(duì)答切題，查體合作。雙手背、上肢、腹部可見大小不等瘀斑。全身皮膚黏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，瞼、球結(jié)膜無充血、水腫，角膜透明，耳郭無畸形，外耳道無溢膿，鼻旁竇及乳突無壓痛。雙鼻孔通氣暢，無膿性分泌物，口唇黏膜無發(fā)紺，牙列齊，口腔黏膜無潰瘍及出血點(diǎn)，舌苔正常，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形。雙肺呼吸動(dòng)度如常，觸覺語顫對(duì)稱，叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第6肋間，聽診雙肺呼吸音弱，肺底吸氣末可聞及水泡音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處明顯，未捫及細(xì)震顫及抬舉性沖動(dòng)，叩診心濁音界無擴(kuò)大，心率84次/分鐘，可聞及早搏，心音較有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，臍以下腹部壓痛、反跳痛陽性，以右下腹明顯，余無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，墨菲征（-），肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)無叩痛，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。雙下肢無浮腫，四肢肌張力正常，四肢肌力Ⅴ級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。

患者入院后診斷為慢性腎臟疾病5期，馬兜鈴酸腎病，腎功能重度衰竭期，腎性貧血，代謝性酸中毒，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，右下腹炎性包塊，泌尿系統(tǒng)感染，肺部感染。

入院后急查：D-二聚體6390μg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.99×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.86×1012/L，血紅蛋白濃度87g/L，紅細(xì)胞壓積26.5%，中性粒細(xì)胞比率82.8%，血小板計(jì)數(shù)19×109/L，血小板壓積3%。腎功能：BUN 38.2mmol/L，肌酐988μmol/L，尿酸411μmol/L。胱抑素C 7.03mg/L，二氧化碳結(jié)合力18.3mmol/L。離子：鈣2.11mmol/L。凝血：PT（凝血酶原時(shí)間）14s，F(xiàn)ⅠB（纖維蛋白原）5.52g/L。心電圖：竇性心律，心肌缺血。請(qǐng)外一科急會(huì)診：考慮為尿毒癥，慢性闌尾炎待排除。結(jié)合目前各項(xiàng)檢查結(jié)果，患者因血小板低及腎功能不全手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議給予保守抗炎治療。住院期間治療上給予舒普森1.5g加替硝唑0.4g，12小時(shí)1次以積極抗炎，建立靜脈通路行血液透析，補(bǔ)充血小板，促紅素、鐵劑糾正腎性貧血?；颊呓?jīng)上述治療病情已經(jīng)平穩(wěn)，但每次透析中和透析后患者仍自訴右下腹部疼痛，在抗生素治療達(dá)到1個(gè)療程后，請(qǐng)外一科主任會(huì)診，同意我科診斷，目前可暫?？股刂委?，下腹部理療。理療后癥狀不緩解，有時(shí)候患者在透析的時(shí)候因?yàn)橛蚁赂固弁炊崆敖Y(jié)束透析。

2014年1月21日我查房時(shí)見患者面色萎黃，無發(fā)熱，自訴現(xiàn)在以右下腹脹痛不適為主。切診：臍以下腹部壓痛、反跳痛陽性，以右下腹明顯。舌苔白膩，脈沉。中醫(yī)診斷為腸癰，乃是寒濕與瘀血互結(jié)而成。處方：薏苡附子敗醬散加減，用藥如下：附子9g，敗醬草30g，生薏苡仁30g，枳實(shí)6g，5劑，每日1劑，水煎服。

2014年1月26日我查房時(shí)候，患者自訴服用2劑后右下腹疼痛開始緩解，血液透析可以堅(jiān)持完成，5劑后右下腹疼痛已經(jīng)完全消失。切診：右下腹無壓痛和反跳痛，建議患者復(fù)查CT或者彩超，患者拒絕?；颊哂?014年1月29日主動(dòng)要求出院。

【講解】這個(gè)患者的右下腹疼痛，外科考慮為慢性闌尾炎待排除，患者因血小板低及腎功能不全手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議給予保守抗炎治療，保守抗炎和理療后治療效果欠佳。《金匱要略》曰：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”本條文實(shí)際上講了兩個(gè)主癥：其一是腹皮急，按之濡如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)。就是我們本醫(yī)案治療的慢性闌尾炎或者右下腹炎性包塊，也就是中醫(yī)說的腸癰，用于治療腸癰關(guān)鍵的辨證要點(diǎn)是身無熱，有腸癰的臨床癥狀加上這個(gè)辨證要點(diǎn)就可以大膽使用了。其二是其身甲錯(cuò)，指的是皮膚如魚鱗，用于治療寒濕與瘀血互結(jié)的皮膚病效果也不錯(cuò)。本方以生薏苡仁為君藥重在利濕消腫，清熱排膿；臣藥敗醬草破血消癰；佐藥附子辛熱，用少量的目的在于助薏苡仁散寒濕，并用附子善通的特性以行郁滯之氣；加入枳實(shí)重在破氣和消積。