無(wú)論患何種疾病，當(dāng)一個(gè)人察覺(jué)到自己失去健康時(shí)，就產(chǎn)生某種痛苦或不適的信息，而對(duì)疾病，尤其是嚴(yán)重?fù)p害功能或威脅生命的疾病，任何人都不可能無(wú)動(dòng)于衷，都會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理反應(yīng)或精神癥狀。

（一）急性期或新近殘疾的心理治療

針對(duì)此期患者心理反應(yīng)特征，應(yīng)做到以下兩點(diǎn)。

（1）要認(rèn)識(shí)到只要使用合理的醫(yī)療技術(shù)和措施，患者的情況能夠改善，急性期患者較容易接受暗示。環(huán)境（自然環(huán)境與心理環(huán)境）的穩(wěn)定和平靜與否，對(duì)患者影響很大。處理時(shí)應(yīng)以平靜，理解，審慎和合作的態(tài)度開(kāi)展工作，還要幫助親屬也認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。

（2）行為治療的基本原則是重建新的替代行為，目的是幫助病殘者在重建的新的病房環(huán)境中的生活，從而提高患者的適應(yīng)能力和技巧，進(jìn)而追求新的康復(fù)目標(biāo)。例如病殘者由自理變?yōu)槭率虑笾谌耍３２贿m應(yīng)。許多人求助的方式不同，所以效果也不好。特別是新近損傷所致四肢癱瘓而致機(jī)體功能失常的患者，為了要水或其服務(wù)而召喚護(hù)士時(shí)，所用的方法欠佳，而不能使護(hù)士給予幫助。但是，如果心理治療師教給患者交往技巧，以不同的表示方法請(qǐng)求幫助，效果就會(huì)好些，這可以同時(shí)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)；其一是改善，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，使病殘者得到良好的軀體幫助和心理安慰；其二是使患者建立起控制感，并幫助他們學(xué)習(xí)各種變通行為，以代替沉思、幻想、任性和思想不集中行為。

（二）殘疾認(rèn)同過(guò)程中的心理治療

殘疾突然發(fā)生后，患者失去了過(guò)去維持他工作和閑暇時(shí)行為的良性強(qiáng)化條件，同時(shí)也開(kāi)始接受惡性刺激，如隨之發(fā)生的疼痛，感覺(jué)缺失及功能喪失，為此患者感到非常懊喪，并且，患者周圍的人們可能會(huì)將各種對(duì)他消極的評(píng)價(jià)以不同的方式影響患者。不論是惡性刺激還是失去良性強(qiáng)化刺激，都可能會(huì)增加患者的逃脫和回避行為，患者可能表現(xiàn)出不參與康復(fù)過(guò)程的行為。

在殘疾認(rèn)同過(guò)程中的心理治療，關(guān)鍵是首先建立良好的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)師對(duì)患者的心理問(wèn)題要采用一種同情、誠(chéng)懇的態(tài)度，使患者感到醫(yī)師和藹可親。良好的醫(yī)患關(guān)系可以使患者受到安慰，增強(qiáng)安全感，從而身心放松，改善機(jī)體狀態(tài)。重點(diǎn)是減少康復(fù)治療中不易為患者接受的方面，減少逃避行為造成的后果。

在康復(fù)治療的初期，醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效行為，與治療師一起用積極、雙向臨時(shí)性強(qiáng)化代替自然強(qiáng)化。當(dāng)患者獲得較多的功能行為，并重新參加家庭和工作活動(dòng)時(shí)，有效行為容易被患者采用?？祻?fù)治療人員應(yīng)共同合作，視每個(gè)患者的具體情況而定，以起到有效的強(qiáng)化作用，將康復(fù)治療變被動(dòng)為主動(dòng)，而不是只能忙于止痛、緩解感覺(jué)缺失、中止關(guān)于殘疾的幻想等對(duì)癥處理及一般的勉勵(lì)。

康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)，治療師應(yīng)注重康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中每次訓(xùn)練任務(wù)的強(qiáng)度，當(dāng)增加訓(xùn)練內(nèi)容時(shí)，要識(shí)別和找出積極的強(qiáng)化刺激，并在初始階段按1∶1的比例連續(xù)地實(shí)施。之后，在維持或減少?gòu)?qiáng)化刺激的同時(shí)，通過(guò)增加訓(xùn)練任務(wù)的內(nèi)容，來(lái)增加預(yù)期要完成的訓(xùn)練量。在治療中要盡可能提高患者的積極性，強(qiáng)化刺激而又不使其成為惡性刺激，讓患者在康復(fù)治療中既體會(huì)到成功的經(jīng)驗(yàn)，又減少孤立感和由感覺(jué)缺失造成的不良心理狀態(tài)。

在康復(fù)治療過(guò)程中如果遇到患者退縮或攻擊行為，應(yīng)先減弱這種強(qiáng)化刺激，康復(fù)治療人員應(yīng)將患者的日常活動(dòng)與康復(fù)內(nèi)容結(jié)合起來(lái)，同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行教育，使其認(rèn)識(shí)到配合完成康復(fù)計(jì)劃的重要性，讓他們懂得他們?cè)诳祻?fù)計(jì)劃中對(duì)進(jìn)展能起的作用，并能觀察到治療成效。注意在這個(gè)配合過(guò)程中并不是一味地強(qiáng)化家庭的溫情，防止過(guò)于密切的交往強(qiáng)化患者的逃避行為和過(guò)于冷淡妨礙患者重建自信。

（三）抑郁狀態(tài)的心理治療

慢性疾病及殘疾患者抑郁的發(fā)生率高，腦卒中后抑郁是腦血管疾病常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率從18%～79%不等，但多在40%～50%，18%～66%腦外傷患者均出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。在多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等進(jìn)行性神經(jīng)疾病的患者中幾乎都伴有不同程度的抑郁。由于殘疾發(fā)生帶來(lái)生活方式的突然改變，失去了過(guò)去生活中的鼓勵(lì)因素，結(jié)果是萌生憂傷和抑郁，這在新近殘疾中尤其常見(jiàn)，長(zhǎng)期住院患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生率也很高，故抑郁是一種喪失強(qiáng)化刺激的狀態(tài)，可表現(xiàn)為暫時(shí)的情緒低落，也可表現(xiàn)為有自殺傾向的嚴(yán)重狀態(tài)。

抑郁狀態(tài)的心理治療主要依賴于心理治療師與患者之間建立相互理解和同情關(guān)系。信息和交談很重要，詳細(xì)的解釋能使患者了解自己的疾病、診斷，以及給家庭、社會(huì)、工作帶來(lái)的影響，能挖掘出患者深層次的壓力，解決患者的問(wèn)題。抑郁狀態(tài)心理治療的重點(diǎn)包括：首先，幫助患者迅速得到鼓勵(lì)因素，幫助患者做他可以做的事，對(duì)患者過(guò)去從事的在住院條件下易于做到的活動(dòng)進(jìn)行分析，向患者早日提供與治療有關(guān)的操作任務(wù)，誘發(fā)患者對(duì)強(qiáng)刺激的反應(yīng)。其次，讓患者完成他確定能勝任的最大難度訓(xùn)練任務(wù)，規(guī)定活動(dòng)周期，識(shí)別強(qiáng)化刺激因素，并進(jìn)行認(rèn)真的監(jiān)督。最后，如果患者抑郁狀態(tài)十分嚴(yán)重，不能對(duì)強(qiáng)化刺激有所反應(yīng)，可選用抗抑郁藥物治療。注意在藥物治療同時(shí)，逐步給予患者與治療有關(guān)的作業(yè)和能起強(qiáng)化作用的臨時(shí)任務(wù)。

（四）焦慮狀態(tài)的心理治療

焦慮狀態(tài)指患者有明顯的焦慮情緒，煩躁、易怒、易激惹、緊張和坐立不安，伴隨睡眠障礙以及一些植物神經(jīng)紊亂的癥狀，如心慌、心悸、胸悶、乏力、出冷汗等，其焦慮并非由實(shí)際威脅所引起，或其緊張?bào)@恐程度與現(xiàn)實(shí)情況很不相稱。慢性疾病及殘疾可使患者處于焦慮狀態(tài)，腦卒中后焦慮是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)腦卒中后焦慮發(fā)生率高達(dá)62%～79%，生物、心理、社會(huì)因素對(duì)急性腦卒中的焦慮情緒均有影響。焦慮不僅會(huì)加重患者的精神痛苦，也影響患者的生存質(zhì)量，增加疾病治療的復(fù)雜性。焦慮會(huì)導(dǎo)致回避，一些心理性認(rèn)知偏見(jiàn)使抑郁、焦慮持續(xù)存在。在康復(fù)治療過(guò)程中，認(rèn)知療法能糾正這些信念，使患者在恐懼環(huán)境中放松下來(lái)，促進(jìn)恢復(fù)。利用認(rèn)知療法、廣泛的放松技術(shù)和特殊技巧的建立，可使患者的焦慮狀態(tài)得到控制和自我控制。對(duì)于焦慮狀態(tài)，應(yīng)用藥物治療，特別是應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是相對(duì)安全且有效的，但應(yīng)盡可能短期應(yīng)用，停藥有一定的危險(xiǎn)性，有可能引起癥狀加重，也可應(yīng)用小劑量的抗抑郁藥。焦慮狀態(tài)的心理治療還要求良好的交談技巧，防止由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者新的或令人擔(dān)心的癥狀或疾病的自然過(guò)程和診斷未給予詳細(xì)的詢問(wèn)、解釋而引起的焦慮，應(yīng)與患者進(jìn)行深刻而富于同情心的交談。

（五）常見(jiàn)殘疾的心理康復(fù)

1.腦血管意外后的心理康復(fù) 腦血管意外是指腦動(dòng)脈系統(tǒng)疾病引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害。腦血管意外的發(fā)病率、病死率和致殘率很高，中國(guó)城鄉(xiāng)發(fā)病率為1.2‰～1.8‰，年病死率為0.6‰～1.2‰，致殘率約為86.5%。近年來(lái)，隨著對(duì)腦血管意外早期診治技術(shù)水平的提高，特別是急性期的及時(shí)處理能力的提高，降低了病死率。同時(shí)，康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，使得各種后遺癥的恢復(fù)率和10年存活率均有明顯提高。然而，腦血管意外患者病死率的降低，就意味著有待康復(fù)治療的患者大量增加，腦血管意外本身作為一個(gè)生活事件，即可使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，而在康復(fù)過(guò)程中患者還將面對(duì)殘疾和康復(fù)所帶來(lái)的各種各樣的心理問(wèn)題，是康復(fù)心理學(xué)所面臨的課題。

（1）心理障礙的原因及表現(xiàn)：腦卒中后可引起多種多樣的功能障礙，障礙的部位及嚴(yán)重程度與腦卒中的損傷部位有關(guān)。除了功能障礙外，腦卒中的發(fā)作具有病死率高、致殘率高、再發(fā)率高、恢復(fù)期長(zhǎng)的特點(diǎn)，極易產(chǎn)生特殊的心理壓力，表現(xiàn)恐懼、猜疑、焦慮不安、悲觀抑郁等心理障礙。

1）抑郁：抑郁是腦卒中后較常見(jiàn)的癥狀。腦卒中后抑郁障礙的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論，除外心理社會(huì)因素致病，有學(xué)者傾向于用生物學(xué)解釋，認(rèn)為腦卒中后抑郁障礙可能是因?yàn)槟X卒中損害了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)合成降低，從而導(dǎo)致抑郁障礙。另一方面，患者病前的性格、應(yīng)對(duì)方式也常常與其抑郁的情緒有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為：①情感基調(diào)低沉、灰暗、輕者僅有心情不佳、心煩意亂、苦惱、高興不起來(lái)；重者可有悲觀絕望，常訴說(shuō)生活沒(méi)意思，心情沉重。②?？沙霈F(xiàn)睡眼障礙（失眠或早醒），食欲減退和體重減輕。③思考問(wèn)題困難，思維內(nèi)容多消極悲觀，患者過(guò)分貶低自己，總以批判的眼光、消極否定的態(tài)度看待自己，嚴(yán)重的自責(zé)自罪可產(chǎn)生自殺意念和行為。

2）緊張與不安：導(dǎo)致患者焦慮的原因有以下幾個(gè)方面：①估計(jì)肢體功能障礙可能永久存在。②對(duì)于再次發(fā)作的不安和死亡的恐懼。③經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。④對(duì)自己癱瘓的軀體感到自卑。⑤家庭職責(zé)和社會(huì)地位的改變。⑥給家人帶來(lái)負(fù)擔(dān)和麻煩。

腦卒中后患者感到恐懼、緊張伴有自主神經(jīng)功能激活的表現(xiàn)，如心悸、出汗、頭暈等。主要表現(xiàn)為：①情緒緊張不安，患者終日心煩意亂、憂心忡忡、惶恐，對(duì)外界刺激易出現(xiàn)驚跳反應(yīng)，難以入睡，多夢(mèng)易驚，易激惹。②坐立不安，來(lái)回走動(dòng)，搓手頓足，面容緊張，眉頭緊鎖，可見(jiàn)眼瞼、面肌或手指震顫，肌肉緊張，有時(shí)疼痛抽動(dòng)，經(jīng)常感到疲乏。③出現(xiàn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，常見(jiàn)心悸、氣促、呼吸不暢、頭昏頭暈、多汗、口干、面部發(fā)紅或蒼白、胃腸不適或尿頻，有的患者可能發(fā)生陽(yáng)痿、早泄、月經(jīng)紊亂、性欲缺乏等生殖系統(tǒng)功能障礙。

（2）腦卒中患者的康復(fù)是通過(guò)功能訓(xùn)練，努力促進(jìn)恢復(fù)，這就要求將治療師與患者的關(guān)系建立在相互信任的基礎(chǔ)上。因此，在康復(fù)過(guò)程中，治療師不僅要了解患者的身體狀況，還要對(duì)患者病前的性格、生活經(jīng)歷、職業(yè)情況、家庭狀況、社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等有一個(gè)多層次的全面分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者的心理問(wèn)題，幫助回歸家庭和社會(huì)?？蛇M(jìn)行下列心理干預(yù)。

1）熱情地接待患者：解除患者和家屬對(duì)于康復(fù)的期待和不安所致的焦慮，入院時(shí)共同制定康復(fù)計(jì)劃，在康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始后，客觀正確地判斷功能恢復(fù)的預(yù)后，并具體說(shuō)明。

2）寬容地對(duì)待患者：對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，漫長(zhǎng)的康復(fù)訓(xùn)練伴隨的痛苦，對(duì)功能恢復(fù)的迫切期望以及肢體活動(dòng)的障礙可以使患者較長(zhǎng)時(shí)間地處于緊張和不安之中，還可能出現(xiàn)憤怒的情緒，甚至對(duì)治療師發(fā)生攻擊性的行為。治療師應(yīng)理解患者的這種情緒反應(yīng)，并幫助、鼓勵(lì)他們克服不良情緒。

3）耐心傾聽(tīng)：長(zhǎng)期被殘疾折磨的患者有各種苦惱和抱怨，需要傾訴和疏導(dǎo)。治療師應(yīng)向他們提供這種條件，成為患者的傾訴對(duì)象和心理疏導(dǎo)師。

4）治療康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的神經(jīng)癥和精神癥狀：治療師要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的精神癥狀，并仔細(xì)分析這些癥狀出現(xiàn)的背景，與個(gè)性、家庭、社會(huì)的關(guān)系，檢討是否與治療師本人或治療方案有關(guān)，針對(duì)具體原因給予解決。必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，使用抗抑郁或焦慮藥物治療。

5）家庭社會(huì)關(guān)系及居住環(huán)境的調(diào)整：如果患者在發(fā)病前就存在對(duì)家庭或職業(yè)場(chǎng)所的不滿，那么在康復(fù)期間盡量作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以解除患者的不安和憂慮。針對(duì)患者的功能障礙，對(duì)患者的家居環(huán)境適當(dāng)改造，以方便患者的日常生活。

6）出院前的指導(dǎo)：要使患者及其照顧人員都明白，應(yīng)盡可能地發(fā)揮和利用患者殘存的功能，并明確患者在家庭和職業(yè)場(chǎng)所的作用和應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。另一方面，為了防止肢體功能的失用，向患者及其家屬介紹與康復(fù)有關(guān)的措施是非常必要的。

2.脊髓損傷后的心理康復(fù) 脊髓損傷常導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，并且延續(xù)終生，而殘疾所致的心理障礙也是漫長(zhǎng)和多樣的，這類患者也是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要對(duì)象之一。

（1）一般來(lái)說(shuō)，脊髓損傷后患者將面對(duì)兩個(gè)問(wèn)題：一個(gè)是自己的身體從現(xiàn)在開(kāi)始與以前完全不同；另一個(gè)是自己的身體與他人不同。這兩問(wèn)題可能改變認(rèn)知、情緒和行為，從而嚴(yán)重地影響患者的康復(fù)。

1）終身殘疾：多數(shù)患者在受傷后短時(shí)間內(nèi)無(wú)法接受終身殘疾的現(xiàn)實(shí)，不能認(rèn)可自己的身體狀況，拒絕康復(fù)或輔助器具的使用。而隨著時(shí)間的推移，逐漸認(rèn)識(shí)了自身的殘疾后，便出現(xiàn)憤怒、抑郁的情緒，嚴(yán)重者甚至發(fā)生自殺行為。另外，為緩解終生殘疾所致的不安、睡眠障礙、疼痛等，患者長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥物，極易導(dǎo)致藥物依賴。

2）并發(fā)癥：①長(zhǎng)期缺乏活動(dòng)后由于肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維的縮短，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，甚至骨關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限而影響日常生活活動(dòng)，患者易出現(xiàn)焦慮、煩躁。②失神經(jīng)支配性膀胱功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活護(hù)理，大小便失禁給患者帶來(lái)沉重的心理壓力，影響社交和日?；顒?dòng)，患者自卑、自閉及抑郁。③脊髓損傷后的疼痛很常見(jiàn)，原因復(fù)雜，主要為中樞和軀體性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。

3）婚姻及生育：脊髓損傷患者多數(shù)有不同程度的性功能和生育功能障礙，影響患者的心理和生活質(zhì)量。

（2）心理康復(fù)包括心理和行為兩個(gè)方面，幾乎所有脊髓損傷患者在傷后均有嚴(yán)重心理障礙，包括極度壓抑或憂郁、煩躁，甚至發(fā)生精神分裂癥。因此康復(fù)治療時(shí)必須對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的心理康復(fù)，以達(dá)到真正地回歸家庭，回歸社會(huì)。

1）支持性心理治療：對(duì)于患者的問(wèn)題給予鼓勵(lì)性的回答，幫助患者建立信心，挖掘自己的潛能，積極參加康復(fù)訓(xùn)練。家庭和社會(huì)都要給予理解和支持，幫助學(xué)習(xí)和掌握一定的生活技能，給患者創(chuàng)造自立的機(jī)會(huì)。

2）認(rèn)知行為治療：對(duì)于多數(shù)脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，肢體功能障礙和不同程度的性功能及生育功能障礙是影響患者的心理和生活質(zhì)量的主要原因之一，教育和積極的鼓勵(lì)，幫助他們解決這些問(wèn)題，是改善情緒，促進(jìn)其主動(dòng)康復(fù)，提高生活質(zhì)量的重要措施。

3）回歸家庭和社會(huì)：脊髓損傷的患者可根據(jù)損傷平面的不同，通過(guò)自助器具或輪椅，盡量達(dá)到日常生活活動(dòng)自理，擴(kuò)大生活活動(dòng)范圍，回歸家庭和社會(huì)。應(yīng)針對(duì)患者的功能障礙給予相應(yīng)指導(dǎo)及指導(dǎo)患者家屬的護(hù)理和家庭環(huán)境的調(diào)整，通過(guò)給予心理上的幫助，使患者發(fā)揮自己最大的潛能，掌握獨(dú)立生活的能力和一定的專業(yè)技能，承擔(dān)他們力所能及的家庭責(zé)任和社會(huì)義務(wù)。