急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，起病急驟，臨床以少尿、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為主要表現(xiàn)。任何年齡均可發(fā)病，但以兒童為多見。屬中醫(yī)水腫、風(fēng)水、溺血等范疇。若正氣不虛，邪氣不是太盛，治之及時(shí)、得當(dāng)，則其病月余可愈。一般預(yù)后多數(shù)良好，但若正氣不足，邪氣較甚，毒氣內(nèi)侵，傷及腎體，加之失治、誤治，則病程可延長，甚至也有合并急性腎功能衰竭者，或發(fā)展成慢性者。所以“患者正氣之盛衰，邪氣之多寡，毒氣之強(qiáng)弱以及治療之當(dāng)否而決定了本病預(yù)后和病程之長短”。（任繼學(xué)《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華·腎炎尿毒癥專輯》）

【病因病機(jī)】　本病的形成，主要是正氣不足、衛(wèi)氣不固、腠理不密的前提下，外感風(fēng)邪（包括風(fēng)寒、風(fēng)熱）、濕邪（包括外濕，如冒雨涉水，久居潮濕之地等；內(nèi)濕，如恣食油膩、生冷、瓜果等）和瘡毒（包括瘡癤、丹毒、濕疹、扁桃體腫大等）內(nèi)侵，致使肺、脾、腎、三焦和膀胱等臟腑功能失調(diào)，水液運(yùn)化障礙而發(fā)生。蓋肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，腎主水液排泄，并與三焦、膀胱等臟腑密切配合，共同完成水液的氣化與尿液的排泄，一旦感受邪毒，有關(guān)臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，則可發(fā)生本病。其病變以肺、脾二臟為主。如：

（1）感受風(fēng)邪：風(fēng)寒風(fēng)熱，客于肺衛(wèi)，阻于肌表，肺氣郁閉，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，流溢肌膚而發(fā)為水腫，稱之為“風(fēng)水”。

（2）瘡毒內(nèi)侵：皮膚瘡癤，乳蛾腫痛，邪毒內(nèi)犯肺脾，致使肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，水無主泄，流溢肌膚，發(fā)為水腫。

（3）濕濁內(nèi)犯：氣候環(huán)境潮濕，久居卑濕之地，或冒雨涉水，水濕內(nèi)侵，或飲食不節(jié)，恣食油膩、生冷、瓜果，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，困阻脾胃，水液內(nèi)停，溢于四肢，而為水腫。又濕熱下注，灼傷血絡(luò)而溺血。

在疾病發(fā)展過程中，病從熱化，濕熱熾盛，正氣受損，以致正不勝邪，可出現(xiàn)一系列危重變證。如：

（1）水氣上凌：水腫明顯，阻遏氣機(jī)，上凌心肺，損及心陽，閉阻肺氣，心失所養(yǎng)，肺失肅降，而出現(xiàn)喘促、心悸，甚至唇紺等癥。

（2）邪毒內(nèi)陷：濕熱邪毒，郁阻脾胃，內(nèi)陷厥陰，致使肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，心竅閉阻，而出現(xiàn)頭痛、眩暈，甚則神昏、動(dòng)風(fēng)、高血壓等癥。

（3）水毒內(nèi)閉：濕濁內(nèi)盛，脾腎衰竭，三焦壅塞，氣機(jī)升降失司，水濕失運(yùn)，不得通泄，致使水毒內(nèi)閉，而發(fā)生少尿、無尿、“癃閉”、“關(guān)格”等。

【臨床表現(xiàn)】　本病臨床表現(xiàn)輕重不一，但起病一般較急，主要癥狀有水腫、高血壓、尿的改變、腎功能不全以及重癥病例的幾種并發(fā)癥。

1．水腫

將近90%的急性腎炎患者均有不同程度的水腫。輕者僅在早晨起床時(shí)見到眼瞼水腫，極大部分僅有面部及下肢水腫，重者可有全身水腫。水腫時(shí)尿量減少，隨著尿量的增多而浮腫逐漸消退。

2．高血壓

約有2／3的急性腎炎患者可出現(xiàn)高血壓。伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥。多數(shù)發(fā)生在初始階段，波動(dòng)性大，為時(shí)短暫，每隨尿量的增加而下降。但血壓持續(xù)1～2周不見下降，或收縮壓超過26．6kPa（200mmHg）時(shí)，則要警惕血壓急速上升，出現(xiàn)心力衰竭和高血壓腦病。

3．尿的改變

（1）尿量減少：起病之初尿量銳減，多數(shù)為少尿（＜400ml／d），個(gè)別可有短時(shí)間（1～2天）無尿（＜50mL／d），若持續(xù)3天無尿，則提示病情嚴(yán)重。引起尿少的原因，主要是腎小球、腎小管功能失衡。

（2）血尿：為本病早期癥狀，有的可見肉眼血尿，尿液呈洗肉水樣，多數(shù)呈顯微鏡下血尿，通常在病后1～2周，隨尿量增多，尿色逐漸變淡。但鏡下血尿一般在1～3個(gè)月內(nèi)消失，個(gè)別病例也可持續(xù)半年甚至更長。產(chǎn)生血尿的原因是毛細(xì)血管壁受損，出現(xiàn)裂紋，使紅細(xì)胞漏溢。

（3）蛋白尿：幾乎所有患者均有程度不同的蛋白尿，多數(shù)為＋～＋＋＋。引起蛋白尿的原因是腎小球炎癥，濾過膜通透性增高，致使蛋白質(zhì)從腎小球中濾過增多。

急性腎炎的尿液改變，一般隨著炎癥的修復(fù)而漸次減輕，但較臨床癥狀消失為晚，特別是蛋白尿在水腫消退之后，仍可延續(xù)1～2個(gè)月，甚至更久。

4．腎功能不全

若少尿時(shí)間超過1周，或無尿3天，即可出現(xiàn)腎功能不全，但氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒的程度多不嚴(yán)重，往往在2～3周之后，隨著尿量的增多而漸次減輕。只有極少數(shù)重癥患者，終因腎功能衰竭而危及生命。

5．并發(fā)癥

急性腎炎有以下幾種常見并發(fā)癥，這些并發(fā)癥都較嚴(yán)重，如延誤治療或處理不當(dāng)，可危及生命。

（1）急性心力衰竭：多發(fā)生在病后1～2周，且常在尿少、水腫加重、血壓持續(xù)升高時(shí)發(fā)生。出現(xiàn)咳嗽氣促，煩躁不安，胸悶不舒，心率加快，重者呼吸困難，不能平臥，面色灰白，四肢發(fā)冷，咳嗽頻頻，頸靜脈怒張，咳粉紅色泡沫樣痰，肺底出現(xiàn)水泡音，心臟擴(kuò)大，肝臟進(jìn)行性腫大，并有壓痛。

（2）高血壓腦?。憾喟l(fā)生于疾病早期，血壓持續(xù)上升，或突然升高至180～200mmHg（23．94～26．6kPa）以上。往往并發(fā)高血壓腦病，而出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、嘔吐、視力障礙、黑蒙，然后發(fā)生神昏驚厥，甚至死亡。

（3）急性腎功能衰竭：持續(xù)少尿甚至無尿的患者，容易發(fā)生急性腎功能衰竭。以水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸中毒和尿毒癥為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)就本病的病因病機(jī)及主要并發(fā)癥歸納如圖－17。

圖4－17　急性腎炎病因病機(jī)示意圖

【辨證施治】　本病的治療，當(dāng)分急性期與恢復(fù)期。急性期又分常證與變證。常證多以宣肺利水、健脾利濕為主，所謂“開鬼門，潔凈府”，“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃合”之意。變證則根據(jù)證候，分別采用溫補(bǔ)心陽、平肝熄風(fēng)、通腑泄?jié)釣橹?。恢?fù)期則主要采用健脾益氣。

（一）急性期常證

急性腎炎是在風(fēng)、寒、濕、熱、毒等外邪侵襲下，肺氣郁閉，阻遏三焦，氣化不利，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，溢而為腫。且大部分病人?？梢姳馓殷w炎、皮膚膿皰瘡等前驅(qū)感染癥狀。故本病的治療，當(dāng)疏散外邪，宣暢肺氣，通行三焦，佐以解毒療瘡。臨床可用銀翹清解湯合越婢湯加減：

銀花15g　連翹15g　僵蠶10g　蟬衣10g　牛蒡子10g　土茯苓50g　麻黃10g　杏仁10g　石膏30g　甘草5g　白花蛇舌草30g　益母草30g

［加減］風(fēng)寒重，癥見眼瞼水腫，形寒骨楚，身熱頭痛，尿少，苔白，脈浮緊，加桂枝、蘇葉、蔥白、浮萍、生姜；濕邪重，癥見面浮脛腫，胸痞納呆，口苦黏膩，尿短少，苔白膩，脈濡緩，加薏苡仁、蒼術(shù)、通草、枇杷葉；咽喉腫痛加蚤休、板藍(lán)根、野蕎麥根、土牛膝、葡伏堇；有瘡毒者加蒲公英、野菊花、紅白重樓；小便短少加茯苓、澤瀉、車前子；腹?jié)M便秘合己椒藶黃湯；溺血者加白茅根、大小薊、蒲黃、藕節(jié)；若見汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽已虛，則加黃芪、防己、白術(shù)；兼有瘀血者加紫丹參、澤蘭、大黃。

（二）急性期重證（變證）

急性期重證病人，易伴并發(fā)癥，常見的有水氣凌心，而致心力衰竭；邪毒內(nèi)陷，引動(dòng)肝風(fēng)，而致厥閉；癃閉無尿而導(dǎo)致尿毒癥、急性腎功能衰竭；病情急、危、重，甚至可危及生命。

水氣凌心者，癥見水腫明顯，胸悶心悸，頸脈動(dòng)，時(shí)作咳，喘逆悸忪，面色蒼白，煩躁不安，晨起面浮，午后胕腫，小便短少，口唇發(fā)紺，舌暗紅有紫氣，舌苔薄白而滑，脈沉弦。治宜溫陽化水，方用真武湯合五苓散加減：

人參10g　附子15g　丹參30g　川芎10g　芍藥15g　葶藶子15g　桂枝15g　白術(shù)15g　茯苓30g　澤瀉15g　生姜10g天仙藤15g

［加減］溺毒攻心者，癥見頭暈頭痛，耳鳴耳聾，神識(shí)昏蒙，泛漾嘔惡，呼吸混有溺臭，舌苔腐膩，加虎杖、麝香。嘔吐頻者，可先服玉樞丹辟穢解毒止嘔。不能進(jìn)藥者，可煎為藥液保留灌腸。高血壓加石決明、夏枯草、珍珠母、益母草；抽搐瘛疭、風(fēng)陽亢動(dòng)者加羚羊角，鉤藤、厥證返魂丹。并發(fā)心力衰竭者，急用加味來復(fù)救脫湯（山萸肉30g、人參15g、龍骨30g、牡蠣30g、山藥30g、白芍15g、炙甘草10g）加附子、桂枝以強(qiáng)心回陽救脫。持續(xù)少尿，甚至無尿，可發(fā)生急性腎功能衰竭。以水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸中毒和尿毒癥為主要表現(xiàn)的當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合治療。

（三）恢復(fù)期

癥見水腫已退，面色蒼黃，精神疲乏，容易出汗，飲食欠佳，小便常有輕微蛋白、少數(shù)紅細(xì)胞，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。治宜健脾益氣，可用四君子湯加味。血尿明顯的加白茅根、仙鶴草、紫草、旱蓮草；蛋白尿明顯的加黃芪、鹿銜草、馬鞭草、牛蒡子等。急性腎炎恢復(fù)期，有的遷延時(shí)間較長，極個(gè)別也可轉(zhuǎn)為慢性。主要表現(xiàn)為肺脾氣虛征象，常需堅(jiān)持服藥，不可僅看水腫已退而忽視之。要密切注意小便及機(jī)體的變化，不要延誤病情，而導(dǎo)致纏綿不愈。

急性腎炎起始階段有明顯水腫、血尿、少尿及高血壓表現(xiàn)者，應(yīng)臥床休息，吃無鹽飲食，控制入水量。飲食以富于營養(yǎng)，易于消化，含多種維生素食物為宜。腫退去，逐步改為低鹽，最后恢復(fù)普通飲食。忌辛辣、厚味、煙酒。注意攝生，起居有時(shí)，預(yù)防感冒，不宜疲勞，尤應(yīng)節(jié)制房事。

據(jù)王永鈞報(bào)道［（中醫(yī)雜志，1987，（9）：28）］，急性腎小球腎炎的病因以濕熱、熱毒多見。整個(gè)病程中均存在腎氣不化、水濕內(nèi)停、瘀熱留著的病理變化。在恢復(fù)期亦有不同程度的濕熱未盡，氣不化水，留瘀為患的征象。因此利用清化濕熱、益氣和血的益腎合劑（半枝蓮、半邊蓮、丹參、蒲黃、生甘草各9g，黃芪15g）治療急性腎炎162例，臨床治愈109例，占67．3%；好轉(zhuǎn)29例，占17．9%；無效者24例，占14．8%。益腎合劑經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)輸注滅活傷寒沙門菌液導(dǎo)致的急性鼠腎微循環(huán)障礙，有較持久的擴(kuò)血管、消除紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)、提高動(dòng)物存活率的作用，與非治療組比較，顯示出良好的療效。與西藥低分子右旋糖酐加地塞米松對(duì)照組比較，則各具特色和優(yōu)點(diǎn)。

【病案39】　孟某，男，16歲，1999年4月21日初診。

近日感冒咳嗽，自服西藥已3天，今見眼瞼水腫，小便短少而來就診。見其面目水腫，皮色鮮澤，兩側(cè)扁桃體紅腫疼痛，食欲不振，時(shí)有咳嗽，小便短赤，大便尚調(diào)，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。尿檢提示：蛋白（＋＋）、紅細(xì)胞（＋＋）、白細(xì)胞（＋＋）。證屬急性腎炎（風(fēng)水）。治宜疏散外邪，宣暢肺氣，通行三焦，佐以利咽解毒。方用越婢湯合銀翹清解湯加減：

生麻黃10g　杏仁10g　銀花15g　連翹15g　白花蛇舌草30g　土牛膝30g　生石膏30g　僵蠶10g　蟬衣10g　土茯苓30g　牛蒡子10g　生甘草5g，5劑。

囑每日1劑，煎2次，混合，分3次溫服，溫覆取汗。外用葡伏堇1朵，加食鹽少許，搗爛貼敷印堂穴，創(chuàng)可貼固定。飲食宜清淡，忌葷腥厚味，暫禁食鹽、黃豆及其制品。

二診：藥后汗出津津，咳嗽頓緩，小便即暢、量增，眼瞼浮腫已消，咽喉紅腫亦退。尿液檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞均為痕跡，蛋白（＋）。繼前方，麻黃減半，去土牛膝，加白茅根30g，又5劑而愈。后以四君子湯加赤小豆、土茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮善后鞏固。每星期尿液檢查1次，連續(xù)3次，均正常后，停止用藥。

［按］本例系外邪襲表，加之乳蛾之毒循經(jīng)達(dá)肺入腎，致使肺氣失宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，泌泄失常，而發(fā)為風(fēng)水。治當(dāng)“開鬼門，潔凈府”，解邪毒，“腰以上腫宜發(fā)汗”。故方用麻黃、杏仁、僵蠶、蟬衣、牛蒡子發(fā)汗解表；銀花、連翹、石膏、土牛膝、白花蛇舌草、土茯苓、甘草清熱解毒；又麻黃、蟬衣、白花蛇舌草兼能利小便，使在表之邪從汗而解，在里之毒從小便而去，用藥切合病機(jī)，其用量亦重，加之外治，故收立竿見影之效。