腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis)可導(dǎo)致腎動(dòng)脈缺血而引發(fā)腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄在歐美國(guó)家60%～70%為腎動(dòng)脈硬化和腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常。在我國(guó)多發(fā)性大動(dòng)脈炎是導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的主要原因。

1.多發(fā)性大動(dòng)脈炎 包括中國(guó)在內(nèi)的東南亞地區(qū),腎動(dòng)脈狹窄的主要原因是多發(fā)性大動(dòng)脈炎,其可累及多處血管,約70%發(fā)生腎動(dòng)脈狹窄。其狹窄部位常在腎動(dòng)脈起始部位,亦可在主干和分支,可呈節(jié)段性損害。單側(cè)和雙側(cè)均可發(fā)生狹窄性病變。我國(guó)有一組315例腎動(dòng)脈狹窄(腎血管性高血壓)的病例報(bào)道,其中68.6%為多發(fā)性大動(dòng)脈炎。本病好發(fā)于年輕女性,占67.7%～69%。發(fā)病年齡多在5-45歲,其中89%在30歲以下。多發(fā)性大動(dòng)脈炎活動(dòng)期可出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、食欲下降、出汗、關(guān)節(jié)炎及結(jié)節(jié)性紅斑等癥狀。血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血沉增快,抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高,C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、血清白蛋白降低,α和γ球蛋白增高,免疫球蛋白M、G增高、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗主動(dòng)脈抗體及Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。腎血管性高血壓出現(xiàn)在本病慢性血管阻塞期。

2.動(dòng)脈粥樣硬化 在歐美國(guó)家動(dòng)脈粥樣硬化是常見(jiàn)疾病,其引起腎動(dòng)脈狹窄占全部患者的60%。在我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化亦有明顯增長(zhǎng),現(xiàn)已躍居人口死亡的主要原因之一。動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)于40歲以上中老年人,50歲以后病情進(jìn)展較快,男女比例為2∶1。病變常累及大、中型動(dòng)脈的內(nèi)膜及腎動(dòng)脈主干開(kāi)口處和近端1/3部位,多為雙側(cè)病變。本病患者多有高脂血癥、高血壓、糖尿病(糖尿病患者動(dòng)脈硬化的發(fā)病率是無(wú)糖尿病患者的2倍)。另外,吸煙也是本病的重要因素。

3.纖維肌性發(fā)育異常 在國(guó)外1/4～1/3的腎血管性高血壓是由纖維肌性發(fā)育異常引起的。歐美國(guó)家明顯高于我國(guó),40歲以下女性患者多見(jiàn)。以中層纖維肌性增生最為常見(jiàn),約占85%。

4.其他 隨著腎移植手術(shù)的廣泛,移植后腎血管狹窄已成為腎血管性高血壓的病因之一。移植后腎動(dòng)脈狹窄是高血壓發(fā)病的10%。一般認(rèn)為腎移植后腎動(dòng)脈狹窄與排斥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化、外科吻合技術(shù)差、血管的局部損傷、扭曲、纖維化等因素有關(guān)。

此外,腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞、先天性腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈外血腫壓迫、腹膜后纖維化、神經(jīng)纖維瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤對(duì)腎動(dòng)脈的壓迫以及結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎均可引起腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄還可引起腎的病理改變,如腎小管萎縮、腎小球硬化、腎小球囊和腎間質(zhì)纖維化,最終導(dǎo)致腎衰竭。腎動(dòng)脈狹窄大多為單側(cè),亦可雙側(cè)。

【超聲顯像】 是診斷腎動(dòng)脈狹窄的有效手段,有報(bào)道腎動(dòng)脈狹窄,CDFI檢查的成功率可達(dá)80%。二維超聲顯像在腸系膜上動(dòng)脈下方橫切顯示主動(dòng)脈短軸切面,稍稍將探頭向遠(yuǎn)端移動(dòng),可發(fā)現(xiàn)左腎靜脈;右腎動(dòng)脈起始部可在左腎靜脈下方找到,位置大約在主動(dòng)脈的10點(diǎn)鐘位置;左腎動(dòng)脈在5點(diǎn)位置。腎動(dòng)脈血流頻譜為低阻力型(RI低)舒張期血流量增高。在測(cè)量腎大小的同時(shí),要觀(guān)察腎有無(wú)其他病變,再顯示雙側(cè)腎動(dòng)脈全程,和腎內(nèi)段動(dòng)脈,葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈形態(tài),管壁厚度和管腔大小。CDFI可顯示腎動(dòng)脈狹窄段血流流速增加,狹窄后可呈紅藍(lán)鑲嵌高速多彩湍流。收縮期峰值血流速度>1.25m/s、腎動(dòng)脈與主動(dòng)脈Vmax之比>3.5,腎動(dòng)脈血流阻力增高。嚴(yán)重者,腎動(dòng)脈血流不能顯示,腎比正?？s小。

【鑒別診斷】 腎動(dòng)脈狹窄的診斷應(yīng)注意以下內(nèi)容,有助于以下鑒別診斷。

1.多發(fā)性大動(dòng)脈炎好發(fā)于年輕女性,動(dòng)脈粥樣硬化主要見(jiàn)于中老年人,男性為多。

2.腎動(dòng)脈雜音對(duì)本病的診斷有重要意義。40%～50%的患者可在上腹正中偏外或背部脊肋角處聽(tīng)到高音調(diào)收縮期或連續(xù)性雜音。有時(shí)聽(tīng)診自上腹正中向兩側(cè)移動(dòng)時(shí),可發(fā)現(xiàn)雜音增強(qiáng),但雜音的強(qiáng)弱及有無(wú)與腎動(dòng)脈狹窄程度無(wú)平行關(guān)系。一般認(rèn)為管腔狹窄>60%時(shí)才出現(xiàn)血管雜音,超過(guò)80%則雜音消失。故聽(tīng)不到雜音時(shí),不能除外腎動(dòng)脈狹窄。

3.大部分患者有高血壓視網(wǎng)膜病變,是原發(fā)性高血壓的2倍,表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、狹窄或硬化。病程急驟時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、滲出(3級(jí)病變)及視盤(pán)水腫(4級(jí)病變)。因此,出現(xiàn)3級(jí)、4級(jí)病變者,應(yīng)考慮腎血管性高血壓的存在。

4.大動(dòng)脈炎患者因病變廣泛、多發(fā),可導(dǎo)致復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。如若頸動(dòng)脈狹窄時(shí),雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等,狹窄部位可聽(tīng)到雜音,發(fā)生頭暈、暈厥、視力障礙及偏癱等腦血管病的癥狀;冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí),可引起心肌供血不足;大動(dòng)脈炎病變多累及左鎖骨下動(dòng)脈,出現(xiàn)上肢無(wú)脈癥或血壓低于對(duì)側(cè);一側(cè)下肢缺血時(shí),出現(xiàn)下肢無(wú)脈癥,可引起間歇性跛行、患肢無(wú)力、發(fā)涼及酸痛等癥狀;腹主動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄時(shí),雙下肢血壓低于上肢;病變累及腹部血管時(shí),常引起餐后腹痛等臟器供血不足等癥狀。