纖維支氣管鏡肺活體組織檢查（簡稱纖支鏡肺活檢，TBLB）就是對肺部彌漫性病變或肺外周孤立性病灶（氣管支氣管4級以內(nèi)基本上窺視不到病變者）在X線或X線電視（TV）輔助下用纖支鏡通過活檢鉗對肺組織內(nèi)病灶進行活組織檢查的一種方法。

一、適應證

1．肺彌漫性病變　包括一側(cè)肺或雙側(cè)肺彌漫性病變，后者多見。病變多集中于中下肺野，這一大類為呼吸系統(tǒng)四大病譜之一，共包括臨床上約近200種疾病。

2．外周孤立性病變　多指一側(cè)肺上局限性孤立性病灶－于亞段以下的外周性結(jié)節(jié)狀、塊狀灶。

二、禁忌證

同纖支鏡檢查的禁忌證

1．一般情況極差、體質(zhì)十分虛弱者，KS＜50分，不能耐受檢查者（KS為體力克氏記分法）。

2．嚴重心血管疾病，心臟功能明顯不全或頻發(fā)心絞痛，有主動脈瘤壓迫氣管或食管者和不能控制的高血壓患者，有肺血管瘤者禁忌。有心臟疾患者應于吸氧及心電圖監(jiān)護下檢查。

3．嚴重的呼吸系統(tǒng)疾患，肺功能嚴重損害有呼吸困難，明顯缺氧者，急性呼吸道感染期和新近發(fā)作的嚴重支氣管哮喘或大咯血者。

4．有嚴重的出血性疾患，全身感染或其他系統(tǒng)嚴重疾病，尤以急性發(fā)作期、發(fā)高熱者，不宜馬上檢查。

三、肺活檢術(shù)前檢查

近周內(nèi)做下列檢查：①胸部X線照片（正、側(cè)位），必要時胸部CT檢查；②血常規(guī)檢查（包括血小板計數(shù)），出凝血時間測定檢查，必要時要驗血型；③心電圖檢查；④必要時做肺功能（通氣功能）、肝功能和BUN、Cr檢查。

四、肺活檢術(shù)前準備

1．必要時5%葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注，建立靜脈補液通道。

2．易出血患者術(shù)前15分鐘，立止血1kU，靜脈滴注。

3．術(shù)前15分鐘，阿托品0．5mg皮下注射（青光眼患者除外）。

4．術(shù)前15分鐘，開始用2%利多卡因噴咽喉部，每5分鐘噴1次，每次3噴，共噴3次。

5．分別用棉簽蘸1%～3%麻黃素溶液及2%利多卡因?qū)﹄p側(cè)鼻孔進行涂抹。

6．在鼻孔相對狹窄一側(cè)插入氧氣導管給氧（2～3L／min）。

7．老年病情較重者連接氧飽和度及脈率的監(jiān)測儀器，或（和）連接好心電監(jiān)測儀。

五、操作方法步驟

（一）雙肺彌漫性病變

1．常規(guī)纖支鏡檢查：了解氣管支氣管4級以內(nèi)有無病變，了解氣管支氣管有無痙攣，如發(fā)現(xiàn)4級以內(nèi)支氣管有病變，則進行常規(guī)活檢及刷檢，取消肺活檢。如果發(fā)現(xiàn)支氣管呈刀鞘樣改變，應拔出纖支鏡，給病人噴入舒喘靈或可必特2噴，停片刻再繼續(xù)檢查。

2．當SaO2在95%以上，心電監(jiān)測正常時，開始在X線TV引導輔助下，纖支鏡在右肺下葉B6、B8、B9、B10各段開口，用活檢鉗通過上述支氣管開口進入肺內(nèi)外周進行活組織檢查及刷檢。

3．具體步驟方法（以右下B9－外基底段開口為例）。

（1）纖支鏡前端對著右下葉基底段開口處，先用小號活檢鉗通過纖支鏡伸出前端在右下B9開口停留。

（2）腳踏X線透視開關(guān)，開啟X線TV屏幕，讓患者深吸氣，活檢鉗伸入肺內(nèi)，在距胸壁3～4cm時，活檢鉗停止向前伸進。

（3）讓病人呼氣至呼氣末時，暫停呼吸，這時活檢鉗張開，再向前推進2～3cm之后，立即活檢（咬?。?，停止移動，觀察病人反應（事前告訴病人，如覺得胸痛，就舉手示意），如此時病人不表示疼痛，并有把握認為沒有咬住臟層胸膜時，可拔出活檢鉗。這時觀察活檢的組織大小，以及B9開口處有無出血？出血量多否？

（4）如果活檢的組織塊太小，并且B9開口無明顯出血時，這時可改換大號活檢鉗（必要時可用鱷齒鉗），后者活檢時可獲得較大塊組織，但易引起出血。如活檢后B9開口有出血時可先用1∶10　000腎上腺素稀釋液局部注射，必要時局部可注入立止血1kU（直接注射在B9開口處）。如出血不明顯，肺活檢需要的組織塊要6～8塊。每一段支氣管開口僅活檢2塊，不超過3塊。

4．注意要點

（1）活檢的位置不能過于向外，以免損及臟層胸膜造成氣胸；也不能太偏向內(nèi)，這樣雖不易造成氣胸，但易出血。

（2）不要在肺大皰內(nèi)活檢（事先閱胸片及胸部CT時要了解到），這樣不但鉗不到肺組織，只會增加創(chuàng)傷。

（3）缺氧的病人、貧血的病人以及高血壓病人。這些病人雖然血小板計數(shù)以及出凝血時間正常，但一旦肺活檢，很容易出血，要非常注意。

（4）一般不要對兩側(cè)肺同時進行肺活檢，每次檢查僅在一側(cè)肺內(nèi)，這是為了防止一旦雙側(cè)都出現(xiàn)氣胸，處理上較被動。如果這一次檢查病理結(jié)果不明確，再次肺活檢時，可在另一側(cè)肺進行。

（5）在右側(cè)肺進行肺活檢時，右下葉內(nèi)基底段開口（B7），盡量避免通過此段的開口進行肺活檢，尤其年齡較大者，因為此處距心臟較近，防止引發(fā)心律紊亂。

（6）在右中葉B4及B5，有學者認為一方面中葉開口至肺外周胸膜處比下葉開口至胸膜處距離要短，而且中葉B4、B5因有胸膜返折，在此處肺活檢，有時會較易出現(xiàn)氣胸，所以盡量避開在此處（右中葉）肺活檢。筆者臨床實踐認為可以進行肺活檢，一定要遵循操作原則。

（7）肺活檢病人，根據(jù)需要檢查前建立靜脈補液通道。易出血者用5%葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注之后，常規(guī)應用立止血1kU靜脈推注。然后再備1～2支立止血，以備在檢查時有出血時再靜脈給予或通過纖支鏡進行局部注入。

（8）檢查時至少有3人在場，一位是術(shù)者，其次是助手，再有一位協(xié)助開動X線機及調(diào)節(jié)位置，準備藥品等。每人要穿含鉛的防護衣（防護X線），在進行肺活檢時，整個操作時間要緊湊，盡量減少檢查時間，一般控制在10～20分鐘之內(nèi)。

（9）如果SaO2降到90%以下時，停止檢查。通暢氣道，加大吸氧濃度，改善氣道痙攣，當SaO2升至95%以上時，再進行檢查。脈率低于60次／min時，也要停止檢查，脈率升至60次／min以上，心律紊亂糾正后再進行檢查。

（10）在肺活檢操作中，當活檢鉗伸至肺外周，距胸壁壁層胸膜僅3～4cm時，停止前進，讓病人呼氣，鉗子張開，再前進2～3cm時活檢（咬?。@一動作要求術(shù)者及助手配合默契，整個時間控制在1秒鐘。這關(guān)鍵操作動作配合好，是取得肺活檢成功的關(guān)鍵。

（11）如果同時要做支氣管肺泡灌洗（BAL）檢查時，要在肺活檢之前進行，不要在肺活檢檢查之后進行，如同時要收集支氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)時，也要在肺活檢之前收集分泌物。刷檢（擬找抗酸桿菌或癌細胞）應在肺活檢結(jié)束后進行。

（12）病人在肺活檢檢查結(jié)束后休息片刻后，應以坐位或立位，在X線TV透視，排除出現(xiàn)氣胸。如果出現(xiàn)氣胸要及時處理。

5．肺活檢的并發(fā)癥及處理

（1）出血：因為這種檢查是創(chuàng)傷性檢查，出血這一并發(fā)癥是最常見的。如果是少量的出血局部注入1∶10　000腎上腺素稀釋液或冰凍生理鹽水以及局部注入立止血。如果患者出血量多，要停止檢查，病人頭部偏向一側(cè)，如患者無高血壓病史，可靜脈推注垂體后葉素5U＋5%葡萄糖鹽水20ml靜脈慢注，然后垂體后葉素10U＋5%葡萄糖鹽水250ml緩慢滴注。

（2）氣胸：出現(xiàn)氣胸，多為局限性，少量無須特別處理，如量多，要進行抽氣，張力性進行閉式引流術(shù)。

（3）心律紊亂：要對癥處理，糾正及扭轉(zhuǎn)心律紊亂。

（4）發(fā)熱：如果是肺部感染性疾患，術(shù)后4～5小時后會引起發(fā)熱，要進行抗感染處理。

（二）肺外周性孤立性病變

1．術(shù)前詳細閱讀胸部正側(cè)位胸片及胸部CT片，了解病灶的具體確切位置。

2．常規(guī)纖支鏡檢查：了解氣管支氣管4級以內(nèi)有無病變，氣管支氣管有無狹窄或痙攣。

3．當SaO2在95%以上，心電監(jiān)測正常情況下，在X線TV引導輔助下，纖支鏡活檢鉗伸入肺內(nèi)，要在前后及左右位置均見到活檢鉗在病灶內(nèi)方可活檢，活檢的組織不少于3～4枚。

4．如果孤立性病灶是圓形、外周壁極厚，活檢鉗不易進入其內(nèi)，可改用穿刺針，對病灶進行穿刺抽吸涂片，送病理，之后再改用小的活檢鉗由穿刺處進入圓形病灶內(nèi)活檢及刷檢。

5．如果孤立性病灶，組織疏松，活檢鉗可直接進入病灶內(nèi)，張開鉗子，再前進后活檢。如果進入病灶內(nèi)鉗子無法張開時，則要退出，在病灶邊緣時，就要張開活檢鉗，再向前推進進行活檢。

6．并發(fā)癥

（1）出血：這是最常見的并發(fā)癥，因為在一個固定位置反復多次活檢，引起出血的機會較多，處理方法同肺彌漫性病變肺活檢肺出血的并發(fā)癥處理原則。

（2）氣胸：較少。

（三）無X線TV輔助下的肺活檢

1．操作方法　無X線TV輔助下的肺活檢又俗稱為“盲目肺活檢”。這是指對肺彌漫性病變采用的無X線TV輔助下的肺活檢，全國不少單位有些醫(yī)生在各種原因促使下采用此種方法為病人檢查。多數(shù)學者不主張采用此法。因為畢竟有些“盲目性”，過深（活檢鉗伸入太深），易出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，如活檢鉗伸入太淺，又容易引起出血。筆者認為在個別特定情況下（如患者不能走動，或X線機不能移至病房或ICU室，而患者又必須檢查者，或者X線機突然出現(xiàn)故障無法應用時，可以由平時對肺活檢檢查操作十分熟悉的人進行此種無X線TV輔助下的肺活檢。

2．注意事項

（1）術(shù)前檢查及一切監(jiān)測指標同前。

（2）肺彌漫性病變，活檢鉗在右下肺B8、B9、B10開口，向外周伸出并活檢，總長度（從開口處伸入到肺內(nèi)）不超過4cm為宜（指成人）。

（3）檢查結(jié)束后，密切觀察SaO2及脈率情況，有無出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，要進行及時相應的處理。

六、對經(jīng)纖支鏡肺活檢的評價

1．纖支鏡肺活檢對雙肺彌漫性病變在臨床上是較常應用的檢查方法之一，一般認為安全、實用，陽性診斷率可達84%以上。

2．纖支鏡肺活檢對肺外周孤立性病灶的檢查，有一部分病例，因為段、亞段支氣管狹窄、扭曲以及遠端細支氣管病變引起阻塞，致使活檢鉗無法達到肺外周孤立性病灶之中。還有常遇到的肺外周球形病灶其外層有較厚且硬的包膜，活檢鉗無法穿過此包膜進入病灶。這些是造成纖支鏡肺活檢對肺外周孤立性病灶檢查，肺活檢陽性率較低的原因。致使這些病例常要改用通過胸部CT或X線定位下，經(jīng)胸壁穿刺肺活檢或結(jié)合胸部CT片加上超聲波檢查，采用經(jīng)胸壁穿刺肺活檢以達到明確診斷的目的，極少數(shù)病例采用開胸肺活檢方法診斷。