類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛、變形及周圍軟組織腫脹等關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖咝约膊?，常伴有關(guān)節(jié)以外的其他臟器病變，如胸膜－肺病變。本病遍布世界各地，各個(gè)種族均有發(fā)病，可見于任何年齡，以20～50歲青壯年居多。女性發(fā)病率較高，為男性的2～3倍。

【病因】

RA病因尚未完全闡明。本病為多種因素誘發(fā)機(jī)體的自身免疫反應(yīng)，遺傳因素在發(fā)病中起一定作用，非遺傳因素在發(fā)病中亦起重要作用。大量研究證明RA與HLA某些表型相關(guān)聯(lián)，攜帶某種HLA抗原（如DR4／DR1）的個(gè)體具有對(duì)RA的易感性，HLA－DR與RA相關(guān)聯(lián)的真正原因不完全清楚。普遍認(rèn)為感染病原體在有遺傳傾向的個(gè)體中，易引起異常的細(xì)胞因子產(chǎn)生和T細(xì)胞調(diào)節(jié)異常；滑膜組織的炎癥引起血管翳形成，最終導(dǎo)致軟骨和關(guān)節(jié)破壞；血管周圍T和B細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)有免疫復(fù)合物沉淀在滑膜組織、皮膚、類風(fēng)濕小結(jié)中。類風(fēng)濕為Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為脈管炎影響關(guān)節(jié)和全身結(jié)締組織，組織學(xué)特點(diǎn)為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)形成。

【肺部表現(xiàn)】

RA是最常累及肺－胸膜的結(jié)締組織疾病，其發(fā)生率約為30%～50%。易發(fā)生于嚴(yán)重慢性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕因子滴度高、有皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及其他全身血管炎（如皮膚血管炎、心肌炎、心包炎、眼部炎癥和Felty綜合征）的病人，亦可發(fā)生于血清學(xué)檢查陰性者。30%的住院患者可出現(xiàn)胸部X線和肺功能異常，而不一定出現(xiàn)顯著的呼吸系統(tǒng)癥狀。肺－胸膜病變可早于關(guān)節(jié)病變前數(shù)月或數(shù)年，對(duì)這些患者進(jìn)行BAL，發(fā)現(xiàn)BALF中有大量淋巴細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的胸膜－肺表現(xiàn)見表27－1。

表27－1　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的胸膜－肺表現(xiàn)

（一）上氣道病變

類風(fēng)濕病變累及上氣道最容易累及環(huán)勺軟骨關(guān)節(jié)。臨床上寰狀軟骨關(guān)節(jié)受累最常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1／4RA患者有寰狀軟骨病的癥狀和體征，其表現(xiàn)多種多樣，包括咽痛、聲嘶、耳痛、吞咽困難、喉部異物感、勞力性呼吸困難、吸氣性喘鳴等明顯的上氣道阻塞癥狀，喉鏡檢查見聲帶出血和活動(dòng)異常，CT可發(fā)現(xiàn)聲帶異常，流量－容積曲線示吸氣段呈鋸齒形。RA顳頜關(guān)節(jié)炎可引起小頜畸形，甚至發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。有時(shí)因繼發(fā)上呼吸道感染，引起上呼吸道阻塞，而需作氣管切開治療。

（二）胸膜病變

雖然臨床上有癥狀的胸膜炎發(fā)生率約20%，但尸檢發(fā)現(xiàn)胸膜異常者可達(dá)40%，45歲以上患者可高達(dá)90%，男性較女性多見。約1／3胸膜病變同時(shí)伴肺內(nèi)病變，常伴心包積液。多為單側(cè)胸腔積液，亦可呈雙側(cè)，量少，可自行迅速吸收，亦可持續(xù)多年。

1．臨床表現(xiàn)　胸膜病變多在常規(guī)攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)，常無癥狀或癥狀輕微為無痛性胸膜炎。典型的表現(xiàn)為不同程度的胸悶、胸痛或氣促，偶有發(fā)熱，大量積液可出現(xiàn)壓迫癥狀。患者多伴有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。

2．X線表現(xiàn)　單側(cè)及（或）雙側(cè)胸腔積液，可伴心包積液，極少為大量積液。亦有表現(xiàn)為輕度胸膜粘連、增厚者。

3．胸液檢查　胸腔積液檢查有如下特點(diǎn)，可與其他胸液鑒別：①胸液為滲出性，pH降低（＜7．2），蛋白含量和乳酸脫氫酶升高，白細(xì)胞數(shù)（1～3）×109／L，分類為中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞。②胸液葡萄糖含量極低，通常＜1．96mmol／L，約有70%～80%患者＜1．66mmol／L（30mg／ml），靜脈輸入葡萄糖亦不能升高胸液葡萄糖。Carr等甚至強(qiáng)調(diào)，若胸液葡萄糖＞1．68mmol／L，則應(yīng)懷疑類風(fēng)濕性胸膜炎診斷的正確性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者胸液葡萄糖水平低下是繼發(fā)于胸膜葡萄糖輸送的損傷。③胸液中補(bǔ)體成分如C3、C4、CH50均降低，可能被免疫復(fù)合物消耗所致，這有利于RA與SLE胸膜炎的診斷。④類風(fēng)濕因子滴度增高，甚至比血清的陽(yáng)性率高，胸液RF陽(yáng)性還可見于結(jié)核、惡性腫瘤和其他感染性疾病。有些作者報(bào)道胸液中有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎細(xì)胞”，這實(shí)際上是吞噬了IgM的巨噬細(xì)胞。⑤膽固醇結(jié)晶可陽(yáng)性。⑥胸液中可找到大量不規(guī)則的碎片，這是免疫球蛋白的碎片。細(xì)胞以單核細(xì)胞為主，多核白細(xì)胞中有類風(fēng)濕細(xì)胞的小顆粒，為典型的慧星細(xì)胞，分解后釋出類風(fēng)濕因子，胸液中尚可見蝌蚪狀類上皮細(xì)胞。胸腔積液有壞死性碎屑、梭形巨噬細(xì)胞和多核組織細(xì)胞是類風(fēng)濕性積液的特征性表現(xiàn)。

由于免疫功能障礙和免疫抑制劑的使用，有些患者可發(fā)生繼發(fā)性化膿性胸膜炎，某些病人可因漸進(jìn)性結(jié)節(jié)壞死和空洞形成或?qū)е轮夤苄啬く浐湍摎庑?，膿胸的發(fā)生與活動(dòng)性關(guān)節(jié)病無關(guān)。

胸腔積液的確診主要依靠病理學(xué)，并應(yīng)排除感染和腫瘤，胸膜活檢大多數(shù)僅表現(xiàn)為非特異性炎癥和纖維病變，若發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)則對(duì)診斷有意義。若胸液量少，且無癥狀或?qū)Ψ喂δ軣o影響，可不予處理，若量大且治療后又復(fù)發(fā)，可抽液，并行激素治療或胸腔閉合術(shù)。

（三）間質(zhì)性肺疾病

RA病人發(fā)生ILD較為常見，其發(fā)生率為5%～40%。常為UIP，亦可引起B(yǎng)OOP和LIP，部分患者表現(xiàn)為上肺纖維化。

1．臨床表現(xiàn)　多數(shù)患者在胸部X線出現(xiàn)異常之前往往已有癥狀。UIP表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和咳嗽，可出現(xiàn)發(fā)紺和杵狀指（趾），兩肺基底部可聞及Velcro音。晚期可見缺氧性肺動(dòng)脈高壓和肺心病。亦可表現(xiàn)為BOOP，LIP常見于RA合并SS時(shí)。除呼吸困難和咳嗽外，還有口眼干燥。肺上葉纖維化者可有咳嗽、咳痰、咯血和繼發(fā)感染。

2．X線改變　UIP顯示不同程度的間質(zhì)影像，為彌漫性線條狀、網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影，以肺基底部和周邊部偏多，CT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃影和混合性肺泡－間質(zhì)浸潤(rùn)影。晚期可出現(xiàn)蜂窩肺。BOOP胸片和CT為肺泡浸潤(rùn)影，呈局灶性、片狀或彌漫性分布。LIP表現(xiàn)為肺基底部肺泡浸潤(rùn)影。肺上葉纖維化為兩上肺葉有明顯的纖維化及片狀陰影，嚴(yán)重時(shí)肺收縮，肺門上提，病變內(nèi)有大小不等的單發(fā)和多發(fā)性空洞，需與結(jié)核病鑒別診斷（RF強(qiáng)陽(yáng)性，血清C4、CH50下降，抗核抗體陽(yáng)性）。

3．肺功能改變　主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性和肺容量減少，彌散功能降低、靜息PaCO2降低或正常，PaO2降低。實(shí)際上胸部X線、肺病理及肺功能改變?nèi)唛g并不平行。有些患者胸部X線尚正常，但肺功能已顯示明顯異常，反之，有些患者肺活檢顯示明顯的間質(zhì)性肺疾病，但肺功能仍可維持正常。一般來說，RA患者合并ILD時(shí)，主要是彌散功能障礙和限制性通氣功能障礙，但也有報(bào)道RA時(shí)，阻塞性通氣功能障礙的發(fā)生率較高。

4．鑒別診斷　由金制劑誘發(fā)的肺部病變需與原發(fā)性ILD鑒別。其病理表現(xiàn)相似，都表現(xiàn)為不同程度CIP和BOOP。金制劑誘發(fā)的肺病變通常發(fā)生在開始治療后4～6周，病人出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽，少數(shù)出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增加；胸部影像有時(shí)表現(xiàn)為上肺野混合性肺泡－間質(zhì)浸潤(rùn)影像；BALF淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。停用藥物后病情可緩解，借此可與類風(fēng)濕性ILD鑒別。RA病人每周應(yīng)用小劑量甲氨蝶呤（MTX）10～20mg可發(fā)生ILD，發(fā)生率為1%～11%，與病人年齡、性別、患病時(shí)間以及每周或累計(jì)劑量無相關(guān)性。臨床起病相對(duì)較急，表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難，胸片出現(xiàn)間質(zhì)浸潤(rùn)陰影。外周血白細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞輕度增加，血沉增快，血清LDH增高，BALF淋巴細(xì)胞升高。停用MTX癥狀可減輕。

5．治療　RA合并間質(zhì)性肺疾病患者治療選用糖皮質(zhì)激素，無效者可選用細(xì)胞毒藥物，療效不肯定。

（四）類風(fēng)濕肺結(jié)節(jié)

少見，好發(fā)于中年以上男性。其發(fā)生率＜1%，但開胸肺活檢時(shí)類風(fēng)濕性漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié)是最常見的病變，而且是RA在胸膜－肺的惟一特異表現(xiàn)，見于葉間隔或胸膜下，也可出現(xiàn)于肺實(shí)質(zhì)和心包。胸膜－肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)常發(fā)生于血清類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽(yáng)性、活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎及伴有皮下結(jié)節(jié)的患者。結(jié)節(jié)可發(fā)生于關(guān)節(jié)炎之前。

1．臨床表現(xiàn)　通常沒有明顯癥狀。結(jié)節(jié)較大或繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，患者可有咳嗽，累及胸膜時(shí)可有胸痛。肺尖部較大的結(jié)節(jié)可壓迫神經(jīng)引起疼痛，也可侵犯肋骨。結(jié)節(jié)破裂時(shí)可有咯血、氣胸、支氣管胸膜瘺，出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、呼吸困難等。結(jié)節(jié)的出現(xiàn)、消失及空洞的愈合吸收與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性和皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)、消失相平行，多伴有高滴度的類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

2．X線表現(xiàn)　上中肺野偏多，結(jié)節(jié)大小不一，可在胸膜下肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)陰影，單發(fā)為圓形，直徑1～2cm，多發(fā)者可融合成塊狀，直徑3～7cm，由于病變中有大量蛋白溶解酶，近50%出現(xiàn)空洞，但胸膜下結(jié)節(jié)形成的空洞很少導(dǎo)致氣胸。胸部X線見結(jié)節(jié)多呈圓形，密度均勻，邊緣光滑、銳利，或可見光滑、厚壁的空洞，結(jié)節(jié)及空洞的消長(zhǎng)常與RA的活動(dòng)性和皮下結(jié)節(jié)的消長(zhǎng)相平行。還可并發(fā)胸膜炎、胸腔積液或支氣管胸膜瘺。有時(shí)和肺纖維化同時(shí)存在。這些結(jié)節(jié)與皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)相同，病理見其境界清楚，中心有纖維蛋白樣變性和壞死，周圍有柵欄狀排列的成纖維細(xì)胞和纖維組織，有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，多不需治療而自愈。當(dāng)患者缺乏關(guān)節(jié)炎病史時(shí)，孤立的結(jié)節(jié)應(yīng)與肺癌鑒別；多發(fā)性結(jié)節(jié)應(yīng)與韋格肉芽腫鑒別；有空洞形成時(shí)還應(yīng)與癌性空洞、結(jié)核性空洞鑒別。

（五）類風(fēng)濕塵肺（Caplan′s綜合征）

是患RA的煤礦工人出現(xiàn)的。命名為類風(fēng)濕塵肺（Caplan′s綜合征）。約25%患者肺部除塵肺外還可見多發(fā)性圓形結(jié)節(jié)影，多見于煤礦、翻砂、石棉、陶瓷、紡織、鍋爐清垢、銅礦、鐵礦等職業(yè)工人的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。類風(fēng)濕塵肺的發(fā)生可能由于類風(fēng)濕患者對(duì)吸入的粉塵發(fā)生過度的組織反應(yīng)之故。塵肺結(jié)節(jié)發(fā)展很快，可出現(xiàn)于關(guān)節(jié)炎之前、同時(shí)或其后。

1．X線表現(xiàn)　位于肺周邊的單個(gè)或多個(gè)邊緣清楚的圓形結(jié)節(jié)陰影，主要分布在上肺野，直徑0．5～5cm，結(jié)節(jié)壞死可呈空洞，也可成液氣胸，偶爾有支氣管胸膜瘺。塵肺結(jié)節(jié)有時(shí)可在短期內(nèi)成批出現(xiàn)，迅速擴(kuò)大；可長(zhǎng)期不變或鈣化；也可完全消失或復(fù)發(fā)；還可形成大塊纖維化。

2．病理變化　中心壞死區(qū)含不等量粉塵和膠原組織。壞死區(qū)外為成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，成纖維細(xì)胞的長(zhǎng)軸與壞死區(qū)呈垂直角度，并可有單核細(xì)胞、多形核細(xì)胞，偶有多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)。其特點(diǎn)為病變中必須含有粉塵。

（六）肺血管炎及肺動(dòng)脈高壓

RA患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者較少見，肺動(dòng)脈高壓常合并雷諾現(xiàn)象。病理可見炎癥血管中層肥厚，內(nèi)層纖維化，在瘢痕處的肺葉間隔中伴小動(dòng)脈炎和靜脈閉塞，動(dòng)脈管腔狹小。肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生機(jī)制尚不清楚?；顒?dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血小板增加，有血管炎的患者纖維蛋白原水平增高，促凝血酶原激酶時(shí)間縮短，增加血栓形成和肺栓塞的危險(xiǎn)，反復(fù)的血栓栓塞可引起肺動(dòng)脈高壓。胸部X線顯示肺動(dòng)脈擴(kuò)張而肺野清晰，肺彌散功能下降，低氧血癥。鈣離子拮抗劑治療有一定效果。

（七）胸廓活動(dòng)受限（Thoraxic Cage Immobility）

RA患者有時(shí)可表現(xiàn)異常的胸腔機(jī)械性運(yùn)動(dòng)，原因是患者存在胸腔僵直、胸膜炎或類風(fēng)濕性肌病。

（八）肺癌

RA可發(fā)生各種類型的肺癌，易發(fā)生于類風(fēng)濕結(jié)節(jié)部位，可能與繼發(fā)上皮化生和過度增生有關(guān)。

【診斷要點(diǎn)】

1．青壯年女性多見，早期有非化膿性游走性關(guān)節(jié)腫痛及運(yùn)動(dòng)障礙，晚期則有關(guān)節(jié)僵硬和畸形，并有骨骼肌的萎縮。

2．血沉加快，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

3．胸水檢查：高LDH、低糖、類風(fēng)濕因子（＋）、補(bǔ)體降低、多形核白細(xì)胞中可見0．5～1．5mm小顆粒的類風(fēng)濕細(xì)胞。

4．胸膜活檢或皮下結(jié)節(jié)活檢可見非特異性炎癥及肉芽腫。

【治療】

胸膜、肺部的表現(xiàn)是RA系統(tǒng)性表現(xiàn)的一部分，因此治療原則應(yīng)與RA相同，第一線藥應(yīng)為非甾類抗炎藥如阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、炎痛喜康等。這些藥物的應(yīng)用必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。第二線藥物為緩解性或慢作用藥，如金制劑、青霉胺、雷公藤等。一、二線藥皆無效才考慮免疫抑制劑如硫唑嘌呤等。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)早期間質(zhì)性肺炎和胸腔積液療效較好，對(duì)肺間質(zhì)纖維化療效差。