肺出血－腎炎綜合征（Goodpasture′s syndrome）是一種病因不明，由Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)引起的少見疾病。發(fā)病率約為0．3／10萬人。它常出現(xiàn)于20～30歲患者，第二個高峰見于60歲以上患者，男性患病率超過女性2～3倍。表現(xiàn)為肺出血（反復(fù)不同程度咯血及肺浸潤）和進行性腎小球腎炎（血尿、蛋白尿及腎功能損害并衰竭），同時或相繼見于同一患者。病理特征是血循環(huán)內(nèi)有抗腎小球基底膜抗體（抗GBM抗體）及腎小球基底膜有免疫球蛋白和補體呈線樣沉著，其病變進展迅速，預(yù)后兇險，多因大咯血窒息、急性腎功能衰竭及心衰、腦血管意外而死亡，少數(shù)呈慢性腎炎過程，僅約10%的患者可自愈。

【病因和發(fā)病機制】

（一）病因

1．病毒學(xué)說　本病約10%～30%見于上呼吸道病毒感染后，有研究于腎小球上皮和內(nèi)皮細胞中發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，故認為病毒感染為本病病因。有的作者指出亞甲Ⅱ型流感病毒為致病因素，在病毒性流感后，肺出血和腎小球腎炎多見，因之設(shè)想病毒感染使肺和腎基底膜發(fā)生抗原性改變，即病毒和自身免疫有一定關(guān)系。也有病例報告與流感A2病毒感染相關(guān)，綜合征偶然呈小流行趨勢以及50%病例出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（如發(fā)熱、肌痛和關(guān)節(jié)痛）等說明發(fā)病與感染有關(guān)。

2．化學(xué)物質(zhì)　有報道約10%～20%病人有吸入烴化物或其他有機溶劑接觸史，但烴化物僅致綜合征的肺部表現(xiàn)。尿液中含基底膜抗原，它反向擴散形成自身抗體甚為少見。重復(fù)使用兔尿液基底膜抗原后可引起抗GBM腎小球腎炎。

3．遺傳因素　有報道本病有家族性傾向，文獻報道有5對單卵雙生兄弟或姊妹在分別接觸化學(xué)物質(zhì)后短期內(nèi)均患本病。有文獻報道本病與白細胞抗原系統(tǒng)DR2、DR5（HLA－DR2、HLA－DR5）位點有關(guān)聯(lián)，故認為本病可能與在遺傳基礎(chǔ)上接受病毒或化學(xué)物質(zhì)的刺激有關(guān)。

（二）發(fā)病機制

近年由于分子生物學(xué)的進展，關(guān)于抗GBM抗體已被證明為IgG，亞型為IgG1、IgG4，少數(shù)為IgM、IgA。在構(gòu)成腎小球基底膜分子中Ⅳ型膠原α－3鏈的NC－1部分已被證明為Goodpasture抗原（GP－A）。通常GP－A在機體內(nèi)呈隱蔽狀態(tài)，暴露于吸煙煙霧、流感病毒A2、氯氣及D－青霉胺均可使GP－A暴露，作為異體而引起TH細胞反應(yīng)，隨后出現(xiàn)免疫球蛋白合成和IgG沿肺泡和腎小球毛細血管膜沉積。抗特異性（封閉）抗體和活化T抑制細胞（CD＋8）可能參與調(diào)節(jié)過程。

【病理】

本病病理改變局限于肺和腎：

（一）肺臟

體積增大，表面斑點狀出血呈彌漫性分布，切面可見水腫及新舊出血灶。光鏡檢查肺泡內(nèi)出血及纖維蛋白滲出，肺泡腔內(nèi)有大量紅細胞及含鐵血黃素巨噬細胞，肺泡結(jié)構(gòu)保持完整，肺泡壁呈局灶纖維組織增生、肥厚，Ⅰ型及Ⅱ型肺泡上皮細胞肥大，無動脈炎，間質(zhì)有水腫、出血及炎性細胞浸潤，未受累部位肺組織正常。電鏡檢查可見毛細血管基底膜局部肥厚、斷裂，但內(nèi)皮細胞正常，免疫熒光檢查毛細血管基底膜有IgG及C3呈線狀沉積。具有診斷意義。

（二）腎臟

肉眼觀體積增大、蒼白，表面可見出血斑，切面腎皮質(zhì)有出血灶。腎活檢表現(xiàn)為增殖性或壞死性腎小球腎炎，常伴有細胞性新月體形成，隨時間推移，新月體可出現(xiàn)纖維變，并出現(xiàn)腎小球萎縮。在同一病理切片新月體改變是相一致的，這提示新月體幾乎在同一時期生成，反應(yīng)了臨床急進性病程，迅速進展為終末期腎衰，新月體的程度與范圍及間質(zhì)損傷的程度與預(yù)后緊密相關(guān)。免疫熒光檢查腎小球基底膜上可見IgG及C3呈線狀沉積。IgG所有四種亞型均可出現(xiàn)，以IgG1常見，IgA或IgM線狀沉積較少。

【臨床表現(xiàn)】

（一）肺部表現(xiàn)

肺泡出血是本病的特征。臨床以咯血為首發(fā)癥狀者約占90%，咯血量從血痰到大咯血不等，小量或為慢性出血，血未達到支氣管在肺泡內(nèi)被吸收，肺內(nèi)有含鐵血黃素沉著，表現(xiàn)為慢性缺鐵性貧血，咳嗽、氣促、疲乏無力等癥狀。肺部出現(xiàn)干濕性啰音或伴胸痛及發(fā)熱。大咯血窒息常為致死原因，有時很快進展為呼衰。胸部X線似肺水腫或感染性改變，無特征性，晚期由于含鐵血黃素沉積，肺部呈彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影。

（二）腎臟表現(xiàn)

從鏡下血尿到肉眼血尿均可見，尿常規(guī)檢查呈血尿、蛋白尿及顆粒管型尿，腎功能檢測BUN、Cr呈不同程度異常，約50%～70%病例因咯血檢查發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常者，腎功能已達氮質(zhì)血癥期，腎臟改變進展迅速，大部分表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征，迅速進入終末期腎衰需透析治療。個別報道病人以咯血癥狀為主，腎臟受累輕，為局灶增殖型，腎功能正常，經(jīng)早期診斷治療預(yù)后良好，可存活數(shù)年。

（三）全身表現(xiàn)

可見發(fā)熱、貧血、疲乏和衰弱。在死亡病例死因分析報告中，除腎功能衰竭（約占62．5%）和大咯血，包括窒息（約占35．6%）外，急性左心衰、高血壓腦病及血胸等屢見不鮮。

【實驗室及特殊檢查】

（一）常規(guī)檢查

可見不同程度貧血，多數(shù)為正常細胞性貧血，少數(shù)為小細胞低色素性貧血，白細胞系正?；蚩倲?shù)增多和核左移。尿常規(guī)呈蛋白尿、紅細胞、白細胞、顆粒管型等腎小球腎炎改變。血沉加速，腎功能明顯損害，但肝功能及出凝血時間、凝血機制一般正常。

（二）胸部X線檢查及肺功能

X線特征為肺出血浸潤表現(xiàn)，可見兩肺有彌漫性顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，通常以兩肺中下野為主。另一特征為隨肺內(nèi)積血的咯出或吸收（尤其是在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素之后），陰影迅速變化或消失。臨床經(jīng)過呈慢性者，因長期反復(fù)咯血可導(dǎo)致含鐵血黃素沉著，可引起肺間質(zhì)纖維組織增生和纖維化，因而可殘留線狀或網(wǎng)狀，結(jié)節(jié)狀陰影?？梢蚍卫w維化、肺動脈高壓導(dǎo)致右心室肥大。肺功能改變主要呈限制性通氣功能障礙，由于肺內(nèi)氣體分布不均勻，彌散功能障礙可致PaO2降低，肺泡與動脈氧分壓差增大，過度通氣可致PaCO2降低。

（三）臨床免疫學(xué)檢查

血清抗－GBM抗體滴度升高，血循環(huán)免疫復(fù)合物CIC升高，但血清免疫球蛋白、C3、抗核抗體、抗dsDNA、冷球蛋白等無異常。少數(shù)患者抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高。

腎或肺活檢為確診的必要檢查，除可發(fā)現(xiàn)前述特征性的病理改變，結(jié)合臨床作出本病診斷外，取肺或腎活體組織作免疫熒光檢查（用兔抗人IgG熒光抗體）可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜和（或）肺毛細血管基底膜呈線型發(fā)亮沉積物－免疫球蛋白及C3沉積，此為臨床確診的重要步驟。

【診斷和鑒別診斷】

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

腎小球腎炎，多表現(xiàn)為急進性腎炎，病理檢查有新月體形成；肺泡內(nèi)出血；有抗GBM抗體形成［于血循環(huán)內(nèi)和（或）腎小球內(nèi)沉積］。

對以咯血為主，活動后氣促或呼吸困難者，在排除支氣管、肺和心臟病以后，應(yīng)常規(guī)作小便動態(tài)觀察，如發(fā)現(xiàn)有腎小球腎炎樣尿液改變及出現(xiàn)腎功能損害，且X線胸片呈前述特征性改變者即應(yīng)考慮本病。如痰中查到含鐵血黃素巨噬細胞，有進行性貧血，胸部X線影及肺部表現(xiàn)對激素敏感，即隨病情緩解迅速減輕，即可作出臨床診斷。如查血清抗－GBM抗體陽性，肺和（和）腎活檢病理檢查鏡下呈前述特征改變，活體組織免疫熒光檢查在肺泡毛細血管或腎小球基底膜有IgG和C3沉積，即可明確診斷。

肺功能檢查：51　Cr或59　Fe紅細胞肺顯像檢查（可顯示肺出血病灶），對診斷有參考意義。肺功能檢查無意義，由于肺泡內(nèi)漏出的血液對CO攝取增加可出現(xiàn)DLco增加。

（二）鑒別診斷

本病需與以下疾病相鑒別：

1．特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥（IPH）IPH絕大多數(shù)見于16歲以下，尤以1～7歲兒童多見；一般無腎小球腎炎改變；臨床常見杵狀指和肝脾腫大；病程較長，預(yù)后相對較好；肺或腎活檢可能確診本病而排除IPH。

2．急性腎小球腎炎并發(fā)肺水腫　本病常見以腎炎為主導(dǎo)而后出現(xiàn)血痰，咯血和呼吸困難者，需同急性腎炎并發(fā)肺水腫相鑒別，后者：①多有鏈球菌感染史；②有急性腎炎的臨床特征、突發(fā)急性左心衰表現(xiàn)；③X線呈兩肺門影濃密增寬，以肺門為中心向外擴散陰影逐漸變淡，呈蝶翼狀的中央型肺水腫表現(xiàn)；④腎活檢及熒光免疫學(xué)檢查可供鑒別。

3．韋格內(nèi)（Wegener）肉芽腫　有上、下呼吸道肉芽腫，腎小球腎炎和廣泛壞死性血管炎，臨床表現(xiàn)有時與肺出血－腎炎綜合征相似，但鼻咽部有特征性受累表現(xiàn)，胸部X線呈單發(fā)或多發(fā)的肺浸潤影，且易形成空洞，上呼吸道肉芽腫活檢有助于鑒別。

【治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后】

（一）治療

1．目前認為本病系自身免疫性疾病，故采用糖皮質(zhì)激素治療為首選，通常選用潑尼松，每次10～15mg，每天4次口服，常可使多數(shù)患者癥狀緩解，并可制止腎功能惡化，其療程長短根據(jù)血清抗－GBM抗體滴度確定，多數(shù)主張早期應(yīng)用，其維持療法直至抗－GBM滴度轉(zhuǎn)陰6個月方可停藥。本藥對晚期病例無效。對處于早期大咯血患者，如無明確禁忌，可使用甲潑尼龍，1～2g／d，靜脈滴注，3天1個療程。

2．其他免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等對本病有一定療效，與激素合用效果更好。

3．血漿置換療法：可移除患者血中抗－GBM抗體，減少血清總補體及C3、C4以及炎性介質(zhì)含量，并降低血中纖維蛋白原，阻止腎小球上皮細胞增生，減少新月體形成。血漿置換量為2～4L／d，每天1次或隔日1次，2～4周，療程長短依據(jù)血清抗－GBM滴度及臨床改善程度而定，本療法可與免疫抑制劑合用。

4．透析療法：用于發(fā)生腎功能衰竭者。

5．腎移植：對威脅生命的肺出血患者（應(yīng)用激素、免疫抑制劑及血漿置換等治療后無效），可作雙腎切除，繼以腎移植。隨著兩腎切除，循環(huán)抗－GBM抗體迅速降低，肺出血得以改善，肺臟得以保護，可增加治愈機會。

6．對癥治療。

（二）轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

本病進展迅速，預(yù)后兇險，死亡率高達75%左右，故提高對本病的認識和警惕十分必要，如能早期發(fā)現(xiàn)，盡早采用相應(yīng)療法?？裳泳彶〕?，改善病情，延長存活時間。死亡原因依次為腎功能衰竭，大咯血及窒息，急性左心衰、高血壓腦病、血胸等，存活時間（從發(fā)病到死亡）最短6～11天，最長3年左右，多數(shù)于1年左右死亡，能渡過急性期者尚有永久性腎損傷，臨床呈慢性腎炎過程。自動痊愈者僅約10%。

（戴令娟）

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