（一）精神狀況檢查的內(nèi)容

1．外表與行為　了解患者的精神狀態(tài)還可從觀察患者的一般表現(xiàn)和行為入手，可以作許多有意義的觀察。

（1）外表：包括體格、體質(zhì)狀況、發(fā)型、裝束、衣飾等。嚴(yán)重的自我忽視如外表污穢、邋遢，提示精神分裂癥、酒精或藥物依賴及癡呆的可能。躁狂患者往往有過分招搖的外表。明顯的消瘦除了考慮伴發(fā)嚴(yán)重的軀體疾病外，在年輕女性患者身上也應(yīng)考慮神經(jīng)性厭食的可能。

（2）面部表情：從面部的表情變化可以推測一個(gè)人目前所處的情緒狀態(tài)，如緊鎖的眉頭、哀怨的眼神提示抑郁的心情。

（3）活動(dòng)：注意活動(dòng)的量和性質(zhì)。躁狂患者總是活動(dòng)過多，不安分；抑郁患者少動(dòng)而遲緩；焦慮的患者表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)性的不安，或伴有震顫。有些患者表現(xiàn)出不自主的運(yùn)動(dòng)如抽動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等。

（4）社交性行為：了解患者與周圍環(huán)境的接觸情況，是否關(guān)心周圍的事物，是主動(dòng)接觸還是被動(dòng)接觸，合作程度如何。躁狂患者傾向于打破社會(huì)常規(guī)，給人際交往帶來種種麻煩；而精神分裂癥患者在社交行為上是退縮的；有的癡呆患者會(huì)出現(xiàn)顯著的社交障礙。應(yīng)仔細(xì)描述患者的社交狀況，并舉例加以說明。

（5）日常生活能力：患者能否照顧自己的生活，如自行進(jìn)食、更衣、清潔等。

2．意識(shí)狀態(tài)　意識(shí)是大腦的功能，是人類反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高形式，它通過人的語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來。意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知，正如Plum與Posner所描述，是機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，并能正確認(rèn)識(shí)自己與周圍環(huán)境。意識(shí)應(yīng)包括：①意識(shí)內(nèi)容，如記憶、思維、定向、情感等，是大腦皮質(zhì)的功能，反映機(jī)體與客觀世界保持聯(lián)系的能力的好壞。②醒覺狀態(tài)，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，反映意識(shí)的水平。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激發(fā)大腦皮質(zhì)，使其維持一定水平的興奮性。所以正常的意識(shí)應(yīng)該是機(jī)體處于醒覺狀態(tài)。對(duì)痛、觸、視、聽及言語等刺激均能迅速、正確地作出反應(yīng)。

意識(shí)不正常，在臨床上可從兩個(gè)方面出現(xiàn)異常：①醒覺抑制或醒覺波動(dòng)，也就是醒覺水平受損，因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變所致，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷等。②意識(shí)內(nèi)容的障礙，患者在醒覺水平大致正常情況下不能堅(jiān)持集中注意力，出現(xiàn)思維、定向、情感等方面異常。

在意識(shí)完全清醒的狀態(tài)下，即醒覺狀態(tài)相對(duì)正常而以意識(shí)內(nèi)容障礙為主時(shí)，容易被忽視，而將其誤解為精神狀態(tài)的其他情況臨床上常見的急性意識(shí)錯(cuò)亂，患者可短時(shí)間集中注意，但這種能力很快喪失，注意飄忽，可被出現(xiàn)的任何其他刺激吸引，將這種狀態(tài)與癡呆相區(qū)別很重要。大多數(shù)意識(shí)錯(cuò)亂為急性，病變常發(fā)生在較高的部位，侵犯額葉內(nèi)側(cè)后區(qū)（膈區(qū)）或額-皮質(zhì)下聯(lián)系。中毒和代謝障礙是醒覺－意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)的最常見原因。

一般觀察就常能夠確定醒覺狀態(tài)異常，但對(duì)意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)定量則需要正規(guī)測驗(yàn)。數(shù)字廣度是最常用的檢查方法：檢查者按每秒鐘1個(gè)字的速度說出幾個(gè)數(shù)字，立即讓患者重復(fù)，如能重復(fù)則再多說1個(gè)數(shù)字的數(shù)字廣度，如此進(jìn)行直至患者說錯(cuò)為止。如能復(fù)述這種數(shù)字達(dá)（7±2）個(gè)則認(rèn)為正常。不能重復(fù)5個(gè)或5個(gè)以下數(shù)字的患者，可認(rèn)有明顯注意力障礙。單純的臨床觀察也是有用的，如在與患者交談時(shí)，注意患者的談話和行為。注意力不集中的患者趨向漫談，常失去談話主題，不能維持思維的連貫性，或者檢查中東張西望，周圍環(huán)境中的任何響動(dòng)，都可引起患者的“探究反應(yīng)”。

3．言談與思維

（1）言談的速度和量：有無思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏思維中斷等。

（2）言談的形式與邏輯：思維邏輯結(jié)構(gòu)如何，有無思維松弛破裂、象征性思維、邏輯倒錯(cuò)或詞語新作?；颊叩难哉勈欠駥儆诓±硇再樖?，有無持續(xù)性言語等。

（3）言談內(nèi)容：是否存在妄想。妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、是原發(fā)還是繼發(fā)、發(fā)展趨勢、涉及范圍、是否成系統(tǒng)、內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實(shí)，與其他精神癥狀的關(guān)系等。是否存在強(qiáng)迫觀念及與其相關(guān)的強(qiáng)迫行為。

4．情緒、情感與人格　情感活動(dòng)可通過主觀詢問與客觀觀察兩個(gè)方面來評(píng)估?？陀^表現(xiàn)可以根據(jù)患者的面部表情、姿態(tài)、動(dòng)作、講話語氣、自主神經(jīng)反應(yīng)（如呼吸、脈搏、出汗等）來判定。主觀的體驗(yàn)可以通過交談，設(shè)法了解患者的內(nèi)心世界。可根據(jù)情感反應(yīng)的強(qiáng)度、持續(xù)性和性質(zhì)，確定占優(yōu)勢的情感是什么，包括情感高漲、情感低落、焦慮、恐懼、情感淡漠等；情感的誘發(fā)是否正常，如易激惹；情感是否易于起伏變動(dòng)，有無情感脆弱；有無與環(huán)境不適應(yīng)的情感如情感倒錯(cuò)。如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁情緒，一定要詢問患者是否有自殺觀念，以便進(jìn)行緊急風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。

情感包括心境和表情兩個(gè)方面。心境和表情兩詞較容易解釋。心境是用來指患者的內(nèi)在情感和主觀情感，而表情可認(rèn)為是患者情感的外在表現(xiàn)。有時(shí)心境和表情在同一患者身上難以精確區(qū)分。情緒是上述二者的聯(lián)合，它包含了許多很不相同的狀態(tài)和活動(dòng)。

心境和表情可以分離，因而在做精神狀態(tài)檢查時(shí)，檢查者必須對(duì)心境和表情分別考慮。心境可以通過詢問患者關(guān)于情感的特殊問題來探查。如“你內(nèi)心感受如何”或者“你現(xiàn)在感覺怎么樣”。有些患者以他們的情緒如何來回答問題，而理解較強(qiáng)的患者在詢問他們的心境時(shí)，可提供值得重視的自知力。檢查者應(yīng)注意患者有無抑郁，包括現(xiàn)在或過去的自殺念頭。另一個(gè)重要的問題是關(guān)于患者對(duì)將來的態(tài)度，一方面可洞察患者有無抑郁的心境；另一方面可探查患者預(yù)見需要及做計(jì)劃的能力。雖然愉快或悲傷容易敘述，害怕、恐懼、多疑、困惑和焦慮常能被感受，但難以用文字?jǐn)⑹觯市木匙兓y以用文字表達(dá)，在判斷分析時(shí)必須警惕不要對(duì)患者關(guān)于心境的說明作過多的解釋。

表情是首先被檢查者判斷的行為，這比較容易記錄。檢查者必須找出患者無精打采和活動(dòng)減少的跡象，情緒反應(yīng)不穩(wěn)定也非常重要。拒絕和否認(rèn)態(tài)度常提示患者隱瞞，或者不知真正的情感。

心境和表情兩者并不一定相一致，有器質(zhì)性疾病的患者，其表情可能并不以心境為基礎(chǔ)反映出來，在精神狀態(tài)檢查中的一個(gè)常見的錯(cuò)誤就是把精神運(yùn)動(dòng)遲鈍解釋為抑郁。例如帕金森病患者常表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和精神遲鈍，這種患者也可以有抑郁心境，但不常見此時(shí)應(yīng)進(jìn)行特殊檢查，而不應(yīng)從淡漠遲鈍外貌來推斷。又如在多發(fā)性硬化患者的晚期常表現(xiàn)欣快，這可能是一種表現(xiàn)。實(shí)際上患者可有嚴(yán)重抑郁心境。又如多次兩側(cè)腦血管病的假性延髓性麻痹患者，可有過分的、不能抑制的情感反應(yīng)（表情），但并不能反映其心境，或明顯夸大其真實(shí)情感。

在最早期癥狀中，人格改變常預(yù)示癡呆過程的開始。人格是指過去整個(gè)行為，人格能反映患者的立即情感狀態(tài)，但受遺傳和病前學(xué)習(xí)的影響。例如過去很有禮貌、待人熱情、大方，現(xiàn)在變得無故的粗暴、待人冷漠、甚至刻薄；過去講究整潔，現(xiàn)在衣冠不整，東西隨處亂放，或者表現(xiàn)某些怪異行為，如家境富裕，卻從垃圾中撿拾瓶子、罐子等，并藏起來等。對(duì)所有表現(xiàn)有人格和情緒行為突然改變的患者，在鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮到癡呆，尤其是老年患者，應(yīng)注意追蹤觀察。

5．感知　有無錯(cuò)覺，錯(cuò)覺的種類、內(nèi)容、出現(xiàn)時(shí)間和頻率與其他精神癥狀的關(guān)系；是否存在幻覺，幻覺的種類、內(nèi)容，是真性還是假性，出現(xiàn)的條件、時(shí)間與頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響。

6．認(rèn)知功能

（1）定向力：包括自我定向如姓名、年齡、職業(yè)，以及對(duì)時(shí)間（特別是時(shí)段的估計(jì)）、地點(diǎn)、人物及周圍環(huán)境的定向能力。

（2）注意力：評(píng)定是否存在注意減退或注意渙散，有無注意力集中方面的困難。

（3）意識(shí)狀態(tài)：根據(jù)定向力、注意力（特別是集中注意的能力）及其他精神狀況，判斷是否存在意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度。

（4）記憶：評(píng)估瞬時(shí)記憶、近記憶和遠(yuǎn)記憶的完好程度，是否存在遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)等癥狀。

（5）智能：根據(jù)患者的文化教育水平適當(dāng)提問。包括一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合能力及抽象概括能力。必要時(shí)可進(jìn)行專門的智能測查。

7．語言功能　語言是通過應(yīng)用符號(hào)達(dá)到交流的能力，包括對(duì)符號(hào)理解和運(yùn)用（表達(dá)）能力。符號(hào)包括口頭的和書面文字的符號(hào)，亦應(yīng)包括姿勢語言（手語或啞語、手勢）。失語是由于腦損害引起的語言功能受損或喪失，是后天獲得性的。失語檢查包括說、聽、讀和寫，說又包括自發(fā)談話、復(fù)述和命名。因此失語檢查包括自發(fā)談話、復(fù)述、命名、聽理解、閱讀和書寫6個(gè)方面。

（1）自發(fā)談話：檢查語言功能時(shí)，最好是從檢查患者自發(fā)談話開始。談話包括回答問題、敘述和系列語言。

①回答問題：向患者提問聽其回答，提問問題均為患者熟知的內(nèi)容。首先提問患者只需回答肯定或否定，如“您好些了嗎”、“您以前來過這兒嗎”，其后提問需患者獨(dú)自構(gòu)造回答，如“您在哪兒工作”。

②敘事：可敘病情、工作或家庭情況，患者可自選敘事內(nèi)容注意其談話特點(diǎn)，看圖說話則要求患者限于圖畫內(nèi)容敘述。

回答問題和敘事時(shí)應(yīng)注意自發(fā)談話中有無構(gòu)音障礙、說話快慢、說話用力程度、語量多少、有無語調(diào)障礙及節(jié)律不良、有無文法不正常。應(yīng)注意錯(cuò)語（語音錯(cuò)語和詞義錯(cuò)語）、新語、贅語空語和奇語。應(yīng)注意短語長短、有無模仿言語或重復(fù)言語。從以上自發(fā)談話判斷口語信息量和流利性。

（2）復(fù)述：要求患者準(zhǔn)確重復(fù)檢查者說的話。包括單詞、數(shù)字、短語、短句和長句，以及無關(guān)詞組，長句應(yīng)為包含語法詞的復(fù)合句。準(zhǔn)確復(fù)述是要求不漏詞，也不能多加詞，特別是關(guān)鍵詞不應(yīng)有錯(cuò)語。如患者自發(fā)談話有構(gòu)音障礙，復(fù)述時(shí)可聽出復(fù)述的內(nèi)容正確為復(fù)述正常。不能按要求復(fù)述為復(fù)述障礙。復(fù)述是重要的語言功能，對(duì)有些類型失語有特殊重要意義。復(fù)述障礙時(shí)應(yīng)判定是因聽理解障礙，還是因表達(dá)困難。

（3）命名：命名是有價(jià)值的語言測驗(yàn)，被廣泛采用。因幾乎所有失語者均有不同程度的命名障礙，即找詞困難或命名不能。包括視物命名、色命名、反應(yīng)命名和列名。

①視物命名：要求患者叫出面前所示物品的名稱，包括實(shí)物或?qū)嵨锏膱D畫、動(dòng)作的圖畫，和身體的一部分。視物命名為視覺依托下的命名，如患者視物后說不出相應(yīng)的名稱?？赏ㄟ^觸摸物品后命名以排除視覺失認(rèn)，如觸摸后仍說不出名稱可給予提示。語音提示是檢查者發(fā)出名稱的第一個(gè)字的音后，觀察患者能否接受語音提示后說出完全的名稱。選詞提示是檢查者說出包括正確名稱在內(nèi)的2或3個(gè)名稱，患者說出哪個(gè)詞正確，且應(yīng)復(fù)述出該詞。有些患者接受語音提示，有些則接受選詞提示。

②色命名：包括視色命名和以顏色名回答提問。視色命名是檢查者指不同顏色要求患者說出該色。以顏色名回答提問，如“煤是什么色”，“牛奶是什么色”。

③反應(yīng)命名：是以物品名稱回答提問，如“您用什么切菜”。

④列名：是最有價(jià)值的命名試驗(yàn)。列名是在無視覺依托下，在一分鐘內(nèi)能說出蔬菜名稱或水果名稱的數(shù)量。列名是個(gè)敏感的測驗(yàn)，它可能是癡呆的早期指征。

（4）聽理解：無論是否有表達(dá)缺陷，聽理解必須獨(dú)立評(píng)定。聽理解是最難檢查的語言功能?；颊呖赡苡袊?yán)重口語表達(dá)障礙，但聽理解可能正常；或者在日常談話中，患者根據(jù)語境及談話者表情或手勢正確理解談話者要求，而掩蓋其聽理解障礙。檢查聽理解障礙前，還應(yīng)了解患者的周圍聽力，是否聽力低下或耳聾，經(jīng)一般檢查法即可確定。聽理解有三種常用的檢查法。首先，要求患者執(zhí)行口頭指令，從最簡單的指令，如“閉上眼睛”；到復(fù)雜的、包括語法詞的指令，如“把紙翻過來，再把梳子放在紙上面”。如有失用和癱瘓可干擾此項(xiàng)檢查。第二為稍簡單和更特殊的檢查，即簡單的“是”和“否”問題，患者只需回答問題對(duì)或不對(duì)，檢查者說出的句從簡單句到包括語法詞的句，聽理解障礙嚴(yán)重者對(duì)簡單句都可能不理解。第三個(gè)方法是指物方式（聽－辨認(rèn)），讓患者指出檢查者說出名稱的物品，如從幾種實(shí)物、實(shí)物的圖畫、顏色、房間家具及身體部位指出檢查的名稱，如“哪個(gè)是火柴”、“哪是您的右耳”。所有失語患者均有不同程度的聽理解障礙。

（5）閱讀：包括朗讀和對(duì)文字的理解。失讀癥是由于大腦損傷導(dǎo)致對(duì)書面語言-文字的理解能力喪失或受損，可伴或不伴朗讀障礙。沒有理解障礙的朗讀障礙不能稱為失讀癥。失讀不包括文盲或因視力障礙而致不能閱讀。閱讀檢查包括朗讀單詞并配實(shí)物或圖畫，朗讀指令及執(zhí)行文字指令。檢查時(shí)無論朗讀是否正，都要求配物（或畫），或執(zhí)行指令。對(duì)語句的理解除執(zhí)行文字指令外，還可用讀句選答案填空的方法。應(yīng)檢查漢字形、音、義相近字的聽字－辨認(rèn)。閱讀測驗(yàn)和教育水平密切相關(guān)。文盲和半文盲不能作閱讀測驗(yàn)。許多失語患者不能朗讀，但能理解文字意義反之，有些患者能無困難地朗讀，但不能理解他們自己讀的是什么，部分癡呆早期患者有這種表現(xiàn)。

（6）書寫：失寫癥是由于后天獲得性腦損害所引起的書寫功能受損或喪失。失寫主要指語言性書寫障礙，是語言性失寫。語言性失寫包括構(gòu)字障礙和字詞代替，語句書寫時(shí)常詞不達(dá)意。非語言性失寫包括因肢體運(yùn)動(dòng)障礙致寫出字笨拙扭曲。尚有視空間性失寫、失用性失寫，鏡像書寫等。幾乎所有失語者均有書寫障礙，書寫是最不好掌握的語言技能。書寫檢查包括寫自己的姓名和地址、抄寫、聽寫、系列寫、看圖書寫、自寫篇章（如寫病情）書寫與教育水平密切相關(guān)。語言測驗(yàn)對(duì)檢查癡呆是必不可少的，失語是某些類型癡呆的特征。故診斷癡呆應(yīng)作失語檢查。

8．記憶　是有意識(shí)的追憶經(jīng)歷。記憶是重要心理功能，隨年齡增長而有改變，記憶障礙是常見臨床問題。記憶障礙常是復(fù)雜的器質(zhì)性或心因性問題的一部分。臨床上記憶可分為三個(gè)不同心理活動(dòng)過程：①即刻回憶，在短時(shí)間內(nèi)能完全準(zhǔn)確重現(xiàn)剛接受的信息。實(shí)際上即刻回憶是注意力，此功能只能立即回憶，是記憶的第一步。②記住新材料的能力，即將信息儲(chǔ)存于記憶。此是記憶有效的一步，常稱為近記憶力，亦稱短時(shí)記憶。有些心理學(xué)家將此過程看做信息的選擇和登記，也稱作信息階段。③回憶已識(shí)記信息的能力，指能回憶過去識(shí)記的信息。亦稱遠(yuǎn)記憶力、長時(shí)記憶、信息庫。

（1）記憶障礙分類：①遺忘，是近記憶力障礙，由于腦損傷而致記憶功能受損或喪失。遺忘必須具有以下幾個(gè)特點(diǎn)，立即回憶功能正常或近于正常，凡有立即回憶障礙者，表明患者注意力分散，為意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)，不可能記住信息，不能診為遺忘；以嚴(yán)重記憶受損為基本特征；認(rèn)知功能和人格正?；蚪谡?。②遠(yuǎn)記憶障礙，不能回憶過去已久的經(jīng)歷。遠(yuǎn)記憶障礙的發(fā)展是由近及遠(yuǎn)而發(fā)展的。③虛構(gòu)，患者以從未發(fā)生的經(jīng)歷回答提問?；卮鸩粌H不真實(shí)且奇特、古怪?；蛘咭约韧慕?jīng)歷回答眼前提問。虛構(gòu)常見于遺忘時(shí)。最近有研究認(rèn)為虛構(gòu)與記憶障礙程度無關(guān)，而與不能自己糾正錯(cuò)誤有關(guān)。④健忘，不能回憶識(shí)記過的材料，忘了記住的東西，或者錯(cuò)誤回憶。健忘是啟動(dòng)回憶的問題。略提供線索可以回憶。有些健忘是暫時(shí)的，在一定條件下還能恢復(fù)。

（2）記憶測驗(yàn)：有許多種檢測記憶功能的成套測驗(yàn)，如韋氏記憶量表。國內(nèi)有許淑蓮記憶量表，可定量提供記憶功能，包括立即回憶和近記憶。正規(guī)的記憶測驗(yàn)可提供記憶障礙的有價(jià)值的資料，并可縱向定量觀察。以下提出幾種為臨床應(yīng)用的非正規(guī)臨床測驗(yàn)：

①立即回憶測驗(yàn)（注意力測驗(yàn)）：典型方法為數(shù)字距，即數(shù)字廣度。（7±2）個(gè)為正常，低于5個(gè)為注意力不集中，懷疑是意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)，焦慮亦可減少數(shù)字距。或連續(xù)100減7再減7，要求患者說減5次的得數(shù)。另一個(gè)檢查注意力的方法是檢查者說4個(gè)不相關(guān)的詞，如紫顏色、圖書館、足球場、大白菜，立即要求患者說出檢查者剛說出的詞。注意力正常者能立即說出3～4個(gè)詞。只能說出1個(gè)，甚至1個(gè)也說不出，表明患者注意力不集中。

②識(shí)記新信息能力測驗(yàn)：檢測近記憶有許多方法。在檢查注意力時(shí)提的4個(gè)無關(guān)詞組（紫顏色、圖書館、足球場、大白菜）讓患者重復(fù)2或3次，幾分鐘后要求患者回憶。嚴(yán)重遺忘者不能完全回憶，甚至否認(rèn)曾提供這些詞。亦可重復(fù)一超長句，遺忘者重復(fù)4次以上仍不能立即回憶。非口語記憶可用畫圖或指物。詢問時(shí)間和地點(diǎn)亦可探查近記憶。一個(gè)簡單的方法是檢查者告訴患者自己的姓，幾分鐘后問患者“我姓什么”，有近記憶障礙者不能回憶，甚至說未告訴他。

③遠(yuǎn)記憶測驗(yàn)：為最難檢查的記憶功能，因檢查者難以確定患者已識(shí)記的知識(shí)?？商釂杺€(gè)人重要經(jīng)歷，但這需要親屬或知情者證實(shí)患者說得是否對(duì)。也可問社會(huì)重大事件，但這也需注意患者文化水平及生活經(jīng)歷。

記憶測驗(yàn)是癡呆檢查的重要內(nèi)容，是必不可少的。記憶障礙是某些癡呆的特點(diǎn)，如阿爾茨海默病患者，記憶障礙幾乎總是此病的首發(fā)癥狀。各種類型癡呆常有程度不等的記憶障礙，故診斷癡呆應(yīng)做記憶測驗(yàn)。

9．認(rèn)識(shí)功能　認(rèn)識(shí)是通過感官（感受器）將各種感受的印象，變?yōu)橛幸庾R(shí)的感知，并將接受的印象與以前的經(jīng)驗(yàn)（記憶表象）進(jìn)行比較和聯(lián)想而達(dá)到認(rèn)識(shí)該物。失認(rèn)是在無感官功能不全智力衰退、意識(shí)不清、注意力不集中和以往不熟悉等原因，面對(duì)某物，不能以相應(yīng)感官認(rèn)識(shí)該物。根據(jù)感官不同分為視覺失認(rèn)、觸覺失認(rèn)和聽覺失認(rèn)。

（1）視覺失認(rèn)：視覺失認(rèn)是不能通過視覺認(rèn)識(shí)物體，但不是因?yàn)橐暳p退或喪失，通過其他途徑則可認(rèn)出。如拿出鉛筆問患者：“這是什么?”患者不認(rèn)識(shí)，但用手觸摸后知道是鉛筆。因此檢查方法是先出示物體，患者不認(rèn)識(shí)，然后觸摸物體認(rèn)出，即可判斷有視覺失認(rèn)。視覺失認(rèn)最常因左枕葉及胼胝體壓部病變引起。

（2）面容失認(rèn)：是不認(rèn)識(shí)熟知的親屬、朋友的面孔，甚至自己的面孔，但從說話的聲音或常穿的服飾或發(fā)式而認(rèn)出是誰。面容失認(rèn)常因右顳頂病變引起。

（3）聽覺失認(rèn)：是患者不能辨認(rèn)環(huán)境中語音以外的聲音。但患者聽力不下降或喪失。完全性聽覺失認(rèn)失去領(lǐng)會(huì)任何聲音意義的能力，患者聽到聲音，但不能辨別是物體撞擊聲，動(dòng)物鳴叫聲或人說話的聲音。檢查時(shí)可在患者背后發(fā)出各種不同聲響，如敲門、杯子相碰、拍手等?？椿颊吣芊衽袛嗍鞘裁绰曇簟４蠖鄶?shù)完全性聽覺失認(rèn)的病變在雙側(cè)顳葉后部。

（4）失樂癥：樂音認(rèn)識(shí)不能為失樂癥，患者不能辨認(rèn)聽到的熟悉音樂。常因右顳葉病變引起。

（5）觸覺失認(rèn)：實(shí)體覺缺失，即不能通過觸摸物品認(rèn)識(shí)熟悉的物品，但患者無初級(jí)觸覺和位置覺障礙?？勺尰颊唛]上眼睛，并在手中放上常用物品，如鑰匙、鉛筆、梳子看患者能否通過觸摸物品大小、形狀、性質(zhì)判斷手中的物品是什么。觸覺失認(rèn)常為對(duì)側(cè)頂葉病變，如右手觸覺失認(rèn)常為左頂葉病變引起。

10．思想內(nèi)容　無論哪一種精神狀態(tài)檢查，都應(yīng)將患者思想內(nèi)容的幾個(gè)方面作為檢查的一部分來考慮。雖然這些異常最多見于原發(fā)性精神病，但應(yīng)注意有些也常見于癡呆患者。

（1）病態(tài)思維和偏見：檢查者應(yīng)探查患者有無焦慮和偏見的跡象。不僅涉及過去或?qū)淼慕箲]和偏見，而且也涉及現(xiàn)實(shí)生活狀況?；颊哂袩o關(guān)于個(gè)人安全或他人安全的病態(tài)思維，是否有這些擔(dān)心而影響思想集中、睡眠？患者有無訴說恐懼、強(qiáng)迫觀念、明顯的強(qiáng)迫行為或儀式？有無自殺念頭的跡象？這些通常只要直接提出涉及此類問題，就能得到相應(yīng)的答復(fù)。但病態(tài)偏見者常否認(rèn)其偏見，當(dāng)仔細(xì)詢問，尤其是建立良好關(guān)系后，能得到一些跡象。

（2）不正常信念和解釋：主要包括妄想、幻覺和錯(cuò)覺，可見于心源性、原發(fā)性精神病和器質(zhì)性腦病，對(duì)全面了解癡呆也非常重要。對(duì)于錯(cuò)誤解釋要了解與環(huán)境的關(guān)系，有無迫害觀念、被特殊方法對(duì)待或處于主觀體驗(yàn)之中的觀念。應(yīng)詢問有無涉及身體的錯(cuò)誤解釋，如訴說實(shí)際并不存在的身體變化、畸形或難看。有無有極高勢力，極無能或相反的妄想等。對(duì)于幻覺要了解其性質(zhì)，屬聽、視、嗅、味或觸覺的哪一種或幾種，有無似曾相識(shí)或不相識(shí)感，有無人格解體等。上述幻覺最常見于癲樣發(fā)作或藥物依賴，原發(fā)性精神病也可產(chǎn)生。但有幻覺并不排除癡呆，尤其是癡呆患者在經(jīng)常地服用治療藥物后可有幻覺。

對(duì)于思想內(nèi)容的異常，應(yīng)注意發(fā)生的時(shí)間，是否發(fā)作性或陣發(fā)性，有無誘發(fā)或促進(jìn)因素。

11．自知力　經(jīng)過病史的采集和全面的精神狀況檢查，醫(yī)師還應(yīng)大致了解患者對(duì)自己精神狀況的認(rèn)識(shí)，可以就個(gè)別癥狀詢問患者，了解患者對(duì)此的認(rèn)識(shí)程度；隨后醫(yī)師應(yīng)該要求患者對(duì)自己整體精神病況做出判斷，可由此推斷患者的自知力，并進(jìn)而推斷患者在今后診療過程中的合作程度。

（二）特殊情況下的精神狀況檢查

1．不合作的患者　患者可能由于過度興奮、過度抑制（如緘默或木僵）或敵意而不配合精神檢查。醫(yī)師只有通過對(duì)以下幾方面細(xì)心的觀察，才能得出正確的診斷推論。

（1）一般外貌：可觀察意識(shí)狀態(tài)、儀表、接觸情況、合作程度、飲食、睡眠及生活自理狀況。

（2）言語：有無自發(fā)言語，是否完全處于緘默；有無模仿言語、持續(xù)言語。緘默患者能否用文字表達(dá)自己的思想。

（3）面部表情：有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無凝視、傾聽、閉目、恐懼表情。對(duì)醫(yī)務(wù)人員、親友的態(tài)度和反應(yīng)。

（4）動(dòng)作行為：有無特殊姿勢，動(dòng)作增多還是減少；有無刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作；動(dòng)作有無目的性；有無違拗、被動(dòng)服從；有無沖動(dòng)、傷人、自傷等行為。對(duì)有攻擊行為的患者，應(yīng)避免發(fā)生正面沖突，必要時(shí)可以對(duì)患者適當(dāng)約束，這樣會(huì)幫助患者平靜下來。

2．意識(shí)障礙的患者　如果一個(gè)患者呈現(xiàn)神情困惑、言語無條理、行為無目的、睡醒節(jié)律紊亂，高度提示該患者存在意識(shí)障礙。應(yīng)從定向力、瞬間記憶、注意力等幾個(gè)方面評(píng)估。要估計(jì)意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，并推測造成意識(shí)障礙的原因，以便緊急采取有可能挽救患者生命的措施。

3．風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估　在精神科只有兩種情況需要做出緊急風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一種是患者存在傷人行為，另一種是患者可能存在自傷的危險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的：①確定患者可能出現(xiàn)的不良后果；②確定可能誘發(fā)患者出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；③確定可能阻止患者出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；④確定哪些措施可以立即采取。

良好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是建立在全面的病史采集和認(rèn)真的精神檢查基礎(chǔ)之上的，其他來源的信息，包括知情者提供的情況、既往的醫(yī)療記錄、公安局檔案等，都可作為重要的參考資料。一般說來，嚴(yán)重的抑郁癥患者、老年男性、支持系統(tǒng)差、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、以往出現(xiàn)過自傷史等，都是自傷或自殺的高風(fēng)險(xiǎn)因素；而精神分裂癥、命令性幻聽、男性、既往暴力史等，提示傷人風(fēng)險(xiǎn)性較高。

可針對(duì)不同情況采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)。如事先警告患者的監(jiān)護(hù)人，對(duì)患者可能出現(xiàn)的行為采取防備；在人身安全受到威脅時(shí)通知警察；入院前嚴(yán)格檢查隨身攜帶的物品；在緊急情況下強(qiáng)制住院治療等。