1．阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)　常用的阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè)：美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》修訂第4版（DSM-Ⅳ-R）標(biāo)準(zhǔn)和美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中－老年癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作組（NINCDS-ADRDA）標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)方面：①符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；②癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合阿爾茨海默病的特征，潛隱性起病、進(jìn)行性惡化；③需排除其他原因?qū)е碌陌V呆。其區(qū)別：①NINCDS-ADRDA要求癡呆的診斷必須由神經(jīng)心理學(xué)檢查證實(shí)，而DSM-Ⅳ-R沒有這一要求；②DSM-Ⅳ-R要求認(rèn)知損害影響日常生活，NINCDS-ADRDA只作為一個(gè)支持指標(biāo)，而非必需條件；③NINCDS-ADRDA從不同確定程度上規(guī)定了阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括很可能阿爾茨海默病、可能阿爾茨海默病、確診阿爾茨海默病，還列出了支持的標(biāo)準(zhǔn)和排除的標(biāo)準(zhǔn)。

以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)的研究發(fā)現(xiàn)，NINCDS-ADRDA的敏感性較高，為83%～98%，但因缺乏明確的診斷性標(biāo)記物，導(dǎo)致其特異性較低，區(qū)別阿爾茨海默病和正常老人的特異性為69%，區(qū)別阿爾茨海默病和其他癡呆類型的特異性只為0.23%。

自1984年NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)建立以來已近30年，隨著對(duì)阿爾茨海默病神經(jīng)心理學(xué)特征、影像學(xué)特征及外周標(biāo)志物的研究，2007年《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》刊載了修訂NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)的新阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)打破了既往阿爾茨海默病排除性診斷模式（首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)→癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合阿爾茨海默病的特征→排除其他原因?qū)е碌陌V呆），直接以阿爾茨海默病的臨床特征和客觀標(biāo)記物為診斷條件，有利于對(duì)阿爾茨海默病的早期診斷，并提高診斷的特異性。但客觀標(biāo)記物如MRI定量、腦脊液Αβ1～42和tau蛋白檢測、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像、基因檢查等在基層醫(yī)院難以開展。尚無對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性的研究。

目前尚缺乏對(duì)DSM-Ⅳ-R標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性和特異性的證據(jù)

2．腦血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)　常用的腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)有4個(gè)，即DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)、ICD-10標(biāo)準(zhǔn)、美國加利福尼亞阿爾茨海默病診斷和治療中心（ADDTC）標(biāo)準(zhǔn)、美國國立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際會(huì)議（NINDS-AIRE）標(biāo)準(zhǔn)。4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)方面：①符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；②有腦血管病變的證據(jù)；③癡呆和腦血管病之間有因果關(guān)系。但4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦血管病證據(jù)（卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)體征、實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)、影像學(xué)證據(jù)，發(fā)病情況、進(jìn)展情況、認(rèn)知損害的特征）要求不一致：DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)要求有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征或?qū)嶒?yàn)室提示的腦血管病變的證據(jù)，不要求有影像學(xué)證據(jù)；ICD-10標(biāo)準(zhǔn)要求有神經(jīng)系統(tǒng)體征和病史、體檢或檢查提示的腦血管病的證據(jù)（如卒中史或腦梗死的證據(jù)），不要求影像學(xué)證據(jù)，要求認(rèn)知損害的特征是“斑片狀”的；ADDTC標(biāo)準(zhǔn)要求有2次或以上的腦梗死證據(jù)，如果只有1次梗死，梗死和癡呆之間要有明確的時(shí)間關(guān)系，影像學(xué)證據(jù)要求有小腦以外的至少1處梗死；NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)要求有腦血管病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)體征及一定嚴(yán)重程度的影像學(xué)證據(jù)，另外要求癡呆發(fā)生在梗死后3個(gè)月內(nèi)或認(rèn)知功能突然惡化，或波動(dòng)性、階梯式進(jìn)展。

Gold等以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性非常低，但均有較高的特異性：DSM-Ⅳ、ADDTC和NINDS-AIREN可能腦血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)的敏感性分別為50%、70%和55%，特異性分別為84%、78%和84%；ICD-10、ADDTC和NINDS-AIREN很可能腦血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)的敏感性更低（分別為20%、25%和20%），特異性更高（分別為94%、91%和93%）?？梢?，ADDTC可能腦血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)在敏感性和特異性之間的均衡較好。各標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦血管性癡呆和阿爾茨海默病都有很好的區(qū)分能力，把阿爾茨海默病誤診為腦血管性癡呆的比例僅為0～13%，但不能很好地區(qū)別單純腦血管性癡呆和混合性癡呆，就ADDTC和NINDS-AIREN而言誤診率分別為30.4%和39.1%。在高齡人群（90歲以上）中，ADDTC和NINDSAIREN可能腦血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)的敏感性同樣較低（56%～58%），約40%的患者不能被識(shí)別，但仍然有較高的特異性（74%和73%）。Knopman等發(fā)現(xiàn)與其他標(biāo)準(zhǔn)相比，DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的敏感性較高（67%）但特異性較差（67%），而NINDS-AIREN很可能腦血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)特異性最高（97%）但敏感性差（17%）。

3．其他常見癡呆類型診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）額顳葉癡呆：Neary等于1998年發(fā)表的額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）診斷標(biāo)準(zhǔn)仍廣泛使用，該標(biāo)準(zhǔn)將額顳葉癡呆納入額顳葉變性的范圍，同時(shí)包括額顳葉癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語和語義性癡呆3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均包括核心癥狀支持癥狀和輔助檢查。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)的臨床特征部分（包括核心癥狀和支持癥狀）診斷早期額顳葉癡呆的敏感性低（36.5%），特異性高（100.0%），需要和輔助檢查（影像學(xué)檢查、神經(jīng)心理學(xué)檢查）及隨訪聯(lián)合以增加診斷的敏感性，提示該診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期患者過于嚴(yán)格。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，Knopman等發(fā)現(xiàn)1998年的標(biāo)準(zhǔn)（包括臨床特征和輔助檢查）及其前身對(duì)診斷額顳葉變性的敏感性為85%，特異性為99%，推測和患者的病程長短有一定關(guān)系。一項(xiàng)隨訪研究證實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期患者不敏感，只有56%的患者在首次就診時(shí)全部具備5個(gè)核心癥狀，但隨著疾病進(jìn)展，這一比例上升至73%。

1998年的標(biāo)準(zhǔn)把額顳葉變性分為3個(gè)亞型，使用起來較復(fù)雜。為此McKhann等在2001年發(fā)表了國際額顳葉癡呆和皮克病工作組制訂的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)把所有的亞型又統(tǒng)一命名為額顳葉癡呆。其內(nèi)容簡明，適合在一般臨床工作中使用。但尚缺乏對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性和特異性的證據(jù)。

（2）路易體癡呆：1996年，國際路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）工作組制訂了路易體癡呆統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括必需癥狀、核心癥狀和提示癥狀。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中很可能路易體癡呆標(biāo)準(zhǔn)的敏感性低（22%～61%），但有較高的特異性（84%～100%），另有少量研究提示其有較高的敏感性（83%）和特異性（95%）。工作組于1999年和2005年先后對(duì)其進(jìn)行了修訂。2005年標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)應(yīng)用于臨床和研究。與原有標(biāo)準(zhǔn)比較，2005年標(biāo)準(zhǔn)的敏感性增高，能夠多發(fā)現(xiàn)25%的患者。

（3）帕金森病癡呆：癡呆是帕金森病的常見癥狀，稱為帕金森病癡呆（Parkinson disease dementia，PDD），但很長時(shí)間內(nèi)對(duì)其沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于帕金森病癡呆和路易體癡呆在臨床表現(xiàn)和病理改變上有很大的相似性，2005年路易體癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，當(dāng)癡呆先于帕金森病或與后者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)考慮路易體癡呆，當(dāng)確診帕金森病后出現(xiàn)癡呆時(shí)應(yīng)診斷為帕金森病癡呆。在一些不需要區(qū)別兩者的臨床－病理研究或純臨床研究中，可以把兩者統(tǒng)一歸于路易體病或α-突觸核蛋白病。在必須區(qū)別路易體癡呆和帕金森病癡呆的研究中，可以沿用“1年”這一標(biāo)準(zhǔn)，即帕金森綜合征起病1年內(nèi)出現(xiàn)癡呆診斷為路易體癡呆，1年后出現(xiàn)癡呆考慮帕金森病癡呆。

2007年，國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)組織專家對(duì)帕金森病癡呆的特征進(jìn)行了總結(jié)，包括核心特征、相關(guān)特征、不支持診斷特征和排除診斷特征，在此基礎(chǔ)上制訂了帕金森病癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如患者符合所有4個(gè)特征，診斷為很可能帕金森病癡呆；如符合核心特征和排除診斷特征，不完全符合相關(guān)特征及不支持診斷特征的為可能帕金森病癡呆。與路易體癡呆的區(qū)別仍然保留了“1年”這一原則。由于建立較晚，尚缺乏使用該標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)報(bào)道。

推　薦

1．癡呆診斷　推薦使用ICD-10或DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。（B級(jí)推薦）

（1）癡呆的證據(jù)及嚴(yán)重程度：①學(xué)習(xí)新事物發(fā)生障礙，嚴(yán)重者對(duì)以往的事情回憶有障礙，損害的內(nèi)容可以是詞語或非詞語部分，不僅是根據(jù)患者的主訴，而且通過客觀檢查做出上述障礙的評(píng)價(jià)，根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中和重度損害。輕度，記憶障礙涉及日常生活，但仍能獨(dú)立生活。中度，較嚴(yán)重的記憶障礙，已影響到患者的獨(dú)立生活，可伴有括約肌功能障礙。重度，嚴(yán)重的記憶障礙，完全需他人照顧，有明顯的括約肌功能障礙。②通過病史及神經(jīng)心理檢查證實(shí)智能減退，思維和判斷受到影響。

（2）在出現(xiàn)上述功能障礙的過程中，不伴有意識(shí)障礙或譫妄

（3）可伴有情感、社會(huì)行為和主動(dòng)性障礙。

（4）記憶和（或）智能障礙至少持續(xù)6個(gè)月以上，出現(xiàn)下列皮質(zhì)損害癥狀時(shí)更支持診斷，如失語、失認(rèn)、失用。影像學(xué)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，包括CT、MRI、SPECT和PET等。

2．阿爾茨海默病診斷　推薦使用NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)（B級(jí)推薦）；為早期診斷及提高診斷的特異性，在有條件的醫(yī)院可使用2007年修訂NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)（專家共識(shí)）（表2-3）。

表2-3　阿爾茨海默病NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007）

（續(xù)　表）

引自診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2009，4

3．腦血管性癡呆診斷　推薦在臨床中使用ADDTC可能的腦血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)或DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高敏感性，推薦研究中使用NINDS-AIREN很可能腦血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)，以保證特異性（B級(jí)推薦）。

（1）DSM-Ⅳ的腦血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（引自美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)，神經(jīng)病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，第4版）：①發(fā)生多方面認(rèn)知損害表現(xiàn)為以下兩者。其一，記憶缺損（不能學(xué)習(xí)新信息或不能回憶以前所學(xué)到的信息）。其二，至少下列認(rèn)知障礙之一：失語；失用（雖然運(yùn)動(dòng)功能沒有問題，但不能執(zhí)行動(dòng)作）；失認(rèn)（雖然感覺功能沒有問題，但不能認(rèn)識(shí)或識(shí)別物體）；執(zhí)行功能障礙（例如：計(jì)劃、組織、推理、抽象等）。②上述認(rèn)知功能缺陷導(dǎo)致明顯的社會(huì)或職業(yè)功能損害，并且顯著低于先前的功能水平。③具有腦血管病的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征或?qū)嶒?yàn)室檢查的證據(jù)，可以判定它們與認(rèn)知功能缺陷在病因?qū)W上相關(guān)。④認(rèn)知功能缺損不是發(fā)生在譫妄期。

（2）NINDS-AIREN的腦血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：見表2-4。

表2-4　NINDS-AIREN的腦血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)

（續(xù)　表）

引自中國老年學(xué)雜志，2002，22

4．額顳葉癡呆診斷　推薦使用Neary等于1998年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（B級(jí)推薦）；2001年國際額顳葉癡呆和皮克病工作組標(biāo)準(zhǔn)可在臨床工作中使用（專家共識(shí)）。（引自國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2006，3）

（1）行為或認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為下列之一。①疾病早期即出現(xiàn)持續(xù)的人格改變，其特征是行為調(diào)整障礙，常導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)男袨榉磻?yīng)或行為活動(dòng)；②疾病早期即出現(xiàn)進(jìn)行性語言功能障礙，其特征是語言表達(dá)障礙或嚴(yán)重命名障礙、語義障礙。

（2）上述①和②缺陷導(dǎo)致明顯的社會(huì)或職業(yè)功能缺損，而且較以前明顯減退。

（3）病程的特點(diǎn)是逐漸起病，緩慢進(jìn)展。

（4）上述表現(xiàn)并非由其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X血管疾病或系統(tǒng)性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低）或藥物濫用所致。

（5）以上表現(xiàn)并非僅發(fā)生于譫妄狀態(tài)下且非精神疾?。ㄈ缫钟舭Y）可解釋。

5．路易體癡呆診斷　推薦使用2005年國際路易體癡呆工作組標(biāo)準(zhǔn)（B級(jí)推薦）。路易體癡呆臨床診斷的必要條件是進(jìn)行性癡呆。

（1）三組臨床特征：①波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，注意力和警覺隨時(shí)間有顯著變化；②反復(fù)發(fā)作的視幻覺，形象、具體、生動(dòng)，反復(fù)發(fā)作；③自發(fā)性錐體外系功能障礙，典型的運(yùn)動(dòng)遲緩，肌張力增高，姿勢異常，少見靜止性震顫。

（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①可能的路易體癡呆，進(jìn)行性癡呆合并上述一組臨床特征；②很可能的路易體癡呆，進(jìn)行性癡呆合并上述兩組臨床特征；③排除其他可能引起癡呆的病因。

（3）提示路易體癡呆診斷的其他體征：①反復(fù)出現(xiàn)的跌倒發(fā)作；②暈厥；③短暫性意識(shí)喪失；④對(duì)鎮(zhèn)靜藥敏感性增加，其中錐體外系癥狀可因使用鎮(zhèn)靜藥而加重；⑤系統(tǒng)化錯(cuò)覺；⑥其他形式的幻覺，如聽、嗅幻覺；⑦快速眼動(dòng)期睡眠障礙；⑧情緒低落

6．帕金森病癡呆診斷　推薦使用2007年國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)帕金森病癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（專家共識(shí)）（表2-5，表2-6）。

表2-5　帕金森病癡呆診斷內(nèi)容

表2-6　帕金森病癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)