1．鑒別診斷要點　藥源性疾病因為診斷困難容易造成誤診。無論是患者敘述病史、還是醫(yī)師詢問病情，常常容易將藥物引起的損害誤以為是原有疾病的加重或并發(fā)癥，因而造成病史的準(zhǔn)確性和全面性欠缺，漏掉或忽略藥源性疾病重要的診斷依據(jù)——用藥史。其次是由于藥源性疾病的非特異性，藥物幾乎可以損害全身各器官系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)大多數(shù)無特異性，病理損害與其他致病因子引起的病理改變類型基本相同。再則是臨床用藥多樣性。總之，既要治療原有疾病又要從多種藥物中分辨出引起藥源性疾病的藥物是比較困難的。其鑒別診斷要點有以下幾方面。

（1）追溯用藥史：在藥源性疾病的誤診病例中，有一半以上患者的誤診原因是遺漏或忽略了患者的用藥史。因此，醫(yī)師在診斷疾病時，應(yīng)經(jīng)常想到藥物作為一種致病因子的可能性，認(rèn)真仔細(xì)的詢問患者治療疾病的過程，了解其用藥史是診斷藥源性疾病的關(guān)鍵。藥師在為患者咨詢服務(wù)時，也一定要了解其用藥史、過敏史。現(xiàn)在不少醫(yī)院以藥歷的形式為患者建立用藥檔案，對醫(yī)師了解患者的藥物使用歷史提供了重要的參考依據(jù)，值得大力推廣。

藥源性疾病與非藥源性疾病臨床表現(xiàn)大致相同，因此查清病因是減少誤診的重要手段之一。醫(yī)師在初診時應(yīng)從了解患者的用藥史、病史入手，重點搞清楚以下幾個問題。①了解疾病與用藥的關(guān)系。如疾病發(fā)作與給藥時間關(guān)系，是用藥在先，還是發(fā)病在先；有無用藥過敏史；既往給藥史，既往用藥劑量與療程；用藥間隔時間；發(fā)作時的全身癥狀，停藥后的反應(yīng)；既往有無類似的情況發(fā)生；以及年齡、性別、種族與家族史等。②了解藥物與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系。確定是由于藥物固有的作用增強(qiáng)或持續(xù)的結(jié)果，還是與藥物固有作用的藥理作用無關(guān)；或是原有疾病的臨床癥狀的演變結(jié)果；是藥物改變了臨床表現(xiàn)，還是藥物產(chǎn)生了新的并發(fā)癥。③了解聯(lián)合用藥與重復(fù)用藥的情況。分析是否存在藥物聯(lián)合應(yīng)用之間的不良反應(yīng)或重復(fù)用藥致使毒副反應(yīng)的加重而產(chǎn)生的新的臨床表現(xiàn)，找出致病的藥物。④了解基礎(chǔ)疾病診斷治療經(jīng)過，排除藥物以外的影響。例如，硝苯地平可引起踝部及下肢水腫，而在治療高血壓時，有些患者并發(fā)心力衰竭也可出現(xiàn)此癥狀，故應(yīng)做全面而詳細(xì)的分析，以確定是否為原發(fā)病新出現(xiàn)的癥狀，或是并發(fā)癥，還是由于藥物或其他治療所致。

（2）確定用藥時間、劑量與臨床癥狀發(fā)生的關(guān)系：從開始用藥到發(fā)生反應(yīng)或造成藥源性疾病都有一個過程，這段時間叫做藥源性疾病的潛伏期。不同的藥源性疾病其潛伏期長短不同，例如青霉素過敏性休克可在用藥后幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)發(fā)生，而藥物性肝損害多發(fā)生在用藥后的1個月左右；藥物疹一般在初次用藥后5～20d發(fā)病，當(dāng)再次用藥時，24h內(nèi)即可出現(xiàn)癥狀；抗生素所致的腎毒性多發(fā)生在用藥后3～6d，神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在用藥后10～20d；藥物熱潛伏期一般為7～10d，最短1d，最長可達(dá)數(shù)周。但有些藥源性疾病則可延遲發(fā)生，如許多抗腫瘤藥物對骨髓的抑制作用，某些藥物對胎兒的致畸作用等。另外，腎功能狀態(tài)對發(fā)病時間也有顯著影響，因此，要根據(jù)不同藥物、不同疾病、不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析判斷。根據(jù)不同的藥源性疾病潛伏期，確定用藥時間與臨床癥狀發(fā)生的關(guān)系密切與否是藥源性疾病診斷的重要依據(jù)之一，有些與劑量相關(guān)的藥源性疾病在劑量增加后，發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)加重，減小劑量后反應(yīng)減輕或消失。如果能確定這種藥物劑量與臨床反應(yīng)輕重相關(guān)性，也同樣為診斷藥源性疾病提供了有力依據(jù)。

（3）詢問既往用藥史、藥物過敏史和家族史：有時一種藥源性疾病在第一次發(fā)生時很難確定，在第2次用藥后，再次發(fā)生相同的癥狀時，才使醫(yī)師考慮到藥源性疾病的可能。另外，有些特異體質(zhì)的患者常對多種藥物發(fā)生不良反應(yīng)，甚至其家族中有多人發(fā)生相同的藥源性疾病，這就與家族史有關(guān)；如果醫(yī)師在懷疑到某種藥源性疾病時，注意詢問患者既往使用同種或同類藥物是否發(fā)生相同的臨床癥狀，以及藥物過敏史和家族史，對確立藥源性疾病的診斷有很大的幫助。

（4）排除藥物以外的因素：由于藥源性疾病是一種或多種原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的，因此，在診斷藥源性疾病時，要注意通過一定的診療方法排除原發(fā)病和其所致的并發(fā)癥、繼發(fā)癥以及患者的營養(yǎng)狀況和環(huán)境因素造成的影響，才能確定藥源性疾病的診斷。同時，確定致病藥物在藥源性疾病診斷過程中，對聯(lián)合應(yīng)用的多種藥物不能同時停用，以免延誤原發(fā)病的治療。因此，醫(yī)師還要根據(jù)藥物應(yīng)用先后順序，既往用藥狀況和相關(guān)的不良反應(yīng)報道，確定哪種藥物或哪幾種藥物相互作用引起的可能性最大，然后決定是否停用或改用其他藥物。并繼續(xù)觀察患者停藥后病情的變化，若停藥后癥狀緩解，也可作為藥源性疾病相關(guān)診斷依據(jù)。

（5）進(jìn)行必要的實驗室檢查和相關(guān)的試驗：在藥源性疾病的診斷過程中，醫(yī)師應(yīng)注意對患者進(jìn)行以下兩個方面的實驗室檢查和相關(guān)實驗。①有助于藥源性疾病確診的檢查，如嗜酸性細(xì)胞技術(shù)、皮試、致敏藥物的免疫學(xué)檢查、血藥濃度監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)的激發(fā)試驗等。這些檢查為藥源性疾病的診斷提供了可靠的依據(jù)。②受損器官系統(tǒng)及其損害程度的檢查：血液學(xué)和生化學(xué)檢查、器官系統(tǒng)的功能性檢查、心電圖、超聲波、X線等理化檢查。這些檢查為確定藥源性疾病的受損害器官、嚴(yán)重程度提供了依據(jù)，同時也可進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

（6）藥物流行病學(xué)調(diào)研：適用于運用流行病學(xué)的研究手段和方法來驗證或駁斥某一不良反應(yīng)事件與藥物之間的因果關(guān)系的假說。常用的流行病評價方法有病例對照研究及隊列研究。前者是已知結(jié)果（即發(fā)生了某不良反應(yīng)后），追查由某種藥物引起的可能性大??；后者是對研究對象追蹤觀察一段時間，比較暴露于藥物的研究對象中不良反應(yīng)的發(fā)生率，是否較不暴露于藥物的研究對象更高。顯然，隊列研究的結(jié)果更具有可信性。

有些藥源性疾病，尤以新藥所致疾病，在單個病例發(fā)生時，很難得出正確診斷，而是要依據(jù)許多病例報告或經(jīng)流行病學(xué)的調(diào)研后方能確定。

2．關(guān)聯(lián)性評價

（1）評價原則：因果關(guān)系評價是藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作中非常重要的步驟。我國評價因果關(guān)系有5條原則。①開始用藥時間和可疑藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間有無合理的先后關(guān)系：即用藥在前，藥物不良反應(yīng)在后的關(guān)系，而且要看間隔時間長短是否合理。各種藥物不良反應(yīng)的潛伏時間長短不一，報道時盡可能明確，具體注明用藥時間、藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)時間。②可疑的藥物不良反應(yīng)是否符合該藥品已知的藥物不良反應(yīng)類型：符合已知的藥物不良反應(yīng)類型，有助于確定因果關(guān)系；但是如果不符合也不可輕易否定，原因是許多藥品不良反應(yīng)還沒有被人們發(fā)現(xiàn)。③所懷疑的藥品不良反應(yīng)是否可以用患者的病理狀況、并用藥、合并療法或曾用藥、曾用療法加以解釋。許多藥物不良反應(yīng)是由于藥物相互作用或藥物與其他療法（如放射治療等）的相互作用所致。報道時盡可能詳細(xì)說明并用藥、并用療法、曾用藥、曾用療法情況。④停藥或降低劑量后，可疑藥物不良反應(yīng)是否減輕或消失，特別是嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，停藥或降低劑量，藥物不良反應(yīng)消失或減輕有利于因果關(guān)系的分析判斷。⑤再次接觸可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)再現(xiàn)可以肯定因果關(guān)系，不必再做給藥試驗，仔細(xì)詢問患者藥物不良反應(yīng)既往史，也能了解到重要信息。

（2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：依以上因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，我國把因果關(guān)系分為肯定、很可能、可能、可疑、不可能5級。①肯定：給藥與反應(yīng)有合理時間順序，在體液或組織中測得藥物濃，已知的可疑的不良反應(yīng)類型，去激發(fā)和再激發(fā)結(jié)果相符合。②很可能：給藥與反應(yīng)有合理時間順序，已知的可疑的不良反應(yīng)類型，去激發(fā)結(jié)果正確，但不能用患者臨床特征來解釋。③可能：給藥與反應(yīng)有合理時間順序，但已知的可疑的不良反應(yīng)類型，可由患者的臨床狀況或其他療法產(chǎn)生。④可疑：給藥與反應(yīng)時間順序相關(guān)，不遵循可疑藥物的已知不良反應(yīng)類型，不能用患者的臨床狀況來解釋。⑤不可能：不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。