本章摘要　血脂異常和脂蛋白異常血癥即高脂血癥或高脂蛋白血癥，是指血漿中一種或幾種脂質(zhì)或脂蛋白超過或低于正常范圍，是體內(nèi)脂質(zhì)代謝障礙或轉(zhuǎn)運異常的表現(xiàn)。血脂異常與心血管疾病，尤其是冠心病的發(fā)生，發(fā)展密切相關(guān)，是代謝綜合征的表現(xiàn)，也是中風(fēng)和外周血管疾病的主要危險因素之一。

調(diào)整血脂藥可分為：①影響脂質(zhì)合成、代謝和廓清的藥物。按化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機制又可分為HMG-CoA（3-羥基-3甲基戊＝酰輔酶A）還原酶抑制藥；氯貝丁酯類；苯氧乙酸類；煙酸類。②影響膽固醇及膽酸吸收的藥物。③多烯脂肪酸類藥物。

洛伐他汀Lovastatin［基］

（美降脂）

【作用】　降低血漿TC（總膽固醇），LDL（低密度脂蛋白）及VLDL（極低密度脂蛋白）的水平，還能增加HDL（高密度脂蛋白）。

【適應(yīng)證】

（1）用于原發(fā)性高膽固醇血癥（Ⅱa及Ⅱb型），也用于合并有高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥，而以高膽固醇血癥為主的患者。

（2）用藥后可使血漿總膽固醇、LDL-膽固醇水平明顯下降；對伴有高TG、低HDL-膽固醇患者，用藥后可使TG水平降低；HDL膽固醇水平升高。與膽汁酸螯合劑、煙酸、吉非貝齊合用有協(xié)同作用，可增強降脂效果。對純合子家族性高膽固醇血癥患者，因其缺乏LDL受體，故不能產(chǎn)生療效。

【體內(nèi)過程】　本品口服吸收良好，但空腹時吸收減少30%，2～4h達高峰。95%與蛋白結(jié)合。有首過效應(yīng)，僅有約5%到達血循環(huán)中。85%通過膽道，10%隨尿排出?；钚源x物的t1／2為1～2h。

【用法用量】

（1）開始口服每日10～20mg，與晚餐同服療效更好（可能與膽固醇主要在夜間合成有關(guān)）。如有必要，應(yīng)間隔4周以上可加量，最大劑量可達每日80mg，1或2次分服。

（2）正在使用免疫抑制劑的患者，開始只可使用本品每日10mg，不可超過每日20mg。

【禁忌與慎用】　對本品過敏、哺乳者、急性肝病、血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高者，禁用。肝腎功能不全者慎用。

【注意事項】

（1）本品可引起血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）和肌酸磷酸激酶（CPK）升高，常見于用藥3～12個月時，一般為時短暫，停藥后可恢復(fù)正常。治療期間出現(xiàn)ALT、AST升高達到正常上限的3倍，或CPK升高達到正常上限的10倍者應(yīng)停藥。

（2）用藥期間如出現(xiàn)腎功能不全或橫紋肌溶解傾向，嚴(yán)重的急性感染，低血壓，大手術(shù)，創(chuàng)傷，嚴(yán)重代謝、內(nèi)分泌或電解質(zhì)紊亂及癲癇發(fā)作的患者應(yīng)考慮停藥。

（3）老年人宜減量，孕婦及哺乳者禁用。用藥期間應(yīng)定期（每4～6周）檢查肝功能。

【藥物相互作用】

（1）與膽汁酸螯合劑合用增強療效。

（2）與煙酸合用亦可提高療效，但較易出現(xiàn)肌肉骨骼痛、肌乏力等不良反應(yīng)。

（3）與環(huán)孢素或其他免疫抑制劑，或與紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、吉非貝齊和達那唑合用亦易出現(xiàn)肌肉骨骼痛和肌乏力。

（4）與香豆素類抗凝藥合用可使凝血酶原時間延長并引起出血，應(yīng)予嚴(yán)密觀察和防治。

（5）米貝拉地爾可升高本品的血藥濃度。

（6）本品可使已經(jīng)服用左甲狀腺素的患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥。

（7）本品合用任何一種貝特類藥可能在合用3周后或幾個月后發(fā)生暴發(fā)性橫紋肌溶解癥。

（8）本品可將苯妥英鈉或甲苯磺丁脲從其結(jié)合部上置換出來，使后者的血藥濃度升高。

【不良反應(yīng)】

（1）頭痛、倦怠、胃腸道反應(yīng)和皮疹、多形性紅斑、斯-約綜合征、輕度表皮壞死松解癥、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、紅斑狼瘡樣綜合征、嗜酸粒細(xì)胞增多、抗核抗體陽性、血沉增快、光敏反應(yīng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和呼吸困難。

（2）偶有白細(xì)胞、血小板減少和肝功能異常。

（3）大劑量時，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛、失眠、視力模糊及味覺障礙等暫時的不良反應(yīng)。

（4）長期用藥時，極少數(shù)患者可出現(xiàn)一過性血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和肌酸磷酸激酶（CPK）增高，并有肌痛與肌肉軟弱，極少發(fā)生橫紋肌溶解癥及腎功能不全。

【貯藏】　遮光，密封保存。

【制劑】　片劑：10mg，20mg，40mg。

辛伐他汀Simvastatin［基］

（新伐他汀，舒降之，舒降脂）

【作用】　見洛伐他汀，但作用較洛伐他汀強1倍。

【適應(yīng)證】　見洛伐他汀，用于治療多種高膽固醇血癥。對其他藥物治療不能耐受或無效且總膽固醇高于7．8mmol／L的高膽固醇血癥患者有效。

【體內(nèi)過程】　口服易吸收，首過效應(yīng)較高，活性代謝物的t1／2約1．9h。用藥后1．3～2．4h達峰值，主要從膽道排出，隨尿排出者僅占10%～15%。

【用法用量】　開始口服每日5～10mg，必要時間隔4周以上可加量，最大劑量不超過每日40mg，睡前頓服。血清TC（總膽固醇）水平輕中度升高者，小劑量（5mg）1次服用療效亦好。

【禁忌與慎用】　見洛伐他汀。

【注意事項】　見洛伐他汀，如血清總膽固醇水平＜3．6mmol／L或LDL（低密度脂蛋白）-膽固醇水平＜1．94mmol／L，需減量。對腎功能不全者不需調(diào)整劑量。

【藥物的相互作用】　見洛伐他汀。與利托那韋合用可引起橫紋肌溶解。

【不良反應(yīng)】　基本同洛伐他汀，較常見的為輕度胃腸道反應(yīng)、頭痛、肌痛、視力障礙等，一般易于耐受，偶有肝功能異常。

【貯藏】　遮光，密封保存。

【制劑】　片劑：每片5mg，10mg，20mg。

阿托伐他汀Atorvastatin［基］

（立普妥，阿樂）

【作用】　使細(xì)胞內(nèi)總膽固醇含量減少，血中VLDL及LDL的清除加速。

【適應(yīng)證】　見辛伐他汀。

【體內(nèi)過程】　口服后迅速吸收，1～2h達高峰。t1／2約14h，主要隨膽汁排出。

【用法用量】　開始口服10mg，每晚1次。4周后可逐漸加量，最大劑量為每日80mg。

【禁忌與慎用】　【藥物相互作用】　【不良反應(yīng)】　見辛伐他汀。

【貯藏】　密封、避光貯于室溫下。

【制劑】　片劑：每片10mg。

非諾貝特Fenofibrate［基］

（力平之，力平脂）

【作用】　具有顯著降膽固醇及三酰甘油的作用。

【適應(yīng)證】

（1）主要用于VLDL，LDL增高的高三酰甘油血癥（Ⅲ，Ⅳ型），也可用于TG和TC均增高的混合型高脂血癥（Ⅱb型），與膽汁酸鰲合劑合用，作用可大為增強。

（2）因促使尿酸排出，可降低血尿酸水平，適用于伴有高尿酸血癥的高脂血癥患者。

【體內(nèi)過程】　口服4～7h達高峰，體內(nèi)分布符合二室模型。t1／2約為20h。

【用法用量】

（1）一般開始口服300mg，分次與食物同服；根據(jù)效應(yīng)，調(diào)整用量在200～400mg。

（2）兒童給予5mg／kg。

【禁忌與慎用】　對本品過敏者及哺乳者禁用。肝、腎功能不全者慎用。

【注意事項】　長期服用者應(yīng)定期進行肝腎功能檢查，若明顯異常，應(yīng)及時減量或停藥。

【藥物相互作用】

（1）本品可增強口服抗凝血藥的作用。

（2）本品可將甲苯磺丁脲和其他磺酰脲抗糖尿病藥、苯妥英鈉和呋塞米從結(jié)合部位上置換出來，導(dǎo)致后者血藥濃度升高。

（3）本品合用任一貝特類藥可能增加發(fā)生肌病的可能性。

（4）本品合用環(huán)孢素，可能升高后者的血藥濃度，從而產(chǎn)生腎毒性。

【不良反應(yīng)】

（1）有2%～15%出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，包括腹部不適、腹瀉、便秘；神經(jīng)反應(yīng)包括乏力、頭痛、性欲喪失、陽萎、眩暈、失眠；肌痛伴血肌酸磷酸激酶增高。

（2）對肝臟有一定毒性，有可逆性肝功能損害發(fā)生。

【貯藏】　避光保存。

【制劑】　片劑／膠囊劑：每片／粒100mg，200mg，300mg。

吉非貝特Gemfibrozil［基］

（吉非羅齊，諾衡，吉非洛齊，潔脂）

【作用】　增加肝外脂蛋白酶活性，促進VLDL分解而使三酰甘油減少。

【適應(yīng)證】

（1）適用于Ⅱa，Ⅱb，Ⅲ，Ⅳ及Ⅴ型高脂蛋白血癥，特別是Ⅱ、Ⅳ型患者，對其他各型及糖尿病引起的高脂血癥也有效。

（2）對腎病綜合征和尿毒癥患者能明顯降低血漿VIDL和TG水平。

【體內(nèi)過程】　口服1～2h達高峰。吸收后進入腸肝循環(huán)。t1／2約1．5h。2～3d達穩(wěn)態(tài)水平。70%原藥及代謝物隨尿排出。

【用法用量】　口服600mg，每日2次，早晚餐前30min服用?？筛鶕?jù)情況增、減劑量。

【注意事項】　有升高血糖的作用，應(yīng)對糖尿病患者增加降糖藥的劑量。長期用藥者應(yīng)定期檢查肝、腎功能及CPK，如有明顯異常，應(yīng)及時減量或停藥。

【藥物相互作用】　能增強抗凝劑的藥效。

【不良反應(yīng)】

（1）偶有貧血、白細(xì)胞減少或肌炎、橫紋肌溶解；胃痛、噯氣、胃灼熱感較多見；腹瀉、嘔吐、惡心、皮疹、乏力較少見。

（2）少數(shù)人可有一過性的氨基轉(zhuǎn)移酶升高。停藥后可恢復(fù)。

（3）有膽石癥發(fā)生率增高的報道。

【制劑】　片劑：每片600mg；膠囊劑：每粒300mg。

阿昔莫司Acipimox［基］

（樂脂平）

【作用】　抑制脂肪組織的分解，降低三酰甘油在肝中合成；刺激脂肪組織的蛋白脂酶，抑制LDL及VLDL的合成，加速VLDL的分解；減少HDL的分解，提高血中HDL的含量。

【適應(yīng)證】　臨床主要用于治療Ⅱ～Ⅴ型高脂蛋白血癥，尤利于降低TG（達50%），也適用于糖尿病性血脂異常。

【體內(nèi)過程】　口服吸收迅速而完全，2h后達高峰。

【用法用量】　成人口服250mg，每日2～3次，飯后服。最大劑量每日200mg。

【禁忌與慎用】

（1）偶有皮膚潮紅及瘙癢，尤其在剛開始服藥時，但繼續(xù)用藥，此現(xiàn)象會很快消失。

（2）對本品過敏及消化道潰瘍者禁用。孕婦及哺乳期婦女慎用。腎功能衰竭者需減少劑量。

（3）用藥期間應(yīng)保持低膽固醇和低脂肪飲食。

【注意事項】　腎功能不全者酌減用量，或延長用藥間隔時間。

【不良反應(yīng)】

（1）不良反應(yīng)較煙酸小，長期服用耐受性較好。

（2）少數(shù)患者開始服用時由于皮膚血管擴張而出現(xiàn)皮疹、紅斑、蕁麻疹、熱感、瘙癢和血管性水腫，數(shù)天后可消失。

（3）可見上腹不適、頭痛、乏力。

（4）對肝、腎功能及血糖的影響均較輕。

（5）可能出現(xiàn)支氣管痙攣。

【制劑】　膠囊劑：每粒250mg。

（本章作者：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　楊金霞　臨床專家：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　胡　健）