（一）超聲心動圖

超聲心動圖已經(jīng)成為心血管疾病的常規(guī)檢查手段，其實(shí)用價(jià)值已經(jīng)得到臨床專家的共識，無論是心血管?？漆t(yī)師，還是基層醫(yī)院的全科醫(yī)師，都應(yīng)該對超聲心動圖的適應(yīng)證以及檢查目的有基本的認(rèn)識，以便更好地應(yīng)用超聲心動圖進(jìn)行臨床診斷和治療決策。

1.以下臨床癥狀和體征需要進(jìn)行超聲心動圖檢查。

（1）胸悶，氣短（常見于循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病）。

（2）夜間陣發(fā)性呼氣困難（常見于左側(cè)心力衰竭）。

（3）急性持續(xù)性胸痛（常見于急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞、慢性食管疾?。?。

（4）口唇發(fā)紺（常見于先天性心臟病右向左分流、慢性阻塞性肺病、急性高危肺動脈栓塞）。

（5）下肢水腫或全身水腫（常見于慢性心力衰竭、高血壓腎損害、全身系統(tǒng)疾病心臟損害）。

（6）心臟雜音（可見于先天性心臟病、瓣膜狹窄、瓣膜反流、左心室流出道梗阻等）。

（7）暈厥（多見于心律失常、左心室流出道梗阻、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等）。

2.以下疾病需要進(jìn)行急診或床邊超聲心動圖檢查。

（1）急性心肌梗死。

（2）急性主動脈夾層。

（3）急性高危肺動脈栓塞。

（4）急性心臟壓塞。

另外，不明原因的昏迷同時(shí)伴有心臟雜音，應(yīng)行急診或床邊超聲心動圖檢查除外乏氏竇瘤破入右心房或右心室。

3.以下情況必須考慮進(jìn)行超聲心動圖檢查，否則將會承擔(dān)一定的醫(yī)療責(zé)任。

（1）心臟雜音：只要您在檢查心臟是時(shí)聽到雜音，無論男女老幼，無論何時(shí)何地（在門診、急診、普通病房或監(jiān)護(hù)病房），無論是收縮期或舒張期，您均有責(zé)任建議患者進(jìn)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

（2）不明原因的急性持續(xù)性胸痛合并血流動力學(xué)紊亂。有條件時(shí)必須進(jìn)行超聲心動圖檢查。

【超聲心動圖常規(guī)檢查技術(shù)】

1.M型超聲心動圖　只在一條線上發(fā)射和接收超聲波信號，對于記錄組織的運(yùn)動具有高度敏感性（大于二維超聲心動圖）。其提供一個(gè)隨時(shí)間變化的圖像深度和回聲強(qiáng)度信息，直接觀察運(yùn)動組織的變化（如瓣膜的開放和關(guān)閉，心室壁的運(yùn)動）。超聲波聲束必須與觀察組織器官垂直。可以手動或自動測量心腔的大小、室壁的厚度。

2.二維超聲心動圖　可以顯示心臟的切面圖像，初步快速判斷組織結(jié)構(gòu)。如果進(jìn)行連續(xù)成像，在顯示器上可以觀察到心腔、瓣膜和血管的實(shí)時(shí)情況。

3.頻譜多普勒超聲心動圖　包括脈沖多普勒和連續(xù)多普勒，脈沖多普勒能夠?qū)ξ蓙y的血流進(jìn)行定位，或可測量局部血流的速度。而連續(xù)多普勒則可以對心內(nèi)的血流進(jìn)行定量分析。

4.彩色多普勒血流成像　是一種自動化的脈沖波多普勒二維圖像。它沿著二維圖像的掃描線計(jì)算血流的速度和方向，并對其進(jìn)行彩色編碼。背離探頭運(yùn)動的血流標(biāo)記為藍(lán)色，朝向探頭運(yùn)動的血流標(biāo)記為紅色，流速越高彩色越鮮亮。超過速度極限，出現(xiàn)色彩翻轉(zhuǎn)。高速湍流和局部加速血流通常標(biāo)記為綠色（表3-9，表3-10，表3-11）。

表3-9　超聲心動圖主要成像模式及其應(yīng)用

表3-10　成人二維超聲心動圖正常參考值

表3-11　脈沖多普勒探測到的成年人各瓣膜峰值速度

【超聲心動圖在常見心血管疾病中的應(yīng)用】

1.冠心病

（1）心肌梗死

超聲心動圖檢查的目的：①評估心肌梗死的部位、范圍；②評價(jià)心臟功能，指導(dǎo)臨床治療；③明確心肌梗死并發(fā)癥，幫助治療決策；④心肌梗死后恢復(fù)期為了指導(dǎo)治療對左心室功能再次評價(jià)。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①“罪犯”血管所支配心肌出現(xiàn)運(yùn)動減低、消失或反向運(yùn)動；②左心室或右心室射血分?jǐn)?shù)正常減低；③如果出現(xiàn)乳頭肌功能不全或腱索斷裂，彩色多普勒可顯示中度或重度二尖瓣關(guān)閉不全；④并發(fā)室間隔穿孔，彩色多普勒可探及心室水平左向右分流信號，連續(xù)多普勒可探及高速的心室水平左向右分流信號；⑤并發(fā)室壁瘤時(shí)，二維超聲心動圖可以顯示局部心肌變薄，向外擴(kuò)張，心肌運(yùn)動消失或反向運(yùn)動；⑥合并心包積液時(shí)可以顯示心包腔內(nèi)無回聲區(qū)，并可對心包積液進(jìn)行定位和半定量評估，指導(dǎo)臨床治療；⑦部分病人可探及左心室內(nèi)附壁血栓。

（2）心肌缺血

超聲心動圖檢查的目的：①評估心肌缺血的部位、范圍；②評價(jià)心功能；③了解心臟血流動力學(xué)變化。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①“罪犯”血管所支配心肌出現(xiàn)運(yùn)動減低，消失或反向運(yùn)動；②左心室或右心室射血分?jǐn)?shù)正?；驕p低；③合并乳頭肌功能不全或腱索斷裂，彩色多普勒可顯示中度或重度二尖瓣關(guān)閉不全。

需要強(qiáng)調(diào)大多數(shù)慢性心肌缺血的患者，甚至多支血管病變的患者，靜息狀態(tài)下超聲心動圖檢查正常，如果臨床高度懷疑冠心病，建議進(jìn)行負(fù)荷超聲心動圖檢查。

2.心臟瓣膜病　瓣膜狹窄時(shí)，超聲心動圖檢查目的：①評價(jià)血流動力學(xué)改變的嚴(yán)重程度；②評價(jià)心室腔的大小、功能和（或）血流動力學(xué)的變化；③原有瓣膜狹窄，現(xiàn)在癥狀和體征發(fā)生改變時(shí)的重新評估；④原有瓣膜狹窄，在妊娠期間，血流動力學(xué)改變的嚴(yán)重程度和對心室代償功能的評估；⑤有嚴(yán)重狹窄，但臨床無癥狀患者的重新評估；⑥對輕至中度無癥狀的主動脈瓣狹窄，并伴有左室功能不全或肥厚的患者的再評估；⑦對介入治療效果的評價(jià)。

（1）主動脈瓣狹窄

超聲心動圖檢查目的：①評價(jià)主動脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度；②評價(jià)血流動力學(xué)變化；③評價(jià)左心室的大小和功能；④評價(jià)左心室結(jié)構(gòu)和形態(tài)的異常；⑤精確測量主動脈瓣環(huán)的大小。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①主動脈瓣自身結(jié)構(gòu)的異常如增厚、粘連、收縮期開放受限、瓣口面積減小。②繼發(fā)心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄可導(dǎo)致升主動脈增寬；主動脈瓣上流速增快；左心室肥厚；伴有或不伴有主動脈瓣關(guān)閉不全以及左心室收縮功能減低。

根據(jù)主動脈瓣上峰值流速，跨瓣平均壓差，瓣口面積，瓣口面積指數(shù)和多普勒速度比率分別可以對主動脈瓣狹窄程度進(jìn)行評價(jià)（表3-12）。

表3-12　主動脈瓣狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2）二尖瓣狹窄

超聲心動圖檢查目的：①評價(jià)二尖瓣狹窄的嚴(yán)重程度；②評價(jià)血流動力學(xué)變化；③評價(jià)左室功能；④評價(jià)左心房和左心室結(jié)構(gòu)和形態(tài)的異常；⑤右心結(jié)構(gòu)和功能的變化；⑥精確測量二尖瓣環(huán)的大小。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①二尖瓣自身結(jié)構(gòu)的異常如增厚、粘連、收縮期開放受限、瓣口面積減小（圖3-9）；②二尖瓣口流速增快或跨瓣壓差增大；③左心房增大；④左心室舒張末徑偏小，如果合并中度或重度關(guān)閉不全，左心室舒張末徑正?；蛟龃?；⑤如果合并中度或重度肺動脈高壓，可探及右心系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，如肺動脈增寬、右心房右心室擴(kuò)大、三尖瓣反流和三尖瓣跨瓣壓差增大等。

根據(jù)二尖瓣口面積，跨瓣平均壓差和肺動脈收縮壓可以評價(jià)二尖瓣狹窄程度（表3-13）。

圖3-9　A心尖四腔切面顯示二尖瓣增厚、粘連、收縮期開放受限；B應(yīng)用連續(xù)多普勒PHT法測量二尖瓣瓣口面積

表3-13　二尖瓣狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

如果患者選擇二尖瓣成形術(shù)，則需要對二尖瓣的活動度、瓣葉的厚度、瓣膜鈣化程度以及瓣下結(jié)構(gòu)的受累程度進(jìn)行評估。

（3）瓣膜反流

超聲心動圖檢查目的：①評價(jià)血流動力學(xué)改變的嚴(yán)重程度；②評價(jià)心室腔的大小、功能和（或）血流動力學(xué)的變化；③對輕至中度關(guān)閉不全，并伴有癥狀變化的患者的再評估；④對嚴(yán)重關(guān)閉不全，無癥狀患者的再評估；⑤原有關(guān)閉不全，在妊娠期間血流動力學(xué)改變的嚴(yán)重程度和心室代償功能的評估；⑥對無癥狀的輕至中度關(guān)閉不全患者，伴有心室擴(kuò)張的評估；⑦對嚴(yán)重關(guān)閉不全和心功能代償期，藥物治療效果的評估。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①房室瓣反流，收縮期彩色多普勒于心房側(cè)可以探及異常的反流信號。半月瓣反流，舒張期彩色多普勒于流出道或心室腔內(nèi)可探及異常的反流信號，評估心內(nèi)瓣膜反流的程度。②連續(xù)多普勒可探測到房室瓣或半月瓣反流速度，可用于評估心腔內(nèi)壓力。③二維超聲心動圖能夠顯示由于瓣膜反流導(dǎo)致的房室腔大小的變化。

（4）人工瓣膜置換

超聲心動圖檢查目的：①評價(jià)人工瓣膜的功能是否正常；②明確或除外瓣周病變?nèi)绨曛苈?、瓣周膿腫、瓣周血栓等；③明確或除外左房血栓形成；④評價(jià)心臟功能和房室腔大小變化。

人工瓣膜置換術(shù)后，超聲心動圖適應(yīng)證：①人工瓣膜置換術(shù)后，臨床癥狀和體征發(fā)生改變的病人；②臨床癥狀和體征沒有變化，輕至中度心功能不全的病人；③臨床癥狀和體征沒有變化，瓣膜功能正常病人的常規(guī)評估。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①人工瓣膜狹窄導(dǎo)致瓣膜開放受限，有效瓣口面積減小，跨瓣流速增快；②瓣周漏時(shí)，連續(xù)多普勒可探及高速的反流信號；③瓣周膿腫，二維超聲心動圖可顯示瓣環(huán)周圍的低回聲或無回聲區(qū)；④房顫患者往往容易伴發(fā)左心房內(nèi)血栓，二尖瓣人工瓣膜患者，由于經(jīng)胸超聲心動圖檢查受到人工瓣膜的干擾，左心房內(nèi)出現(xiàn)偽影，建議應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖檢查；⑤伴有中度或重度瓣膜反流，房室內(nèi)徑增大。

人工主動脈瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)及人工二尖瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表3-14，表3-15）。

表3-14　人工主動脈瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表3-15　人工二尖瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1　VTI：速度時(shí)間積分；MV：二尖瓣；LVO：左心室流出道

3.感染性心內(nèi)膜炎

超聲心動圖檢查目的：①明確心內(nèi)是否存在贅生物；②評估瓣膜受累的程度；③周圍組織受侵犯的程度和范圍；④血流動力學(xué)的變化。

超聲心動圖檢查指征：①瓣膜損害的特征和檢測，心臟代償情況和對血流動力學(xué)的影響；②懷疑有感染性心內(nèi)膜炎的先天性心臟病患者，贅生物的檢測；③并發(fā)癥的檢測，如膿腫、穿孔等；④血培養(yǎng)陰性，臨床高度懷疑心內(nèi)膜炎的患者；⑤嚴(yán)重心內(nèi)膜炎的重新評估，如：血流動力學(xué)改變的嚴(yán)重程度、主動脈瓣受累、持續(xù)的發(fā)熱和菌血癥、臨床癥狀變化等。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①心內(nèi)損害部位獨(dú)立的、擺動的團(tuán)塊樣回聲；②合并瓣周膿腫，二維超聲心動圖可顯示瓣環(huán)周圍的低回聲或無回聲區(qū)；③伴有中度或重度瓣膜反流，房室內(nèi)徑增大。

經(jīng)胸超聲心動圖診斷感染性心內(nèi)膜炎的敏感性為60%～70%，特異性達(dá)98%以上，臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，經(jīng)胸超聲心動圖檢查陰性患者，建議進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，經(jīng)食管超聲心動圖檢查在保持較高特異性的同時(shí)，可使其敏感性提高到95%，而經(jīng)食管超聲心動圖檢查對感染性心內(nèi)膜炎的陰性預(yù)測值為92%。

4.心肌病

超聲心動圖檢查目的：①評價(jià)房室腔內(nèi)徑的大小和室壁厚度；②評估左心室收縮功能；③評價(jià)瓣膜反流程度；④流出道狹窄的評估；⑤評價(jià)收縮期左心室、右心室間和左心室內(nèi)運(yùn)動同步性。

超聲心動圖檢查指征：①臨床診斷心衰或懷疑心肌病病人的左心室大小和功能的評估；②中心靜脈壓升高，臨床高度懷疑由心臟病所致的患者；③呼吸困難，伴有心臟疾病的臨床體征；④不能解釋的低血壓患者；⑤已經(jīng)診斷心肌病，臨床體征有變化患者的左心室功能的再評價(jià)。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①房室腔擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主；②多瓣膜反流；③心室壁變薄，室壁運(yùn)動彌漫性減低；④左心室伴或不伴右心室收縮功能減低；⑤收縮期左心室、右心室間和左心室內(nèi)運(yùn)動不同步；⑥肥厚型心肌病室壁增厚，伴有左心室流出道梗阻時(shí)，左心室流出道狹窄，流速增快，壓差增大。

5.高血壓

超聲心動圖檢查目的：①心室壁厚度的評價(jià)；②左心室收縮功能和舒張功能的評價(jià)。

超聲心動圖檢查指征：①靜息狀態(tài)下左心室功能、左室肥厚、或向心性重構(gòu)對臨床決策非常重要的患者；②合并冠心病的患者；③左室功能不全患者，臨床癥狀和體征有變化時(shí)左心室大小和功能的隨訪；④左心室舒張功能異常伴有或不伴有左心室收縮功能異常；⑤心電圖無左心室肥厚的臨界高血壓患者決策時(shí)，左心室肥厚的評估。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①左心室壁增厚，但≤15mm；②LVEF可以≤45%；③左心室舒張功能受損表現(xiàn)如舒張松弛障礙、舒張限制障礙等；④如果合并冠心病，二維超聲心動圖可見節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。

6.心包疾病

超聲心動圖檢查目的：①明確是否有心包積液；②對心包積液量進(jìn)行半定量評價(jià)；③排除或明確是否有心包縮窄；④對心包穿刺進(jìn)行指導(dǎo)。

超聲心動圖檢查指征：①懷疑心包疾病的患者；②懷疑有心包出血的患者，如創(chuàng)傷、介入治療等；③難治性心包積液或診斷早期縮窄的隨訪；④急性心肌梗死伴有持續(xù)性胸痛、低血壓，而發(fā)現(xiàn)心包摩擦音的患者；⑤有心臟壓塞征象的患者。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①心包臟層與壁層分離，其內(nèi)可見無回聲區(qū)；②心包腔內(nèi)伴有或不伴有條索狀或飄帶狀回聲；③心包縮窄時(shí)，可見部分心包增厚，與心肌相連，回聲增強(qiáng)，后方伴有聲影；④繼發(fā)右房壓增高，下腔靜脈內(nèi)徑吸氣／呼氣≤50%。

7.心臟腫物和腫瘤

超聲心動圖檢查目的：①明確心腔內(nèi)是否有腫物，腫物的附著部位以及腫物的大小和形態(tài)；②初步鑒別腫物的性質(zhì)，如腫瘤、血栓、贅生物；③明確心內(nèi)腫物與毗鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及受累程度；④了解腫物對血流動力學(xué)的影響。

超聲心動圖檢查指征：①心臟腫物所致的臨床事件或臨床綜合征患者；②心臟疾病所致的腫物，需要根據(jù)超聲心動圖進(jìn)行抗凝或外科治療的患者；③心臟腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的隨訪；④心臟轉(zhuǎn)移瘤的隨訪與監(jiān)測。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①二維超聲心動圖可探及心腔內(nèi)固定部位的腫物；②腫物累及毗鄰組織結(jié)構(gòu)的特異聲像圖；③造成心腔內(nèi)或大血管阻塞的血流動力學(xué)特征性聲像圖。

特別強(qiáng)調(diào)如果需要明確心房或心耳內(nèi)是否存在血栓，建議應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖進(jìn)行檢查。

8.大血管疾病

超聲心動圖檢查目的：①明確或除外主動脈夾層、主動脈瘤或主動脈破裂；②明確主動脈病變的大小和累及的范圍；③明確主動脈夾層的入口與出口；④明確主動脈夾層的真腔和假腔；⑤了解主動脈瓣受累情況及主動脈關(guān)閉不全的程度；⑥了解左心室收縮功能。

超聲心動圖檢查指征：①主動脈夾層；②主動脈瘤；③主動脈破裂；④馬方綜合征或其他結(jié)締組織疾病所致的主動脈根部擴(kuò)張；⑤主動脈夾層修補(bǔ)術(shù)后的隨訪。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①主動脈顯著增寬；②主動脈內(nèi)可見線狀或帶狀內(nèi)膜瓣回聲；③彩色多普勒可以幫助明確主動脈夾層的入口和出口；④頻譜多普勒可以幫助鑒別低速血流血流信號的假腔和高速血流信號的真腔；⑤累及主動脈瓣，彩色多普勒可以探及主動脈瓣反流信號；嚴(yán)重的主動脈瓣反流，可導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、左心室收縮功能減低。

特別強(qiáng)調(diào)經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能完全除外，但臨床仍高度懷疑主動脈夾層的患者，建議行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。

9.肺部疾病

超聲心動圖檢查目的：①明確肺動脈高壓的程度；②了解右心房、右心室大??；③了解右心室收縮功能；④了解右心室壁厚度。

超聲心動圖檢查指征：①懷疑肺動脈高壓的患者；②肺栓塞并懷疑在肺動脈、右心房、右心室有血栓者；③肺動脈高壓患者治療后肺動脈壓的隨訪；④心源性與非心源性呼吸困難病因的鑒別；⑤肺部疾病伴有心臟受累患者。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①右心房、右心室擴(kuò)大；②急性重度肺動脈高壓，可見室間隔平直，右心室運(yùn)動減低；③右心室游離壁可增厚；④三尖瓣反流，連續(xù)多普勒測量三尖瓣跨瓣壓差增大；⑤繼發(fā)右房壓增高，下腔靜脈內(nèi)徑吸氣／呼氣≤50%。

10.心律失常

超聲心動圖檢查目的：①了解心臟結(jié)構(gòu)是否正常；②了解房室腔的大??；③明確或除外心腔內(nèi)血栓。

超聲心動圖檢查指征：①臨床懷疑有結(jié)構(gòu)性心臟病的心律失?；颊?；②家族史伴有遺傳性心臟疾病的心律失?；颊?；③射頻消融前總體評估；④需要治療的心律失?；颊?；⑤心律轉(zhuǎn)復(fù)的患者；⑥既往有腦栓塞事件考慮與心房內(nèi)血栓有關(guān)的患者；⑦抗凝是禁忌證，但根據(jù)超聲心動圖結(jié)果決定轉(zhuǎn)復(fù)的患者；⑧以前證實(shí)有心房內(nèi)血栓患者；⑨根據(jù)預(yù)后的因素而考慮轉(zhuǎn)復(fù)心律的患者。

超聲心動圖檢查主要異常表現(xiàn)：①心臟結(jié)構(gòu)的異常，如先天性心臟病、右心室發(fā)育不良等；②右心房、右心室擴(kuò)大；③左心耳內(nèi)血栓形成。

特別強(qiáng)調(diào)考慮轉(zhuǎn)復(fù)心律或懷疑有心房內(nèi)血栓的患者，建議行超聲心動圖或經(jīng)食管超聲檢查除外左心耳內(nèi)血栓。

【如何解讀超聲心動圖報(bào)告】

目前國內(nèi)的超聲心動圖報(bào)告尚無統(tǒng)一的格式和標(biāo)準(zhǔn)，包括文字描述，診斷術(shù)語和診斷結(jié)論都沒有進(jìn)行規(guī)范化定義，盡管一些專業(yè)學(xué)會正在努力制定規(guī)范化的超聲心動圖報(bào)告，但是超聲心動圖對操作者的依賴性仍然是將來超聲心動圖規(guī)范化培訓(xùn)的一個(gè)瓶頸。下面就常見的超聲心動圖診斷結(jié)論進(jìn)行解讀。

1.瓣膜反流程度　由于超聲心動圖通過多普勒頻移來評價(jià)心內(nèi)血細(xì)胞的移動和方向，并對其進(jìn)行彩色編碼，同時(shí)以彩色多普勒形式直觀地觀察到心內(nèi)血流的方向，根據(jù)血流方向的變化和反流面積的大小，對反流程度進(jìn)行評估。超聲心動圖報(bào)告可以見到關(guān)于瓣膜反流程度一些結(jié)論性描述，如微量、少量、輕度、中度和重度反流。如果臨床上聽到反流所致的心臟雜音，超聲心動圖報(bào)告存在中度以上的反流，對臨床治療決策有比較重要的意義。如果臨床上沒有聽到雜音，超聲心動圖報(bào)告有微量、少量和輕度反流，對治療決策無指導(dǎo)性意義。需要強(qiáng)調(diào)的是急性高危肺動脈栓塞，即使是少量或輕度反流，同時(shí)伴有肺動脈高壓，這對肺動脈栓塞的危險(xiǎn)分層有重要的指導(dǎo)意義。

2.左心室舒張功能　盡管目前超聲心動圖是唯一能無創(chuàng)評價(jià)左心室舒張功能的手段，但是由于沒有一個(gè)公認(rèn)的有效指標(biāo)，使其在臨床應(yīng)用受到很大的限制，目前主要應(yīng)用二尖瓣前向血流頻譜、左心房容積指數(shù)、肺靜脈血流和組織多普勒等技術(shù)綜合評價(jià)左心室舒張功能。超聲心動圖報(bào)告診斷性結(jié)論提示左心室舒張功能減低，大多數(shù)是依據(jù)二尖瓣前向血流頻譜E峰／A峰＜1。如果只用E／A比值這個(gè)指標(biāo)評價(jià)左心室舒張功能，E／A比值＜0.75，可以診斷左室松弛功能障礙，也就是舒張功能I級，如果需要進(jìn)一步的分級，則需要綜合評價(jià)，可以參照專業(yè)文獻(xiàn)。

3.左心室射血分?jǐn)?shù)　左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）的計(jì)算公式如下：

這里，LVEDV＝左心室舒張末容積；LVESV＝左心室收縮末容積。左心室射血分?jǐn)?shù)只是一個(gè)容積的相對變化。測量方法包括M型和二維的雙平面法，假設(shè)患者有節(jié)段性室壁運(yùn)動異常（如心肌梗死）或者心臟擴(kuò)大，M型測量方法可出現(xiàn)測量誤差，建議用二維的雙平面法測量相對準(zhǔn)確，此法已經(jīng)成為國際臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)方法，但在臨床上常用Simpson模型法測量射血分?jǐn)?shù)。

4.左心室肥厚與肥厚型心肌病　左心室肥厚多見于高血壓、主動脈瓣狹窄、運(yùn)動員心臟和肥厚型心肌病。最近ACC／AHA關(guān)于肥厚型心肌病診斷治療指南，明確規(guī)定在除外引起左心室肥厚的其他心臟病后，超聲心動圖測量左室壁厚度＞15mm，即可診斷肥厚型心肌病。其心肌肥厚可以發(fā)生在左心室的任何部位。

5.瓣膜退行性病變　我國老齡化社會的逐步形成，老齡患者的瓣膜退行性病變逐漸增多，常見于二尖瓣和主動脈瓣，剛結(jié)束的2011AHA年會宣布，美國FDA批準(zhǔn)退行性主動脈瓣狹窄可以行經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)。這說明退行性瓣膜病已經(jīng)嚴(yán)重危害到老年人的健康。超聲心動圖多描述為瓣環(huán)和瓣體的增厚，回聲增強(qiáng)、后伴聲影、瓣膜開放受限、瓣口面積減小等。

6.節(jié)段性室壁運(yùn)動異?！」?jié)段性室壁運(yùn)動異常在超聲心動圖描述和結(jié)論?？梢砸姷健９?jié)段性室壁運(yùn)動異?？煞譃檫\(yùn)動增強(qiáng)、運(yùn)動減低、矛盾運(yùn)動、運(yùn)動消失或無運(yùn)動。運(yùn)動增強(qiáng)多見于甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血等；運(yùn)動減低和矛盾運(yùn)動多見于慢性冠心病心肌缺血；運(yùn)動消失或無運(yùn)動多見于急性心肌梗死或心肌梗死之后。但運(yùn)動減低或矛盾運(yùn)動并不是冠心病所特有的表現(xiàn)，其他的一些情況也可以出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，如完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和右心室起搏治療都可以出現(xiàn)左心室的矛盾運(yùn)動；縮窄性心包炎和心臟外科手術(shù)后出現(xiàn)的心包心肌粘連，可以導(dǎo)致局部心肌運(yùn)動消失等。因此在閱讀超聲心動圖報(bào)告時(shí)，一定需要詳細(xì)了解患者的病史，才能更好地理解超聲心動圖。

要點(diǎn)提示

應(yīng)用目的及要求：全科醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)掌握常見心血管疾病進(jìn)行心臟超聲檢查的適應(yīng)證，熟練掌握心臟房室結(jié)構(gòu)的正常值和心功能評價(jià)指標(biāo)，能夠綜合臨床資料準(zhǔn)確解讀心臟超聲心動圖報(bào)告，為臨床診治提供決策支持。

解釋心臟結(jié)構(gòu)改變：要結(jié)合導(dǎo)致左右心房和心室增大的血流動力學(xué)改變基礎(chǔ)病因進(jìn)行分析和解釋，如高血壓患者心臟超聲出現(xiàn)左心房增大、左心室增大、心肌肥厚、E／A＜1等，是心臟克服增高的外周血管阻力所致的心臟結(jié)構(gòu)改變，控制血壓可以減輕心臟結(jié)構(gòu)損害的病變進(jìn)程。

評價(jià)心臟功能：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和縮短分?jǐn)?shù)（FS）都是臨床評價(jià)心臟收縮功能的重要無創(chuàng)指標(biāo)，LVEF＜35%提示心功能不全患者預(yù)后差；而等容舒張時(shí)間（IVRT）、壓力下降時(shí)間（DT）和早晚期充盈速度（E／A＜1）是評價(jià)左心室舒張功能不全最重要的無創(chuàng)檢查手段。

輔助診斷心肌缺血：缺血心肌出現(xiàn)心肌運(yùn)動障礙常先于心電圖改變和心肌酶改變，心臟超聲心動圖發(fā)現(xiàn)室壁節(jié)段性運(yùn)動異常是診斷心肌缺血的重要依據(jù)。

診斷常見心臟?。簩ο忍煨孕呐K病，各種心肌病、瓣膜性心臟病、心包疾病、動脈夾層、附壁血栓等具有重要的診斷價(jià)值。

（二）X線的臨床應(yīng)用

循環(huán)系統(tǒng)在X線檢查中屬于最難觀察、診斷的一個(gè)系統(tǒng)。這是由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即四個(gè)房室與兩個(gè)大血管系統(tǒng)交錯(cuò)在一起，而且平片上沒有明確界限，只能靠邊緣形態(tài)變化發(fā)現(xiàn)異常。因此X線必須結(jié)合循環(huán)系統(tǒng)的病理、生理特點(diǎn)進(jìn)行分析，才能作出正確的診斷。

透視：可以動態(tài)的觀察心臟、大血管的搏動情況和呼吸運(yùn)動、體位對其形態(tài)的影響等。還可以隨意轉(zhuǎn)動患者，從各個(gè)不同方向觀察心臟和大血管的形態(tài)和輪廓，在判斷個(gè)別房室的大小方面幫助較大。

攝片：可以初步觀察心臟形態(tài)，估計(jì)各房室大小，評價(jià)肺血多少，并間接反映心功能情況。由于解剖上左心房和右心室在正位片上恰好居中間，因此在正位片上無法指明左心房與右心室的界限與大小，但在側(cè)位與斜位時(shí)恰好顯示清楚，故檢查心臟應(yīng)正位、雙斜位及左側(cè)位相互結(jié)合，共同觀察。

（1）心臟異常：X線片上所見的心臟增大通常是由擴(kuò)張所引起。心胸比率指在充分吸氣后攝正位片，心臟最大橫徑與胸廓最大橫徑的比率，正常成年人比例為50%以下，未成年人、老年人、運(yùn)動員等可能≥50%，這是評估心臟大小最簡單最常用的方法。心肌肥厚引起的心臟增大不顯著，對整個(gè)心容積的改變不大，不容易引起平片可察覺的心臟增大，它只引起心臟形態(tài)改變，X線很難診斷。

（2）肺血流異常：肺血流受右心排血量、肺血管阻力、肺彈力、肺泡內(nèi)壓與肺動、靜脈壓關(guān)系等因素的影響。臨床醫(yī)師了解肺血流異常的X線表現(xiàn)對肺、心功能與疾病的診斷、療效評估及預(yù)后有重要價(jià)值。

肺動脈高壓：肺動脈壓升高，收縮壓和平均壓分別超過30mmHg和20mmHg，肺靜脈和毛細(xì)血管壓力可正常，稱肺動脈高壓或毛細(xì)血管前高壓。由于肺血流量增加引起者稱高流量性肺動脈高壓，見于左向右分流的先天性心臟病等，這時(shí)肺動脈血流量增多，也稱肺充血；由于肺小血管和毛細(xì)血管痙攣、狹窄所致肺循環(huán)阻力增高而引起者稱阻塞性肺動脈高壓，常見于慢性阻塞性肺病、肺栓塞等。X線表現(xiàn)：肺動脈高壓表現(xiàn)為肺動脈段膨隆，肺門影增大，肺動脈及其分支擴(kuò)張，右下肺動脈干增粗超出右中間段支氣管寬度（15mm），擴(kuò)張血管邊緣清楚。肺門處透視下見搏動增強(qiáng)，常伴有右心室增大。高流量性肺動脈高壓遠(yuǎn)側(cè)分支擴(kuò)張，肺動脈及其分支保持正常的擴(kuò)張比例。阻塞性肺動脈高壓的遠(yuǎn)側(cè)肺野血管紋理突然較少，形成殘根樣表現(xiàn)。

肺靜脈高壓：由于靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，血液滯留在肺靜脈系統(tǒng)內(nèi)，也稱肺淤血，其與肺充血同為肺多血。肺靜脈高壓時(shí)上肺野的靜脈擴(kuò)張，而下肺野的靜脈收縮；隨著液體的滲出，出現(xiàn)肺水腫。靜脈壓的緩慢升高主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫；靜脈壓的急劇升高主要表現(xiàn)為肺泡性肺水腫，常見于急性左側(cè)心力衰竭。間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫X線影像各具特征，但二者常同時(shí)存在。間質(zhì)性肺水腫X線表現(xiàn)：肺間質(zhì)滲出性改變，肺門部包繞大血管與支氣管的肺間質(zhì)有水腫積聚，表現(xiàn)為肺紋理邊界不清，呈磨玻璃樣改變。典型者可見周圍間隔線，又稱KerleyB線，在肺下葉近胸膜處長2～3cm，寬1mm的橫行線影。肺泡性肺水腫X線表現(xiàn)：肺野內(nèi)邊緣不清的斑片狀均勻高密度影，典型者呈兩肺門區(qū)周圍蝶翼樣分布的霧狀高密度影，病灶分布與患者體位有關(guān)，因低垂部位的肺靜脈壓最高，所以多見于肺底及背部。水腫的分布具有易變性，最初發(fā)生在肺下部、內(nèi)側(cè)及后部，很快向肺上部、肋面及前部發(fā)展，病變常在數(shù)小時(shí)內(nèi)有顯著變化。

肺血減少：常見于右心室流出道受阻；X線可見肺血管紋理纖細(xì)，肺門影變小，肺動脈段平直或凹陷，當(dāng)肺動脈瓣狹窄時(shí)，由于瓣后血液渦流，導(dǎo)致肺動脈段直立性凸出。當(dāng)側(cè)支循環(huán)開放，表現(xiàn)為血管紋理粗細(xì)不均，上葉肺血管紋理比下葉粗大。

含鐵血黃素沉著和骨化：見于二尖瓣型心臟病及多發(fā)性肺出血病變，X線片上可見肺內(nèi)大小不等結(jié)節(jié)影。

（3）主動脈異常：平片上可以觀察到主動脈紆曲、擴(kuò)張及鈣化等動脈硬化的表現(xiàn)，還可看到主動脈狹窄或擴(kuò)張，如果X線描述弓部與降部邊緣不規(guī)則則提示主動脈夾層。

X線現(xiàn)仍為評估多數(shù)心臟疾病的基本方法。尤其在沒有心臟超聲等其他影像學(xué)檢查時(shí)，X線仍可為臨床提供很多有價(jià)值的診斷信息。它的優(yōu)勢是評價(jià)肺血流異常，并間接反映心功能情況；另一優(yōu)勢是操作簡便，容易與以往檢查對比，方便了解疾病進(jìn)展情況或手術(shù)后的改變等。但因心臟大血管異常在X線上往往反映的是大血管、肺循環(huán)及各房室大小和形態(tài)的改變，不能直接顯示病變本身（如不能僅據(jù)X線平片鑒別心肌肥厚或心腔擴(kuò)大、房間隔或室間隔缺損、瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全），只能通過觀察這些病變引起的房室大小和形態(tài)的變化及肺血管的改變，再結(jié)合病理生理特點(diǎn)，才能推測可能存在的病變。另外，由于透視檢查時(shí)間長，輻射劑量大，影像清晰度較差，故只應(yīng)作為其他檢查的補(bǔ)充應(yīng)用。

（三）MRI的臨床應(yīng)用

作為影像醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿之一的磁共振成像（MRI）以其無創(chuàng)性、無輻射、不使用含碘對比劑、可任意方位掃描、高軟組織分辨率和三維立體成像等特點(diǎn)，在心血管領(lǐng)域應(yīng)用愈加廣泛，可對心臟和瓣膜形態(tài)、運(yùn)動功能、心肌灌注和心肌活性、室壁運(yùn)動等進(jìn)行一站式檢查，磁共振血管造影還可對血管解剖形態(tài)和功能進(jìn)行全面的評價(jià)，達(dá)到X線血管造影的效果。

1.心力衰竭方面　常規(guī)MRI成像結(jié)合MRI技術(shù)可直接顯示心室大小和室壁形態(tài)學(xué)改變，計(jì)算射血分?jǐn)?shù)、心室舒張／收縮末期容積、心搏量、心排血量、心排血指數(shù)和心室節(jié)段室壁增厚率等各種心臟功能參數(shù)，定量分析心室容積和心肌質(zhì)量，結(jié)合靜脈注射多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)可檢測心肌收縮功能儲備。其中相位對比磁共振技術(shù)通過測量血液相位位移鑒別流動血液和靜態(tài)組織，能夠測量心流量和心排血量，評價(jià)心肌運(yùn)動功能，有效評估心臟功能。近年來右心功能評價(jià)日益受到重視，MRI可清楚顯示右心室心肌，精確測量右心室收縮末期和舒張末期容積、每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)和右心室質(zhì)量，準(zhǔn)確評價(jià)右心功能。MRI已成為檢測心室容積、心肌體積和心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.冠心病方面　MRI通過一次檢查可得到心臟形態(tài)、功能、心肌灌注和心肌活性等多項(xiàng)綜合信息。急性心肌缺血時(shí)可顯示心肌局部信號異常、室壁運(yùn)動減弱、心腔擴(kuò)大和室壁瘤形成等。MRI灌注是評估心肌活性的有效方法，其能敏感的反映心肌細(xì)胞缺血或梗死的范圍和程度，通過延遲增強(qiáng)法和小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)等方法區(qū)分存活心?。òD抑心肌和冬眠心?。┻€是壞死心肌，對治療方案的選擇有重要價(jià)值。

3.大血管病變方面　MRI是大血管疾病理想的影像診斷方法，其能顯示腔靜脈的狹窄和梗阻、主動脈夾層、動脈瘤、壁間血腫、主動脈瘤、先天性主動脈及其分支畸形等。磁共振技術(shù)對肺梗死和肺動脈高壓的診斷有很高價(jià)值。對一些復(fù)雜的先天性心臟病，MRI能夠任意方位、多角度成像，全面顯示心血管解剖結(jié)構(gòu)、空間位置和連接關(guān)系。不僅可以克服超聲診斷的操作者依賴性，還能夠?qū)π难茉煊盁o法克服的心內(nèi)結(jié)構(gòu)重疊等細(xì)節(jié)進(jìn)行補(bǔ)充。MRI可直接顯示房、室間隔缺損、主動脈騎跨、轉(zhuǎn)位等復(fù)雜畸形，同時(shí)顯示心腔大小和心壁厚度的改變；MRI還可顯示血液的異常分流和反流信號。通過顯示心臟位置、心房、心室和大血管的關(guān)系和血流動力學(xué)變化，有助于復(fù)雜先心病的診斷。

4.心肌炎和心肌病方面　對心肌炎和心肌病的診斷，MRI具有優(yōu)勢。MRI通過灌注成像來鑒別心肌炎和心肌梗死患者，在MRI的指導(dǎo)下，可大大提高心肌活檢的診斷敏感度。MRI能夠準(zhǔn)確和動態(tài)地觀察心室形態(tài)和容積、室壁運(yùn)動和心室功能等信息，其可直接顯示心肌厚度，根據(jù)心腔大小、室壁厚度和心肌信號的改變，有助于診斷各種類型心肌病。對繼發(fā)性心肌病，如心肌梗死、室壁瘤、附壁血栓形成等，亦可根據(jù)原發(fā)病的特點(diǎn)、心肌信號的改變作出診斷。

5.心臟瓣膜病方面　MRI可顯示瓣膜形態(tài)、厚度、有無贅生物等。通過MRI電影能夠顯示瓣膜運(yùn)動情況和開放、關(guān)閉程度。相位對比磁共振技術(shù)可通過測量血流程度和反流程度計(jì)算跨瓣壓差。MRI還能顯示由于瓣膜病引起的心臟結(jié)構(gòu)改變。

6.心臟腫瘤方面　MRI可顯示腫瘤形態(tài)、大小和范圍，并能顯示心包及心肌受侵，大血管受累，管腔狹窄或阻塞等繼發(fā)性改變。

MRI可觀察心臟結(jié)構(gòu)、心功能、室壁運(yùn)動狀態(tài)、心肌缺血和心肌活力等方面全面評估心臟，加之具有較高的安全性，在心血管疾病的臨床應(yīng)用上越來越重要。但冠狀動脈磁共振成像因?qū)Ш綔?zhǔn)確性有限，掃描時(shí)間長，且僅能顯示冠狀動脈及其主要分支形態(tài)，目前仍處于臨床研究階段。對于安裝心臟起搏器患者和少數(shù)有精神異常如幽閉恐懼癥的患者也不宜進(jìn)行MRI檢查。此外，MRI增強(qiáng)所用的含釓對比劑有產(chǎn)生腎源性系統(tǒng)性纖維化的危險(xiǎn)，腎功能受損患者要慎用。

（四）CT的臨床應(yīng)用

近年來，隨著多層螺旋CT檢查技術(shù)不斷發(fā)展，同時(shí)輔以對比增強(qiáng)和心電門控技術(shù)，較好地反映了心動周期內(nèi)心臟形態(tài)學(xué)的改變和心臟功能狀況，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)檢查。它可直觀的反映心內(nèi)畸形、瓣膜病變及血管改變，適合于復(fù)雜的心血管畸形、一些后天性心臟病及冠心病的診斷，對于心包疾病和心臟腫瘤等診斷亦有很大價(jià)值。

1.心臟　多層螺旋CT增強(qiáng)掃描可以良好評估心臟情況，它可直觀顯示心腔內(nèi)徑的變化，如心腔擴(kuò)大（擴(kuò)張型心肌?。?、心腔縮小（肥厚型心肌?。?；還可清楚顯示肥厚型心肌病的心肌非對稱性肥厚和肌小梁肥大等特點(diǎn)。多層螺旋CT增強(qiáng)掃描后行多平面重建可顯示房、室間隔缺損，甚至復(fù)雜心臟畸形等。此外，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描還可顯示心肌原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤，表現(xiàn)為正常心肌不同的增強(qiáng)表現(xiàn)，心腔內(nèi)腫塊或血栓可表現(xiàn)為心腔內(nèi)低密度的充盈缺損。CT掃描對心包積液情況敏感，50ml以下的心包積液即可檢出，CT還可以發(fā)現(xiàn)各種原因引起的心包增厚，對心包鈣化尤為敏感。另外，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描還可顯示冠狀動脈病變所導(dǎo)致心肌血供的異常，如心肌梗死的心肌局部變薄及室壁瘤的形成等。

2.大血管　多層螺旋CT可通過二維、三維重建技術(shù)直觀地顯示大血管及其變異、病變（如右位主動脈弓、主動脈瘤和主動脈縮窄等），還可以發(fā)現(xiàn)血管壁的不規(guī)則增厚，甚至可以根據(jù)CT值的大小辨別粥樣硬化斑塊性質(zhì)，但在辨別斑塊性質(zhì)方面仍需要結(jié)合超聲、MRI的相關(guān)信息。CT增強(qiáng)可顯示主動脈夾層動脈瘤，可區(qū)分其真、假腔及內(nèi)膜片，而CT肺血管成像對肺梗死有重要診斷價(jià)值。對有栓子脫落條件的患者：若臨床表現(xiàn)起病急、咯血和劇烈胸痛，CT血管成像顯示肺動脈或其分支內(nèi)有充盈缺損即可確診，掃描同時(shí)也可與其他引起胸痛的疾病鑒別，如主動脈夾層、肺炎、肺癌、氣胸等。

3.冠狀動脈　隨著設(shè)備和掃描技術(shù)的不斷完善，冠狀動脈CT血管造影術(shù)（冠狀動脈CTA）對篩查冠心病和已知冠心病患者的評估得到廣泛的應(yīng)用。通過冠狀動脈增強(qiáng)掃描的三維重建技術(shù)及曲面重建技術(shù)可良好地顯示冠狀動脈內(nèi)腔是否有狹窄和閉塞，通過測量冠狀動脈的內(nèi)徑來評估狹窄程度。目前通過專業(yè)斑塊分析軟件可區(qū)分非鈣化性斑塊是穩(wěn)定性纖維斑塊還是易碎性脂質(zhì)斑塊，對冠心病患者選擇臨床治療方法具有一定意義；但需要指出的是，由于非鈣化斑塊中不同組織學(xué)成分的CT值范圍存在重疊，目前對脂質(zhì)和纖維成分進(jìn)行準(zhǔn)確可靠的定量分析仍比較困難。CTA可評估粗大血管內(nèi)支架的再狹窄情況，而對遠(yuǎn)端細(xì)小血管內(nèi)支架的再狹窄情況評估價(jià)值有限。在冠狀動脈旁路移植術(shù)后的隨訪方面，CTA能夠顯示搭橋血管的通暢或狹窄情況，但對于固有冠狀動脈的狹窄進(jìn)展情況以及經(jīng)橋血管的逆行灌注的評估價(jià)值有限。

目前，以320排CT、雙源CT為代表的高端CT由于檢查時(shí)間明顯縮短，明顯降低了掃描輻射劑量，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于心臟大血管領(lǐng)域。如冠狀動脈CTA技術(shù)已逐步成為冠心病篩查及術(shù)后隨訪的主要手段。但冠狀動脈CTA在冠脈狹窄率的精確診斷上仍有一定限度，往往過高估計(jì)冠脈狹窄的比率較大。盡管碘對比劑的安全性在逐步提高，多層螺旋CT掃描劑量在逐步降低，但碘對比劑毒性反應(yīng)和較大的輻射損害仍是CT檢查的主要缺陷。

各種成像技術(shù)的綜合應(yīng)用：心血管疾病影像檢查的目的是為準(zhǔn)確的診斷和合理的治療提供決策依據(jù)。心血管影像技術(shù)經(jīng)歷了從普通二維影像到三維立體影像，從單純顯示形態(tài)到提供功能信息的發(fā)展歷程。隨著影像技術(shù)不斷更新?lián)Q代，現(xiàn)代心血管影像學(xué)已可為臨床提供越來越直觀、完善的診斷信息。現(xiàn)階段，在心血管檢查中，透視作為常規(guī)檢查已不再重要；攝片可初步判斷心臟形態(tài)，估計(jì)各房室大小，并主要通過評價(jià)肺血多少間接反映心功能情況；CT的重要價(jià)值在于無創(chuàng)性評估冠狀動脈情況；而MRI對心臟結(jié)構(gòu)和功能的全面準(zhǔn)確評估有很高的價(jià)值。綜上所述，全科醫(yī)師了解各種心血管影像檢查方法的價(jià)值和限度，結(jié)合各醫(yī)院和患者的具體情況，綜合考慮不同疾病、病情、檢查費(fèi)用和創(chuàng)傷性、安全性等情況，遵循簡單、有效、經(jīng)濟(jì)、少創(chuàng)的原則，合理選擇心血管影像檢查方法。例如先天性心臟病，常以X線平片檢查為基礎(chǔ)，再輔以超聲心動圖，大部分簡單的先天性心血管畸形均可明確診斷；如果是復(fù)雜畸形，則需選擇MRI或多層螺旋CT增強(qiáng)掃描等，必要時(shí)再行心血管造影。

（五）冠狀動脈CT造影

冠狀動脈CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）采用≥64排的螺旋CT，在靜脈注射造影劑的情況下進(jìn)行冠狀動脈的血管造影，可以清晰地顯示冠狀動脈解剖和病變，用于冠心病的診斷。由于其無創(chuàng)且清晰度接近冠狀動脈造影，因此很快在臨床上得以普及，已經(jīng)部分地代替冠狀動脈造影。

由于多排螺旋CT時(shí)間分辨率相對較低，故無法進(jìn)行實(shí)時(shí)成像，需要在多個(gè)心臟周期里進(jìn)行多相位成像，因此對心率和心律的要求比較嚴(yán)格。為了減少心臟的運(yùn)動偽影，需要保持足夠低的心率，最好是55～65次／min，必要時(shí)需服用β受體阻滯劑。心律失常時(shí)（如心房顫動），成像質(zhì)量難以保證。CTA的特點(diǎn)是陰性預(yù)測值高，也就是說結(jié)果正常，造影基本也會是正常的。

【CTA主要臨床應(yīng)用】

1.CTA在疑似冠心病患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值　CTA的最大優(yōu)勢在于陰性預(yù)測值高，即CTA陰性結(jié)果（冠狀動脈正常）能夠排除冠狀動脈異常，但CTA陽性結(jié)果則有更多變化。例如，平均每位患者有狹窄性CAD判定的敏感度是98%，特異性則是88%。CTA顯示冠狀動脈病變的陰性預(yù)測值高，平均為96%；陽性預(yù)測值變動64%～100%。而且陽性預(yù)測值低的原因是由于鈣化或高估了疾病的嚴(yán)重程度等。目前，CTA主要用于可疑冠心病的篩查或者出于健康檢查目的篩查。

2.CTA在非冠心病心臟外科手術(shù)前評估中的應(yīng)用　非冠狀動脈疾病的心臟病患者在進(jìn)行心臟手術(shù)前常需要評估冠狀動脈有無病變。過去，這種評估通過冠狀動脈造影進(jìn)行。對于諸如主動脈狹窄或關(guān)閉不全的患者，實(shí)施CTA檢查可使70%的患者避免有創(chuàng)的冠狀動脈造影檢查。如果CTA檢查陽性的患者仍需要進(jìn)行冠狀動脈造影來制定旁路的手術(shù)方案。同樣，CTA也可用于心臟移植患者評估或隨訪，減少冠狀動脈造影的機(jī)會。

3.CTA在冠狀動脈搭橋術(shù)后的應(yīng)用　CTA可以清楚顯示橋血管的起源、走行以及有幾根橋血管，是評價(jià)搭橋血管的很好工具。一般而言，所顯示的靜脈移植血管圖像較自身的冠狀動脈血管圖像更好，因?yàn)榇祟愌苤睆礁螅ㄒ话阒睆綖?～4mm），并且較冠狀動脈更固定。但是，CTA對乳內(nèi)動脈血管橋的評估具有很大的困難，因?yàn)榻饘賷A及它們較小的尺寸（1～2mm直徑）易造成假象。另一方面，由于遠(yuǎn)端旁路吻合口經(jīng)常存在鈣化和（或）夾子以及更明顯的運(yùn)動，故評價(jià)移植血管遠(yuǎn)端吻合口較困難。

4.CTA在冠狀動脈支架隨訪中的應(yīng)用　目前，CTA已用于評價(jià)冠狀動脈支架的通暢性。如果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，在成像質(zhì)量較好的情況下，CTA檢查可以用于評價(jià)支架的通暢性，即有無明顯的再狹窄，尤其是大直徑支架。但是，多數(shù)情況下，CTA可通過支架遠(yuǎn)端血流來推斷其通暢性，用CTA檢查評價(jià)冠狀動脈支架的通暢性仍然面臨一些重大的技術(shù)挑戰(zhàn)，因?yàn)榻饘僦Ъ芸赡茉斐蓭追N類型的圖像偽影（如容積重疊偽影和射線硬化偽影），從而影響圖像的判斷，尤其是較小的血管支架。

5.診斷冠狀動脈畸形或起源異?！∮捎贑TA為整個(gè)心臟掃描，因此冠狀動脈的開口及起源可清晰地顯示出來，比冠狀動脈造影更簡單。對于部分需要介入治療的患者，意義更大。

6.評估左心室的整體及局部功能　CTA成像時(shí)間分辨率明顯低于超聲心動圖和有創(chuàng)左心室造影。心率在55～65次／min，與其他的侵入性和非侵入性評估左心室功能方法相比，64排CTA也可以提供較準(zhǔn)確的評估左心室功能參數(shù)。對于心率較快的患者，因?yàn)椴蹲绞湛s和舒張末期階段有困難，其準(zhǔn)確性會大大降低。

7.急性胸痛的鑒別　目前，CTA對于急性胸痛具有重要的鑒別診斷價(jià)值，尤其是冠狀動脈閉塞、主動脈夾層和肺動脈栓塞，即所謂急性“胸痛三聯(lián)”。有些64排CT還可以同時(shí)進(jìn)行肺動脈、主動脈和冠狀動脈造影，同時(shí)一次性完成這三個(gè)部位病變的診斷，以便明確診斷。但實(shí)際上，基于冠狀動脈、肺動脈以及主動脈疾患的掃描方法、層厚和長度等均不同，對比劑劑量、掃描時(shí)間和輻射劑量也不盡相同。因此，在臨床實(shí)際工作中，急診內(nèi)科醫(yī)師更應(yīng)當(dāng)重視“胸痛三聯(lián)”常伴隨的典型癥狀和臨床背景，從而有針對性的分別選擇靶血管掃描更為實(shí)際和合理。

【禁忌證】

1.絕對禁忌證

（1）對造影劑或碘過敏。

（2）明顯的心律失常，如心房顫動。

2.相對禁忌證

（1）心率較快（≥80次／min）且難以控制，會影響圖像質(zhì)量和診斷。

（2）冠狀動脈鈣化明顯。

（3）嚴(yán)重的心功能不全。

（4）嚴(yán)重腎功能不全。

（5）呼吸、行為不能自控的患者，包括使用人工呼吸機(jī)患者。

（6）嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)。

（7）孕婦或準(zhǔn)備受孕者。

【結(jié)果的解釋】

1.了解冠狀動脈的分布、走行，有無畸形（起源異常）　這就要求讀片醫(yī)師對冠狀動脈的解剖也有詳細(xì)的了解。

2.了解有無鈣化　鈣化計(jì)分與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)，鈣化是冠心病的標(biāo)志，無鈣化者97%以上冠狀脈無狹窄。鈣化并非意味著嚴(yán)重狹窄（正性重構(gòu)），但年輕人少量鈣化常意味著嚴(yán)重狹窄。鈣化易受累的冠狀動脈順序：左前降支（LAD）37%，右冠狀動脈（RCA）25%，左回旋支（LCX）22%，左主干（LM）16%。

3.冠狀動脈狹窄

（1）狹窄是最常見的冠狀動脈病變：根據(jù)狹窄的形態(tài)分向心性和偏心性，以長度10mm和20mm為界，可分為局限性、管狀和彌漫性。報(bào)告分：正常、輕度狹窄、顯著狹窄、重度狹窄、完全閉塞。狹窄多用目測，也可用工作站軟件測量。

（2）狹窄程度的評價(jià)：分級：Ⅰ級＜25%，Ⅱ級25～50%，Ⅲ級51～75%，Ⅳ級＞76%，完全閉塞100%。

（3）評估不準(zhǔn)確的原因：總體上說CTA對大于50%的狹窄敏感性和特異性較高；易高估狹窄程度。

①不易鑒別重度狹窄和完全閉塞。

②分支開口閉塞時(shí)，易誤認(rèn)為該血管分支不存在。

③若局限性狹窄發(fā)生在彌漫性粥樣硬化基礎(chǔ)上，易低估其狹窄程度。

④長段彌漫性狹窄，易誤認(rèn)為細(xì)支輕度狹窄；中間正常血管，易誤認(rèn)為擴(kuò)張血管；其中較重的狹窄，易低估。

⑤大分支后狹窄因參考管徑常忽然變細(xì)，而不正確評估。

（4）狹窄的意義：大于50%的狹窄為有意義的狹窄。長而多發(fā)的輕度狹窄可產(chǎn)生與短而重度的狹窄同樣的缺血效果。完全狹窄的遠(yuǎn)端常由于側(cè)支循環(huán)而產(chǎn)生逆灌注，在VCT上可顯影，這是其優(yōu)于冠狀動脈造影的地方。

4.冠狀動脈擴(kuò)張和動脈瘤　冠狀動脈直徑超過鄰近直徑1.5倍，診斷為動脈瘤。病因中動脈瘤粥樣硬化最常見，其他如川崎病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、紅斑狼瘡、硬皮病、梅毒、馬方（Marfan）綜合征、大動脈炎、外傷、先天性心臟病等。

【CTA評價(jià)注意事項(xiàng)】

1.CTA的陰性預(yù)測價(jià)值高：即結(jié)果陰性者多正常，結(jié)果（＋）不一定就有病變。

2.長段輕度擴(kuò)張易誤認(rèn)為正常。

3.長段擴(kuò)張中間正常血管易誤認(rèn)為狹窄。

4.長段擴(kuò)張中間狹窄易高估狹窄程度。

【CTA的輻射劑量問題】

隨著64排CT在臨床上的普及，冠狀動脈CT成像檢查也越來越普及，其所引發(fā)的放射性輻射也成為一個(gè)公共問題。

1.X線輻射對人體的影響　根據(jù)美國的研究表明，X射線對健康有一定影響。據(jù)估計(jì)，早年的CT檢查（1991－1996年）與美國0.4%的各種腫瘤的發(fā)生有關(guān)，現(xiàn)在CT檢查（CTA）可能相關(guān)性達(dá)到1.5%～2%。牛津大學(xué)和英國癌癥研究中心的科學(xué)家在對15個(gè)國家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：英國每年診斷出的癌癥病例中有0.6%是由X線檢查所致。在X線和CT檢查更為普遍的日本，每年新增癌癥病例中有3.2%是由這兩種檢查造成的。

盡管還沒有確切的資料顯示，腫瘤的發(fā)生與診斷性X線檢查直接相關(guān)，但CT檢查所受到的輻射可能會增加致癌的風(fēng)險(xiǎn)是大家所認(rèn)可的。以現(xiàn)在的螺旋CT掃描劑量水平致癌風(fēng)險(xiǎn)極小，但患者在短期內(nèi)多次掃描，甚至1天內(nèi)CT檢查幾個(gè)部位所累積的劑量是不可忽視的，尤其是現(xiàn)在的冠狀動脈CT掃描的劑量當(dāng)量更大，增加了不確定的風(fēng)險(xiǎn)。

X線輻射產(chǎn)生的危害因人群而異。每單位輻射劑量引起終身癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)隨年齡而變化。美國科學(xué)研究院電離輻射生物效應(yīng)委員會（BEIR）Ⅶ報(bào)告書指出，對于同一種醫(yī)療照射，在兒童時(shí)期接受醫(yī)療照射而致癌的風(fēng)險(xiǎn)是20－50歲成年人的3～4倍。此外，女童的致癌風(fēng)險(xiǎn)幾乎是男童的2倍。

2007年出版的美國醫(yī)學(xué)協(xié)會雜志（JAMA）刊登的一項(xiàng)研究稱，64層CT冠狀動脈血管成像（CTA）檢查對不同人群帶來的致癌危險(xiǎn)性存在很大差異，以年輕女性的癌癥危險(xiǎn)性最大。對年輕女性而言，乳腺則首當(dāng)其沖，因?yàn)榕匀橄賹椛渥蠲舾?，而且年齡越小，這種敏感性越大。經(jīng)過計(jì)算，20歲女性的風(fēng)險(xiǎn)值是1／143，而對一名80歲的男性，這個(gè)值下降為1／3261。

2.CTA檢查的輻射劑量　2007年在50個(gè)不同站點(diǎn)（學(xué)院和公眾）進(jìn)行的一項(xiàng)有代表性的國際研究，將現(xiàn)行的冠狀動脈CTA的中等有效輻射劑量值規(guī)定為12mSv，在研究中各個(gè)站點(diǎn)的中值為5～30mSv不等。2007年在密歇根州進(jìn)行的一項(xiàng)15個(gè)醫(yī)院的注冊研究中，最佳預(yù)期實(shí)用輻射劑量的降低使得在圖像質(zhì)量不變的情況下平均有效輻射劑量從21mSv降至10 mSv。一次正側(cè)位胸片所接受的劑量為0.04～0.06mSv，因此做一次冠狀動脈CTA檢查相當(dāng)于拍攝400～600張胸片，而最高劑量相當(dāng)于1　500張胸片。因此，冠狀動脈CT檢查所接受的X線輻射越來越受到重視。

3.需要注意的問題　由于CTA在臨床上應(yīng)用的廣泛，甚至已經(jīng)成為部分體檢項(xiàng)目，因此社會應(yīng)重視對高風(fēng)險(xiǎn)人群的防護(hù)。

（1）嚴(yán)格控制適應(yīng)證

①在臨床上，建議對有上述適應(yīng)證、沒有禁忌證的患者進(jìn)行CTA檢查。

②不建議用于常規(guī)的體檢，尤其是大規(guī)模的人群體檢。

③對于有典型心絞痛癥狀或心肌梗死病史的患者，尤其是擬同時(shí)進(jìn)行冠狀動脈介入治療的患者，建議直接做冠狀動脈造影檢查。

④控制檢查的次數(shù)：原則上，冠狀動脈CTA檢查的頻率應(yīng)低于每年2次，盡量避免在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查冠狀動脈的CTA。

（2）檢查手段的改進(jìn)：原則上，在保證掃描質(zhì)量的前提下采用最少X線劑量的掃描方式。

①采用心電圖前觸發(fā)模式有助于降低X線輻射劑量，但為了保證圖像質(zhì)量，可能僅有少部分患者適用。

②根據(jù)體重進(jìn)行檢查參數(shù)的調(diào)整。

③其他改進(jìn)技術(shù)。

（陳琦玲　徐國斌　郭繼鴻　朱天剛　陳　雷　王　斌）