（一）概述

導(dǎo)管消融是指通過(guò)導(dǎo)管對(duì)引起快速心律失常的心肌組織進(jìn)行破壞性的治療手段，包括射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)、加熱消融術(shù)甚至化學(xué)消融術(shù)。但目前臨床上廣泛應(yīng)用的是射頻消融術(shù)。

射頻消融術(shù)將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心臟內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管將射頻電流導(dǎo)入心臟組織，使局部組織溫度升高，產(chǎn)生局部凝固性壞死，從而達(dá)到阻斷異常傳導(dǎo)束或破壞異常興奮點(diǎn)，根治心動(dòng)過(guò)速的目的。經(jīng)心導(dǎo)管向心臟導(dǎo)入的射頻電流，損傷范圍僅在1～3mm，溫度在40～60℃，故不會(huì)對(duì)人體造成太大傷害。

射頻消融術(shù)可以治療室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房纖顫。

（二）術(shù)后管理

在多數(shù)情況下，射頻消融術(shù)對(duì)快速型心律失常是一種根治性治療，但一部分心律失常仍然有復(fù)發(fā)的可能。因此，針對(duì)不同的心律失常，術(shù)后的隨訪管理也是不同的。

1.房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后隨訪管理

（1）監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目（表12-1）。包括肝功能、血常規(guī)化驗(yàn)、凝血功能檢查、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲。

表12-1　房顫消融隨訪

出現(xiàn)持續(xù)房顫或其他心律失常發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

（2）心律失常的監(jiān)測(cè)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者仍然可能會(huì)感覺(jué)到心悸甚至短陣的房顫感覺(jué)，這是由于術(shù)后心房肌存在頓抑，是正常的。當(dāng)心臟功能完全恢復(fù)，就有可能轉(zhuǎn)復(fù)。房顫消融的復(fù)發(fā)率為20%～30%，有一些患者表現(xiàn)為房速或房撲。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)心律失常的發(fā)作情況。雖然常規(guī)心電圖有一定的價(jià)值，但是由于記錄時(shí)間太短，所以意義不大，最好在患者發(fā)作時(shí)或出現(xiàn)癥狀時(shí)做心電圖。一方面要了解患者的感受或癥狀，其次應(yīng)該定期做動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查。如果發(fā)生這些情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至手術(shù)醫(yī)師。如果3～6個(gè)月或以后仍有房顫發(fā)作，應(yīng)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，考慮做第2次消融手術(shù)。

（3）藥物治療：術(shù)后常規(guī)需要藥物治療，包括抗凝藥物華法林、抗心律失常藥物。一些研究認(rèn)為，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑對(duì)減少房顫的復(fù)發(fā)也有作用。

①華法林：因?yàn)樾姆肯诜秶容^大，如果再有房顫發(fā)作，形成血栓的機(jī)會(huì)增大。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)須服用抗凝藥華法林以預(yù)防血栓。服用的方法：華法林每次1.5～6mg，術(shù)后停止肝素抗凝時(shí)即開(kāi)始服用，每日1次，共3個(gè)月。服藥期間需頻繁監(jiān)測(cè)INR，使之維持在2～3，并依此來(lái)調(diào)整華法林的用量。

②抗心律失常藥物：目前應(yīng)用比較多的是胺碘酮。其服用的方法：從消融手術(shù)前即開(kāi)始服用，持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月。服用方法：開(kāi)始第一周，每次200mg，每日3次；第2周，每次200mg，每日2次；以后每日1次，每次200mg。服藥期間監(jiān)測(cè)心電圖心率、Q-T間期、肝功能、甲狀腺功能。

有些患者不適合使用胺碘酮，可考慮用普羅帕酮（心律平），每次150mg（3片），8h1次口服，共3個(gè)月。

③質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：由于食管緊貼左心房后壁，因此左心房消融中可能會(huì)傷及食管，甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥——心房食管瘺。有試驗(yàn)顯示，給予PPI可以減少房顫消融時(shí)食管的損傷，減少這種并發(fā)癥的發(fā)生。奧美拉唑，每次20mg，每日2次，從消融前3d開(kāi)始服用，持續(xù)到消融后2周。也可使用其他PPI。

④ACEI／ARB：考慮到可能具有預(yù)防消融后房顫復(fù)發(fā)的作用，可考慮加用，尤其適合于伴隨高血壓的房顫消融患者。

（4）手術(shù)相關(guān)的損傷監(jiān)測(cè)：一般來(lái)說(shuō)，射頻消融手術(shù)經(jīng)過(guò)血管途徑完成，因此可能對(duì)血管穿刺部位造成一些損傷，但通常無(wú)大礙。①穿刺部位有無(wú)血腫、疼痛；②穿刺側(cè)的肢體有無(wú)腫脹、疼痛；③手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥者，應(yīng)有針對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；④如無(wú)特殊，術(shù)后1～2周可以洗澡。

2.其他心律失常消融術(shù)后的隨訪管理　對(duì)于除房顫外的其他心律失常消融術(shù)后的復(fù)查相對(duì)比較簡(jiǎn)單，因?yàn)檫@類心律失常多能根治。主要注意以下幾點(diǎn)。

（1）常規(guī)消融隨訪管理：出院后1～2周、1個(gè)月復(fù)查心電圖一次。如患者有癥狀，可考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

（2）手術(shù)損傷部分觀察：參照房顫消融。

（3）心律失常發(fā)作的檢查：對(duì)于室上速等一般心律失常，消融術(shù)后無(wú)需特殊監(jiān)測(cè)。如果再次發(fā)作時(shí)最好記錄到發(fā)作時(shí)的心電圖，以明確診斷。對(duì)于難治性的心律失常，消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高者，應(yīng)考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，方案參照房顫消融術(shù)后隨訪。

（4）對(duì)于心律失常合并心臟擴(kuò)大、心功能不全者，應(yīng)定期做心臟超聲檢查心腔的大小、心功能，參照房顫消融術(shù)后隨訪。