【ICD-10編碼】　N39．001

泌尿道感染又稱尿路感染，是由于病原體直接侵入泌尿道，在尿液中生長繁殖，侵犯泌尿道黏膜或組織而引起損傷。泌尿道感染可累及上、下泌尿道，其中腎盂腎炎為上泌尿道感染，膀胱炎和尿道炎為下泌尿道感染，小兒時期因泌尿道感染定位困難，統(tǒng)稱為泌尿道感染。下泌尿道感染可單獨存在，上泌尿道感染則常伴發(fā)下泌尿道感染。

【病因】

引起泌尿道感染的病原體最常見的為細菌（大腸埃希菌是最重要的致病菌），可通過上行性感染（病原體由尿道口進入膀胱和腎盂）、血行性感染（病原體由呼吸道、消化道或皮膚、鄰近器官經(jīng)血液循環(huán)進入泌尿系統(tǒng)）、淋巴通路和鄰近器官炎癥直接蔓延，以及泌尿道器械檢查污染而導致泌尿道感染。

【臨床表現(xiàn)】

嬰幼兒臨床癥狀缺乏特異性。

1．3月齡以下嬰幼兒　發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿。

2．3月齡以上嬰幼兒及兒童　發(fā)熱、食欲缺乏、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液渾濁等。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查

（1）尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中白細胞≥5個／HPF，即可懷疑。血尿、蛋白尿、白細胞管型尿以及晨尿的比重和滲透壓減低。

（2）試紙條亞硝酸鹽試驗和尿白細胞酯酶檢測。

（3）尿培養(yǎng)細菌學檢查：清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)＞105／ml可確診，104～105／ml為可疑，＜104／ml系污染。對臨床高度懷疑而尿普通細菌培養(yǎng)陰性者，應做L型細菌和厭氧菌培養(yǎng)。

2．影像學檢查　目的在于輔助定位，檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形及了解慢性腎損害或瘢痕進展情況。

（1）B超：建議伴有發(fā)熱癥狀者均行B超檢查。B超檢查主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形。

（2）核素腎靜態(tài)掃描（DMSA）：是診斷急性腎盂腎炎的金標準，可發(fā)現(xiàn)腎瘢痕。推薦在急性感染后3～6個月行DMSA以評估腎瘢痕。

（3）排泄性膀胱尿路造影（MCU）：是確診膀胱輸尿管反流（VUR）的基本方法及分級的“金標準”。對于＜2歲的患兒、伴有發(fā)熱癥狀者，無論男女，在行泌尿系B超檢查后無論超聲檢查是否異常，均建議在感染控制后行MCU檢查；＞4歲的患兒、B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后進行MCU檢查。

【診斷與鑒別診斷】

年長兒膀胱刺激癥狀明顯，常是就診的主訴。結合實驗室檢查即可確診。但對嬰幼兒特別是新生兒，由于尿路刺激征不明顯或缺如，而常以全身表現(xiàn)較為突出，易導致漏診。故對病因不明的發(fā)熱患兒都應反復做尿液檢查，爭取在抗生素治療前進行尿培養(yǎng)、菌落計數(shù)及藥敏試驗。完整的泌尿道感染的診斷應包括：①本次感染系初染、復發(fā)或再感染；②確定致病菌的類型及藥敏試驗；③有無泌尿道畸形（膀胱輸尿管反流、尿道梗阻等）；④感染的定位診斷，上泌尿道或下泌尿道感染。

泌尿道感染還需要與急性尿道綜合征及腎小球腎炎、腎結核等鑒別，主要依靠尿液分析及尿培養(yǎng)確診。

【治療】

1．一般治療　急性期需臥床休息，鼓勵患兒多飲水以增加排尿量，女童還應注意外陰部的清潔衛(wèi)生。鼓勵患兒進食，供給足夠的熱量、豐富的蛋白質和維生素，處理便秘。對高熱、頭痛、腰痛的患兒應給予解熱鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。對膀胱刺激癥狀明顯者，可用山莨菪堿等抗膽堿能藥物或口服碳酸氫鈉堿化尿液。

2．抗菌藥物治療　選用抗生素的原則：①感染部位。對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物，對膀胱炎應選擇尿濃度高的藥物；②對腎功能損害小的藥物；③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結果，同時結合臨床療效選用抗生素；④藥物在腎組織、尿液、血液中都應有較高的濃度；⑤選用的藥物抗菌能力強，抗菌譜廣，最好能用強效殺菌藥，且不易使細菌產(chǎn)生耐藥菌株；⑥若沒有藥敏試驗結果，對上泌尿道感染或急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨芐西林／棒酸復合物。

（1）上泌尿道感染或急性腎盂腎炎的治療：療程7～14d。①≤3月齡嬰兒，全程靜脈敏感抗生素治療；②＞3月齡，若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療2～4d后改用口服敏感抗生素治療，總療程10～14d；③若抗生素治療48h后未能達到預期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養(yǎng)細菌學檢查；④如影像學相關檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結束后仍需繼續(xù)予以小劑量（1／4～1／3治療量）的抗生素口服治療，直至影像學檢查顯示無VUR等尿路畸形。

（2）下泌尿道感染或膀胱炎的治療：①口服抗生素治療7～14d（標準療程）。②口服抗生素2～4d（短療程），推薦短療程。③在抗生素治療48h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標等。若抗生素治療48h后未能達到預期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養(yǎng)細菌學檢查。

【分級及診治指引】

泌尿道感染分級及診治指引見表13-6。

表13-6　泌尿道感染分級及診治指引

【入院標準】

1．嬰幼兒泌尿道感染或全身中毒癥狀明顯。

2．泌尿道感染合并有其他系統(tǒng)并發(fā)癥。

3．合并有泌尿系統(tǒng)先天性畸形等復雜性泌尿道感染。

4．腎功能異常。

5．需入院做進一步檢查（如逆行膀胱輸尿管造影）及治療。

【會診標準】

1．出現(xiàn)嚴重休克、呼吸困難、多器官功能損害者，請PICU醫(yī)師會診。

2．存在泌尿系統(tǒng)先天性畸形者，請泌尿外科醫(yī)師會診。

【談話要點】

1．新生兒和嬰幼兒，泌尿道感染容易向全身播散，引起膿毒血癥，嚴重者可導致生命危險。若不經(jīng)徹底治療，泌尿道感染會反復遷延不愈，最終發(fā)展為終末期腎?。蚨景Y）。根據(jù)病情輕重和所需要做的檢查，一般需要住院7～14d。

2．為疾病診斷和了解病情，必需的化驗、檢查項目有：①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；②肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、C反應蛋白、紅細胞沉降率、血培養(yǎng)等；③尿紅細胞位相、尿白細胞管型、清潔中段尿培養(yǎng)（包括細菌和真菌）及藥敏試驗、尿找抗酸桿菌；④超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱）。根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：①血、尿滲透壓，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG），尿β2微球蛋白，24h尿蛋白定量，尿液中查找支原體和衣原體，尿結核桿菌培養(yǎng)，尿液高滲培養(yǎng)；②X線胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、腹部X線片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時泌尿系統(tǒng)CT或MRI檢查等。

3．治療泌尿道感染的目的是控制癥狀、根除細菌等病原體，去除誘發(fā)因素和預防復發(fā)。應該按規(guī)定按療程選用抗菌藥物，根據(jù)細菌種類及藥物敏感試驗用藥，直到細菌陰性。對于有膀胱輸尿管反流嚴重者或尿道梗阻者，可能需要擇期做外科手術矯正。

4．告知本次住院的預計費用。

【出院標準】

1．臨床癥狀改善，尿常規(guī)白細胞轉陰性，非復雜性泌尿道感染者尿培養(yǎng)轉陰。

2．沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

【出院指導】

1．急性泌尿道感染經(jīng)合理抗生素治療，多數(shù)于數(shù)日內癥狀消失、治愈。但有約50%患兒可復發(fā)或再感染發(fā)病。再發(fā)病例多數(shù)伴有泌尿道畸形，其中以膀胱輸尿管反流最常見。膀胱輸尿管反流與腎瘢痕關系密切，腎瘢痕的形成是影響兒童泌尿道感染預后的最重要因素。因此，泌尿道感染若不經(jīng)徹底治療，常會反復遷延不愈，最終發(fā)展為終末期腎?。蚨景Y）。泌尿道感染痊愈出院后，仍需遵醫(yī)囑定期到腎專科門診復診評估。

2．易患泌尿道感染的誘因：①身體抵抗力下降。②尿道口不清潔或被大便污染，尿道口周圍與尿道內炎癥。③飲水少或憋尿時。④有尿道梗阻及畸形，如腎結石、腎積水、膀胱輸尿管反流、腎發(fā)育不全、多囊腎、馬蹄腎。⑤有糖尿病、腎病綜合征及其他慢性腎病。⑥青春期少女的月經(jīng)期。⑦女孩的尿道比男孩短，較容易患泌尿道感染；有包莖、包皮過長的男孩容易患包皮及尿道口炎。

3．有助于減少泌尿道感染的措施：①注意外陰部清潔。嬰幼兒期應及時更換尿布，尿道口易受大便污染，加之嬰幼兒外陰部防御能力差，容易引起上行性感染，尤以女孩明顯。②女性排尿后或大便后用紙的正確方向應該是從前往后擦，可預防來自陰道或肛門的細菌進入尿道。③及時外科處理包莖或包皮過長、腎結石、腎積水。

4．對于存在膀胱輸尿管反流者或慢性泌尿道感染者需要在腎?？漆t(yī)師指導下有計劃地用藥。絕不能為防止復發(fā)（再發(fā)）而盲目長期使用抗菌藥物，或劑量使用不當，易使細菌產(chǎn)生耐藥性、浪費藥源。還易產(chǎn)生藥物不良反應、腎毒性。長期盲目濫用抗生素危害極大。

5．若出現(xiàn)以下情況，需及時返院或到當?shù)蒯t(yī)院就診治療：①嬰幼兒出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、精神差、厭食等；②年長兒出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、腰痛等；③出現(xiàn)血尿、渾濁尿；④出現(xiàn)不明原因發(fā)熱。

【門急診標準流程】

泌尿道感染門急診標準流程見圖13-11。

圖13-11　泌尿道感染門急診標準流程

※門診護理初評估根據(jù)《兒科急診預檢分診指引》進行，詳見附錄C；※※專科評估根據(jù)表13-6進行

【住院標準流程】

泌尿道感染住院標準流程見圖13-12。

圖13-12　泌尿道感染住院標準流程

※住院護理初評估根據(jù)《病人入院護理評估記錄》進行，使用疼痛、營養(yǎng)等評估工具，詳見附錄D；※※?？圃u估根據(jù)表13-6進行

（楊華彬　高　巖）