一、基本概念

腦疝：是指顱內(nèi)局灶性或彌漫性病變，引起腦體積增大和顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織發(fā)生移位，并通過(guò)一些解剖上裂隙被擠入至壓力較低部位中去，即為腦疝。

顱內(nèi)壓增高：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥所共有的征象，由上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2．0kPa（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。

顱內(nèi)壓增高的原因

（1）顱腔內(nèi)容物體積的增大，如腦積水等。

（2）顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變小，如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等。

（3）先天性畸形使顱腔的容積的變小，如顱底凹陷等。

庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)：當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，患者出現(xiàn)血壓升高、心率和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征變化，這種變化即稱為庫(kù)欣反應(yīng)。

顱內(nèi)壓的正常值：成年人正常的顱內(nèi)壓為70～200mmH2O，兒童正常的顱內(nèi)壓為50～100mmH2O。

二、小腦幕裂孔疝

（一）發(fā)病原因

1．外傷所致顱內(nèi)幕上血腫，如硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫。

2．感染，如顱內(nèi)膿腫。

3．顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤。

4．顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變。

（二）發(fā)病機(jī)制及病理生理

當(dāng)幕上一側(cè)的占位病變?cè)鲩L(zhǎng)不斷引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，患側(cè)大腦半球內(nèi)壓力高于其他部位，可使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬回和溝回向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫小腦幕切跡內(nèi)的中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)水管，中腦急性受壓，發(fā)生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙；同側(cè)大腦腳（錐體束）和動(dòng)眼神經(jīng)受壓，造成同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癥狀和體征；大腦后動(dòng)脈受壓狹窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死，加重腦水腫，且疝出的腦組織如不能及早獲得還納，可因血液回流障礙發(fā)生充血、水腫以致引起嵌頓、出血、水腫和壞死，更嚴(yán)重壓迫腦干；中腦導(dǎo)水管部分或完全受壓，產(chǎn)生急性腦積水，使顱內(nèi)壓增高，腦疝演變更加嚴(yán)重。

（三）臨床表現(xiàn)

小腦幕切跡疝的臨床癥狀和體征分為早期、中期和晚期，癥狀如下。

1．早期臨床表現(xiàn)

（1）顱內(nèi)壓增高：患者在原有病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)。

（2）意識(shí)障礙：顱內(nèi)壓增高失代償以后，患者意識(shí)進(jìn)行性加重，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而轉(zhuǎn)為嗜睡、意識(shí)朦朧或淺昏迷。

（3）瞳孔變化：瞳孔兩側(cè)不等大，患側(cè)最初動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激，興奮性增高，出現(xiàn)一過(guò)性的瞳孔縮小，進(jìn)而逐漸開始散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。

（4）錐體束征，一般表現(xiàn)為輕度的對(duì)側(cè)上下肢肌力稍弱和肌張力增高等。

（5）生命體征改變，輕微的脈搏，呼吸減慢。

2．中期臨床表現(xiàn)　出現(xiàn)顳葉溝回疝的典型癥狀。

（1）意識(shí)障礙進(jìn)行性加重：由嗜睡轉(zhuǎn)入半昏迷狀態(tài)，眼球內(nèi)斜，對(duì)呼喚已無(wú)反應(yīng)，但強(qiáng)刺激尚有反應(yīng)。

（2）瞳孔改變：腦疝同側(cè)的瞳孔明顯散大，對(duì)光反射消失，此時(shí)對(duì)側(cè)瞳孔大小仍可正常，但對(duì)光反射多已減弱，眼球尚能左右擺動(dòng)。

（3）生命體征出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)：呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高，體溫稍上升。（4）錐體束征：由于同側(cè)大腦腳受壓，出現(xiàn)對(duì)側(cè)上下肢癱瘓，包括中樞性面癱、肌張力高、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。有時(shí)由于腦干被推擠向?qū)?cè)移位，致使對(duì)側(cè)大腦腳與對(duì)側(cè)小腦幕游離緣相擠，造成腦疝同側(cè)的偏癱。

3．晚期臨床表現(xiàn)　晚期又稱中樞衰竭期，癥狀如下。

（1）意識(shí)呈深昏迷，對(duì)一切刺激尚有均無(wú)。

（2）雙側(cè)瞳孔均明顯散大，對(duì)光反射消失，眼球固定不動(dòng)，多呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)。

（3）生命中樞開始衰竭，出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸，脈搏頻而微弱，血壓和體溫下降，最后呼吸先停止。此時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓使之復(fù)搏，輔助呼吸和給予升壓藥物，則心搏血壓仍可維持一段時(shí)間。

（四）治療

在診斷腦疝的同時(shí)應(yīng)快速靜脈輸注高張性降顱壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。

盡快去除病因，如清除血腫或切除腫瘤等。如難以確診或確診而病因暫不能去除時(shí)，可行以下姑息性手術(shù)。

1．側(cè)腦室外引流術(shù)　可經(jīng)側(cè)腦室額角、枕角、體部等處穿刺置引流管，以迅速降低顱內(nèi)壓，適用于嚴(yán)重腦積水或腦室內(nèi)有積血或血塊者，是顱腦手術(shù)前常用的輔助性搶救措施。

2．腦脊液分流術(shù)　對(duì)不能徹底根治原發(fā)病者，可根據(jù)具體情況選擇側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)，腦室－枕大池分流術(shù)等手術(shù)。

3．減壓術(shù)　可采用顳肌下減壓術(shù)，重度腦損傷伴顱內(nèi)壓增高可用去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)術(shù)中嚴(yán)重腦腫脹可切除部分非功能區(qū)腦組織以達(dá)到內(nèi)減壓的目的。

（五）護(hù)理

1．嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，并做好記錄。

2．迅速開放靜脈通道，給予20%甘露醇125～250ml靜脈滴注，選擇血管粗大易固定部位進(jìn)行穿刺，以保證甘露醇快速輸入，一般每250ml在15～30min輸完。

3．開放靜脈同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。

4．病因治療：根據(jù)不同情況做好術(shù)前準(zhǔn)備。

5．保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，有舌后墜者，及時(shí)安置口咽通氣道，給予高流量氧氣吸入。

6．糖皮質(zhì)素治療。急性顱內(nèi)壓增高者，常用地塞米松5～10mg或氫化可的松100mg靜脈注射。

7．癥狀護(hù)理。

三、枕骨大孔疝

枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，大多發(fā)生于顱后窩血腫或占位病變，直接引起幕下顱腔壓力嚴(yán)重增高，使小腦扁桃體受擠壓，向下疝出；另外，多見(jiàn)于小腦幕切跡疝的中晚期，此時(shí)幕上壓力增高傳到小腦幕下，因而最后也將并發(fā)枕骨大孔疝。枕骨大孔疝有急性疝出和慢性疝出兩種。

（一）發(fā)病機(jī)制和病理生理

顱后窩容積小，故其緩沖體積也很小，較小的血腫或腫瘤即可引起顱內(nèi)壓增高，使靠近枕骨大孔的小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向下疝入頸椎管上端，形成枕骨大孔疝。①延髓受壓，急性延髓受壓常很快引起生命中樞衰竭，威脅患者生命；②第四腦室中孔為疝出的扁桃體所阻塞引起梗阻性腦積水，進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓增高，腦疝程度加重；③疝出的小腦扁桃體發(fā)生充血、出血和水腫，致使延髓和頸髓上段受壓加重；④慢性疝出多可以發(fā)生粘連，腦疝不易復(fù)位。

（二）臨床表現(xiàn)

1．枕下疼痛、頸強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位　疝出組織壓迫頸上部神經(jīng)根，或因枕骨大孔區(qū)腦膜或血管壁的敏感神經(jīng)末梢受牽拉，可引起枕下疼痛。為避免延髓受壓加重，機(jī)體發(fā)生保護(hù)性或反射性頸肌痙攣，患者頭部維持在適當(dāng)位置。

2．顱內(nèi)壓增高　表現(xiàn)為頭痛劇烈，嘔吐頻繁，慢性腦疝患者多有視盤水腫。

3．后組腦神經(jīng)受累　由于腦干下移，后組腦神經(jīng)受牽拉或因腦干受壓，出現(xiàn)眩暈、聽力減退等癥狀。

4．生命體征改變　慢性疝出者生命體征變化不明顯；急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發(fā)生呼吸和循環(huán)障礙，先呼吸減慢，脈搏細(xì)速，血壓下降，很快出現(xiàn)潮式呼吸和呼吸停止，如不采取措施，不久心搏也停止。

（三）護(hù)理

1．嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，并做好記錄。

2．迅速開放靜脈通道，給予20%甘露醇125～250ml靜脈滴注，選擇血管粗大易固定部位進(jìn)行穿刺，以保證甘露醇快速輸入，一般每250ml在15～30min輸完。

3．開放靜脈同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。

4．如出現(xiàn)呼吸停止，即刻給予人工呼吸，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，接通呼吸機(jī)。

5．解除病因。

6．如出現(xiàn)心搏驟停，立即給予胸外心臟按壓及心內(nèi)注射。

7．做好家屬的解釋工作。

8．癥狀護(hù)理。

腦疝的護(hù)理流程