硬化性骨髓炎是骨組織的一種低毒性感染。由于骨組織感染后有強(qiáng)烈的成骨反應(yīng),引起骨質(zhì)硬化,病程長,易復(fù)發(fā),故又名慢性硬化性骨髓炎。本病多發(fā)生在長管狀骨骨干皮質(zhì),好發(fā)于股骨和脛骨,多見于抵抗力較強(qiáng)的男性青壯年患者。

中醫(yī)屬附骨疽范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

1.病史 患者常用急性感染史或外傷史。

2.癥狀 起病時(shí)因滲液少,故局部紅、腫、熱均不明顯。之后肢體漸腫大,有持續(xù)性隱痛。久走或久站疲勞后疼痛加劇,夜間尤甚。有輕度壓痛,少有發(fā)熱等全身癥狀。

3.體征 局部常有疼痛及皮膚溫度高,很少有紅腫,更罕見有穿破的;局部有時(shí)無癥狀,或有腫痛等炎性反應(yīng),壓痛和脹痛以夜間為劇。

4.檢查 該病的輔助檢查主要是進(jìn)行X線檢查。

X線檢查:骨干呈增生及硬化現(xiàn)象,骨皮質(zhì)增厚,密度增加,髓腔變窄或消失,病變與正常骨無明顯界限,長管狀骨骨干呈梭形增寬,外緣光滑或略不規(guī)則,無骨膜被掀起現(xiàn)象,一般無死骨形成,在骨質(zhì)硬化區(qū)或有輕微的骨質(zhì)破壞,有時(shí)可見一小透亮區(qū)。另外,病變周圍軟組織也一般無腫脹陰影。

【治療原則】

1.一般治療 發(fā)作期疼痛劇烈者,應(yīng)局部制動(dòng),限制患肢活動(dòng)。用石膏托固定和抬高患肢,以改善血液循環(huán),緩解疼痛。此外應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)以改善全身情況促進(jìn)恢復(fù)。

2.藥物治療 由于本病的致病菌目前暫未確定,目前清除病灶及其壞死組織,刮除慢性骨膜組織和膿液,同時(shí)使閉塞的髓腔再通及充分引流基礎(chǔ)上減低骨內(nèi)壓,改善骨的血運(yùn)和骨組織的氧代謝,增加免疫力是治療本病的主要方法和目的。盡管針對(duì)本病的藥物研究較多,但目前臨床上缺乏公認(rèn)的藥物來控制其病變過程,由于骨干局部血運(yùn)極差,加之髓腔閉塞和狹窄,抗生素極難達(dá)到局部病灶,故而全身用藥只能暫時(shí)緩解癥狀,病灶復(fù)發(fā),病程遷延可能性大。

【治療方案】

1.推薦方案 克林霉素膠囊,0.150.3g/次,口服,34次/d;頭孢唑啉,0.51g/次,重癥4g/次,靜脈滴注,34次/d。

2.可選方案 阿莫西林克拉維酸鉀,口服,375750mg/次, 34次/d。

3.局部用藥 聚甲基丙烯酸串珠:在徹底清除死骨后,可將浸潤慶大霉素的PMMA串珠置入感染部位。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】 硬化性骨髓炎屬中醫(yī)學(xué)附骨疽范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病發(fā)生與腎虛有密切關(guān)系。腎精虧虛,精血耗損,髓海空虛,髓不能養(yǎng)骨,髓弱則病邪易入。在腎虛基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒濕熱病邪,郁于筋骨,阻滯經(jīng)絡(luò),血流滯澀,氣血瘀滯所致發(fā)病。

【辨證論治】

1.氣滯血瘀證

(1)主癥:患者局部紅腫,劇烈鉆鑿樣疼痛,徹夜不眠,肢體畏動(dòng),體溫升高,全身不適,或瘡口肉芽暗紫不澤,或水腫、糜爛。舌紫黯,苔黃厚,脈澀或數(shù)而無力。

(2)治法:活血化瘀,清熱解毒,兼補(bǔ)氣血。

(3)處方:楊文水自擬方,每日1劑,分2次煎服。組成:當(dāng)歸15g,丹參20g,生乳香10g,生沒藥10g,透骨草10g,金銀花12g,黃芪15g,玄參10g,生地黃、熟地黃各12g,天花粉10g,甘草6g,三七粉(沖服)3g。

2.陽虛血瘀證

(1)主癥:患者病骨堅(jiān)硬如石,或有竇道形成,皮膚枯槁,甲錯(cuò);或局部變形,凹凸不平,肌肉萎縮,緊貼于骨;局部壓痛,使其疼痛更甚,亦可隱隱作痛,形寒肢冷,全身不適或脈細(xì)。

(2)治法:溫陽散寒,通瘀散結(jié)。

(3)處方:陽和湯加減,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃24g,鹿角膠10g,炮姜3g,麻黃3g,炒白芥子10g,桂枝10g,丹參30g,王不留行10g,穿山甲10g,蜈蚣1條,三七粉(沖服)3g。

3.腎虛血瘀證

(1)主癥:患者局部漫腫,微熱鈍痛,夜間疼痛加重;或有竇道形成,長期流膿不愈,甚至有潮熱盜汗、遺精、腰膝酸軟、頭昏乏力、兩尺脈細(xì)澀無力。

(2)治法:益腎填精,活血通瘀。

(3)處方:益腎逐瘀湯,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃24g,山茱萸12g,山藥12g,茯苓9g,牡丹皮9g,澤瀉9g,菟絲子12g,鹿角膠12g,川牛膝9g,雞血藤9g,劉寄奴12g,皂角刺10g,穿山甲10g,甘草6g。

4.脾虛瘀阻證

(1)主癥:患者局部漫腫,不紅,微熱,鈍痛,皮膚甲錯(cuò),肌肉消瘦,骨堅(jiān)如石,活動(dòng)艱難,面色萎黃,乏力氣短,飲食無味,大便溏稀,患部皮色暗紫,或有竇道形成,長期流膿,瘡口難愈。舌淡而嫩,脈虛而無力。

(2)治法:健脾益氣,補(bǔ)血填精,活血通瘀。

(3)處方:健脾通瘀湯,每日1劑,分2次煎服。組成:黨參或人參15g,當(dāng)歸尾12g,陳皮12g,茯苓10g,山藥10g,白術(shù)10g,熟地黃24g,丹參15g,蜈蚣1條,三七粉(沖服)8g,甘草6g。

【中成藥處方】

1.陽和解凝膏,外用加溫軟化,貼于患處。組成:鮮牛蒡草、鮮透骨草、生川烏、桂枝、大黃、生草烏、地龍、赤芍、白薇、川芎、防風(fēng)、五靈脂、香櫞、肉桂、沒藥、麝香、當(dāng)歸、生附子、僵蠶、白芷、白及、續(xù)斷。功效:溫陽化濕,消腫散結(jié)。主治:脾腎陽虛,痰瘀互結(jié)所致陰疽未潰、寒濕痹阻。

2.六味地黃丸,水蜜丸,6g/次,小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,2次/d。組成:熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。功效:滋陰補(bǔ)腎。主治:腎陰虧虛,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,骨蒸潮熱,盜汗遺精,消渴。

臨床經(jīng)驗(yàn)

楊毓華通化散:熟地黃30g,黃芪20g,續(xù)斷15g,菟絲子18g,山茱萸15g,黨參15g,茯苓15g,白術(shù)12g,山藥15g,穿山甲10g,王不留行10g,丹參20g,皂角刺10g,鱉甲20g,阿膠15g,千金子10g,五倍子10g,蜈蚣1條,冰片少許,麝香少許。共研細(xì)末,裝膠囊備用,3次/d,2粒/次,黃酒進(jìn)服。外用骨疽散:松香、杏仁、輕粉、天南星、天花粉、大黃、茄根、川烏、乳香、沒藥、阿魏、木鱉子、巴豆、白蘞、雄黃各等份,水銀、樟腦、麝香各少許。共研細(xì)末,每30g生藥,加醋150g,浸泡3小時(shí),每日早晚先熱敷患部,再用浸藥棉墊熱敷。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】 中西醫(yī)結(jié)合治療是治愈該病的重要方法。根據(jù)其病理過程,西藥可以有效控制其檢測(cè)出的原發(fā)致病菌,對(duì)癥治療;中醫(yī)則可以發(fā)揮自己調(diào)節(jié)全身功能,改善局部病灶,內(nèi)外兼治的特點(diǎn),改善臨床癥狀,提高機(jī)體免疫力。必要時(shí),手術(shù)配合藥物治療是改善本病癥狀的有效途徑。

【處方】

1.處方一 骨干全長開窗減壓術(shù),術(shù)后予化瘀散。

化瘀散組成:熟地黃40g,黃芪30g,山茱萸20g,黨參20g,茯苓20g,山藥20g,川續(xù)斷20g,菟絲子20g,穿山甲15g,王不留行15g,丹參25g,皂角刺15g,鱉甲25g,阿膠20g,千金子15g,五倍子15g,蜈蚣1條,冰片0.2g,麝香0.05g。

2.處方二 益腎逐瘀湯,組成:熟地黃24g,山茱萸12g,山藥12g,云茯苓9g,牡丹皮9g,澤瀉9g,菟絲子12g,鹿角膠12g,川牛膝9g,雞血藤9g,劉寄奴12g,皂角刺10g,穿山甲10g,炙甘草6g。

3.處方三 健脾通瘀湯,組成:黨參或人參15g,當(dāng)歸尾12g,陳皮12g,茯苓10g,山藥10g,白術(shù)10g,熟地黃24g,丹參15g,蜈蚣1條,三七粉(沖服)8g,甘草6g。

4.處方四 非甾體抗炎藥:主要用于中到重度疼痛的患者。常用阿司匹林腸溶片,口服,300500mg/次,3次/d;或吲哚美辛片,口服,25mg/次;3次/d;或布洛芬片,口服,200mg/次,13次/d。

(四)注意事項(xiàng)

1.應(yīng)在傷口或竇道處多取標(biāo)本,做細(xì)菌包括厭氧菌的培養(yǎng)及藥敏,選擇有效的抗生素。

2.中藥治療應(yīng)在扶正固本基礎(chǔ)上溫陽益氣,滋陰補(bǔ)血,散寒通滯,解毒止痛,用藥重在整體辨證,內(nèi)外結(jié)合,局部治療。

3.本病因病程遷延,正氣耗損嚴(yán)重,故在遣方用藥中注意滋補(bǔ)氣血陰陽,避免一味攻伐。

4.應(yīng)充分發(fā)揮西藥抗生素藥力強(qiáng),藥效快特點(diǎn)和中藥固本祛邪、內(nèi)外兼修優(yōu)勢(shì),結(jié)合用藥。

5.由于硬化性骨髓炎生理病理的特殊性,應(yīng)注意與手術(shù)方法相結(jié)合進(jìn)行治療。