人工心臟起搏是由起搏器（脈沖發(fā)生器）發(fā)放一定形式的脈沖電流，通過(guò)起搏電極傳到心肌，局部心肌被興奮并向周圍傳導(dǎo)，最終使整個(gè)心室或心臟興奮收縮，從而代替心臟自身起搏點(diǎn)，維持有效心搏。若心肌已喪失興奮－收縮特性，則起搏無(wú)效。人工心臟起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器、導(dǎo)管電極和電池組成，具有起搏和感知兩項(xiàng)基本功能。起搏器主要用于治療緩慢型心律失常，也用于抑制快速性心律失常，還用于治療與左、右心室收縮不同步相關(guān)的心力衰竭。人工心臟起搏有臨時(shí)起搏和永久起搏之分，前者使用體外起搏器，后者使用埋藏式起搏器。

起搏器的發(fā)展方向是：①長(zhǎng)壽命，目前一般可達(dá)10年；②小體積，目前一般重20～30g；③生理性，保證完善的房室同步、心室的正常收縮順序和頻率應(yīng)答。

【適應(yīng)證】

《永久性心臟起搏安裝指南》把置入心臟起搏器的適應(yīng)證分為3類。Ⅰ類：無(wú)爭(zhēng)議的，公認(rèn)必須行永久性心臟起搏者；Ⅱ類：永久性心臟起搏雖對(duì)患者有益，但對(duì)其必要性尚有不同意見(jiàn)者；Ⅲ類：公認(rèn)為不需要永久性心臟起搏者。

1．Ⅰ類適應(yīng)證包括

（1）獲得性、完全性房室阻滯，伴有一過(guò)性暈厥發(fā)作和（或）近似暈厥發(fā)作、黑、頭暈、心功能不全者。

（2）先天性完全性房室阻滯伴有嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩及由于心動(dòng)過(guò)緩而引起的明顯癥狀及活動(dòng)能力受限者。

（3）癥狀性二度Ⅱ型房室阻滯者。

（4）癥狀性二度Ⅰ型房室阻滯伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。

（5）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏）有暈厥、近似暈厥、頭暈、重度疲乏無(wú)力和（或）充血性心力衰竭等癥狀，這些癥狀被明確證明與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)者。

（6）由于長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物而引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，而又不能停用藥物或采用其他方法治療者。

（7）雖無(wú)癥狀但逸搏心率＜40次／分或心搏間歇＞3秒鐘者。

（8）心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，合并完全性或高度房室阻滯或心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)有＞3秒鐘的室性停搏者。

（9）雙束支阻滯伴有間歇性完全性阻滯或暈厥發(fā)作者。

（10）雙束支及三分支阻滯伴有二度Ⅱ型阻滯，無(wú)論是否有癥狀者。

（11）急性心肌梗死后出現(xiàn)持續(xù)的不可恢復(fù)的完全性或高度房室阻滯者。

（12）心內(nèi)手術(shù)及心臟介入治療后并發(fā)的高度或完全性房室阻滯，經(jīng)臨時(shí)性起搏持續(xù)3～4周仍無(wú)恢復(fù)跡象者。

（13）原位心臟移植后，供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下及完全性房室阻滯者。

（14）頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征的心臟抑制型反應(yīng)具有臨床癥狀，或心搏節(jié)律達(dá)到上述第7款情況者起搏有效，但對(duì)血管抑制型引起的癥狀起搏治療無(wú)效者。

2．Ⅱ類適應(yīng)證包括

（1）永久性或間歇性完全性房室阻滯，不論其阻滯部位有無(wú)癥狀，逸搏心率＜50次／分者。

（2）無(wú)癥狀的永久性或間歇性的二度Ⅱ型房室阻滯者。

（3）有癥狀的二度Ⅰ型阻滯，阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下者。

（4）雙束支或三分支阻滯患者有暈厥發(fā)作病史，但未能證實(shí)暈厥發(fā)作系房室阻滯所致者。

（5）雙束支阻滯伴有明顯HV間期延長(zhǎng)者（＞100ms）。

（6）急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性完全性或二度Ⅱ型房室阻滯的患者，為了預(yù)防目的而置入心臟起搏器。

（7）肥厚梗阻型心肌病，不論是否合并房室阻滯，左心室流出道壓差靜態(tài)≥30mmHg，或動(dòng)態(tài)≥50mmHg，且有癥狀者。

3．Ⅲ類適應(yīng)證（非適應(yīng)證）

（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯（無(wú)P－R間期明顯延長(zhǎng)而導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙）。

（2）無(wú)癥狀的二度Ⅰ型阻滯者。

（3）單純竇性心動(dòng)過(guò)緩≥50次／分者。

（4）束支阻滯不伴有房室阻滯且無(wú)癥狀者。

【禁忌證】

嚴(yán)格意義上講，沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。極度危重的病癥：全身感染、嚴(yán)重貧血、身體極度衰竭、急性左側(cè)心力衰竭、急性心肌梗死，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等要嚴(yán)格評(píng)估。

【并發(fā)癥】

1．早期并發(fā)癥

（1）囊袋局部血腫。

（2）與鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、血胸或者血?dú)庑?、靜脈空氣栓塞、皮下氣腫、臂叢神經(jīng)損傷；其他：喉返神經(jīng)損傷、胸骨損傷、鎖骨骨髓炎等。

（3）心臟穿孔。

（4）手術(shù)中電極導(dǎo)線損傷。

（5）電極誤定位。

（6）疼痛與瘀斑。

（7）其他：迷走神經(jīng)損傷、螺絲蓋故障、螺絲釘脫落等，與手術(shù)者的操作粗暴、不仔細(xì)等有關(guān)。

2．后期并發(fā)癥

（1）電極導(dǎo)線斷裂和絕緣層失效。

（2）皮膚破潰。

（3）電池提前耗竭。

（4）傳出阻滯。

3．早期或后期均可發(fā)生的并發(fā)癥

（1）電極脫位和微脫位。

（2）起搏器感染。

（3）心臟外刺激。

（4）靜脈血栓。

（5）旋弄者綜合征。

（6）起搏器綜合征。

（7）起搏系統(tǒng)誘發(fā)的心律失常。

（8）電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接不牢或錯(cuò)接。

（9）交叉感知。

（10）起搏器過(guò)敏。

（11）機(jī)電干擾。

（12）電磁干擾引起的起搏器故障。

（13）藥物對(duì)起搏閾值的影響。

（14）藥物對(duì)感知閾值的影響。

（15）電解質(zhì)對(duì)起搏的影響。

（16）脈沖發(fā)生器故障。

（17）置入心臟起搏器后患者的心理障礙。

【心臟起搏器類型與編碼識(shí)別】

NASPE／BPEG（北美心臟起搏和電擊生理學(xué)會(huì)／英國(guó)心臟起搏和電生理組織），1987年推出了一套起搏器編碼系統(tǒng)，編碼的5位字母分別代表起搏器不同種類的功能，見(jiàn)表8－1。

如VVI表示心室起搏－心室感知－R波抑制型起搏器，DDD表示雙腔起搏－雙腔感知－R波抑制型或P波觸發(fā)型起搏器。

【起搏器起搏模式】

不同類型起搏器常見(jiàn)起搏模式優(yōu)缺點(diǎn)，見(jiàn)表8－2。

表8－1　北美心臟起搏和電擊生理學(xué)會(huì)／英國(guó)心臟起搏和電生理組織的起搏器編碼

表8－2　不同類型起搏器常見(jiàn)的起搏模式

1．非同步型起搏器，即固定頻率型起搏器（AOO、VOO），為第一代產(chǎn)品。只能按預(yù)定頻率規(guī)則地發(fā)放電脈沖刺激心房或心室，引起心臟搏動(dòng)，而對(duì)來(lái)自心臟自身的沖動(dòng)無(wú)反應(yīng)，故可導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)心律。目前主要用于心臟電生理檢查。

2．同步起搏器，為第二代產(chǎn)品。可感知自身心搏的電信號(hào)，并根據(jù)患者心率調(diào)整其起搏脈沖發(fā)放的時(shí)間，從而避免了起搏脈沖和自身的競(jìng)爭(zhēng)。同步是指具有感知功能，包括P波同步（感知心房搏動(dòng)）和R波同步（感知心室搏動(dòng)）。感知自身心搏信號(hào)后，起搏器的反應(yīng)方式有兩種類型：觸發(fā)型和抑制型。觸發(fā)型是指起搏器感知自身心搏信號(hào)后，立即發(fā)放一個(gè)起搏脈沖，刺激心臟起搏。抑制型是指起搏器感知自身心搏后，取消下一個(gè)預(yù)定脈沖發(fā)放，以感知自身心搏開始重整起搏周期，又稱為按需型。

同步型起搏器臨床應(yīng)用廣泛，較為安全，它包括：①P波觸發(fā)型起搏器（AAT）；②R波觸發(fā)型起搏器（VVT）；③P波抑制型起搏器（AAI）；④R波抑制型起搏器（VVI）。

AAT、AAI這種起搏方式適用于房室傳導(dǎo)功能正常的竇性心動(dòng)過(guò)緩，而VVI適應(yīng)證最廣，既用于房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），又用于病竇綜合征（SSS），臨時(shí)性心臟起搏臨床上最常用的為VVI。但房室不能順序收縮，甚至產(chǎn)生室房逆?zhèn)?，使心排血量降?0%～35%，易導(dǎo)致起搏器綜合征。

3．順序起搏器：置入兩支電極導(dǎo)線，常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），進(jìn)行房室順序起搏。其特點(diǎn)是先心房收縮，后心室收縮，符合生理性起搏，由于它保持心房和心室的收縮順序，故其血流動(dòng)力學(xué)效果比單純心室起搏為優(yōu)越。

4．心房同步心室起搏器（VAT）。

5．心房同步R波抑制型心室起搏器（VDD）。

6．R波抑制型房室順序起搏器（DVI）。

7．房室全能型起搏器（DDD），包括了VDD和DVI兩種工作方式，是治療SSS合并AVB的較理想的起搏方式。

【環(huán)境設(shè)備準(zhǔn)備】

1．導(dǎo)管室準(zhǔn)備　按手術(shù)室無(wú)菌要求，術(shù)前室內(nèi)常規(guī)層流式空氣消毒1小時(shí)，室內(nèi)嚴(yán)格消毒并保持適宜的溫度和濕度，調(diào)試好X線機(jī)電視像清晰度。

2．人員準(zhǔn)備　術(shù)者、助手、影像技師、電生理技師、巡回護(hù)士，麻醉師備用。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．術(shù)前要了解手術(shù)方式及手術(shù)步驟，準(zhǔn)備好術(shù)中要用的各種器械和材料。

2．術(shù)前訪視協(xié)助心理準(zhǔn)備：向患者和家屬介紹安置起搏器的適應(yīng)證、必要性、治療意義和手術(shù)的大概過(guò)程，耐心、細(xì)致地解釋術(shù)中的注意事項(xiàng)，使其了解這種手術(shù)既簡(jiǎn)單又安全，并可獲得較好的治療效果，最大限度地消除患者的恐懼緊張心理，讓患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者，由于病情重，患病時(shí)間長(zhǎng)，常伴有心理緊張、情緒低落、焦慮等心理障礙，少數(shù)患者由于經(jīng)濟(jì)上的顧慮而缺少對(duì)該手術(shù)的正確認(rèn)識(shí)，因此，術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者及其家屬做好必要的解釋，消除負(fù)性心理，爭(zhēng)取患者合作，對(duì)提高手術(shù)成功率有著重要意義。

3．患者準(zhǔn)備

（1）胸部皮膚備皮，皮膚準(zhǔn)備范圍要大，剃凈同側(cè)腋毛，若患者平時(shí)習(xí)慣用右手做事的，則常規(guī)備左側(cè)胸部皮膚，反之亦然。

（2）常規(guī)描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖存在病歷留檔，做好抗生素及普魯卡因皮試，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查以及X線胸片正側(cè)位。

（3）術(shù)前4小時(shí)禁食，以免術(shù)中發(fā)生嘔吐造成窒息。進(jìn)入導(dǎo)管室前排空小便，建立靜脈通道，以確保給藥途徑。

4．急救藥品及物品準(zhǔn)備

（1）藥品準(zhǔn)備：2%利多卡因、慶大霉素、阿托品、5%葡萄糖注射液、生理鹽水、維拉帕米、異丙腎上腺素、毛花苷C，呋塞米、5%碳酸氫鈉、肝素等。

（2）物品準(zhǔn)備：起搏器械包及敷料包各1個(gè)，并核對(duì)起搏包外包裝上標(biāo)明的有效消毒日期。多功能心電監(jiān)測(cè)儀、電除顫儀、臨時(shí)起搏器、起搏器程控儀、氣管插管、心包穿刺包。

5．起搏系統(tǒng)準(zhǔn)備：測(cè)試起搏器參數(shù)，檢查導(dǎo)線和電極是否完好，確保無(wú)斷裂和損傷。

【術(shù)中配合】

1．將患者及病歷一并帶入導(dǎo)管室，協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，注意復(fù)核患者床號(hào)、姓名，術(shù)前用藥及備皮情況以及皮試結(jié)果。

2．檢查起搏器類型，包裝消毒日期，核實(shí)手術(shù)協(xié)議書是否簽好。

3．采用鎖骨下靜脈穿刺送入電極，穿刺前在患者肩下放一小棉墊墊高背部，使鎖骨下靜脈充分顯露，幫助患者去枕，待穿刺成功后再放回枕頭給患者。

4．連續(xù)多功能心電監(jiān)測(cè)儀，連接測(cè)血壓裝置，接上中心吸氧，顯露手術(shù)野，配合術(shù)者進(jìn)行消毒、鋪單。在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，用無(wú)菌生理鹽水沖洗手術(shù)器械。

5．及時(shí)遵醫(yī)囑準(zhǔn)備物品：9F或10F撕開鞘1～3套、心房電極、心室電極及心臟起搏器；雙心室起搏另備：冠狀竇電極、造影劑、PTCA導(dǎo)絲、房間隔穿刺針、長(zhǎng)鞘及7F漂浮導(dǎo)管、左心室電極。

6．術(shù)中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者面色、呼吸、脈搏及血壓等，多與患者溝通，了解其感受，轉(zhuǎn)移注意力，消除其緊張情緒，并隨時(shí)詢問(wèn)患者是否有不適感，若有不適感則及時(shí)檢查并處理。

7．術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)儀的變化，當(dāng)醫(yī)生在行鎖骨下靜脈穿刺將電極導(dǎo)管送入心房、心室時(shí)，極易誘發(fā)各種心律失常，尤其是室性心律失常，多數(shù)心律失常不用處理，術(shù)者適當(dāng)調(diào)整電極導(dǎo)管后即可消失，但對(duì)于置入雙腔起搏器的患者有時(shí)當(dāng)導(dǎo)管剛進(jìn)入心室時(shí)就會(huì)發(fā)生持續(xù)性室速，此時(shí)應(yīng)告知醫(yī)師，并馬上按醫(yī)囑給藥，控制室速后再繼續(xù)手術(shù)。

8．協(xié)助醫(yī)師用起搏器系統(tǒng)分析儀認(rèn)真測(cè)試各項(xiàng)起搏參數(shù)，當(dāng)起搏參數(shù)測(cè)定符合要求后，幫助患者翻身，囑患者用力咳嗽，以證實(shí)電極是否嵌牢，預(yù)防術(shù)后電極脫位，讓患者稍微活動(dòng)后，再次重復(fù)測(cè)試各項(xiàng)符合患者的起搏參數(shù)，證實(shí)參數(shù)不變后，方可固定電極，并將各項(xiàng)參數(shù)及心電圖打印記錄。

9．置入ICD者，術(shù)中行ICD功能測(cè)試。

10．手術(shù)結(jié)束時(shí)向皮囊袋中注入20ml慶大霉素溶液沖洗囊腔，清點(diǎn)手術(shù)用器械、縫針和紗布，無(wú)誤后逐層縫合皮下組織及皮膚，用無(wú)菌乙醇紗布濕敷切口縫合處，再用多層無(wú)菌紗布覆蓋，用彈性膠布稍加壓粘好。

11．?dāng)y帶患者的物品，護(hù)送患者返回病房。

【術(shù)后護(hù)理】

1．嚴(yán)密觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄，術(shù)后立即描記心電圖1次，密切觀察心電示波，每15～30分鐘記錄心率、脈搏、血壓1次，注意詢問(wèn)病人有無(wú)不適主訴，注意并發(fā)癥的觀察。

2．囑患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)，防止切口裂開出血。嚴(yán)密觀察切口處皮膚色澤，觸摸皮下有無(wú)波動(dòng)感，了解有無(wú)皮下出血、血腫情況。

3．預(yù)防感染：①嚴(yán)密觀察體溫；②換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持切口敷料清潔干燥；③減少探視陪伴，保持病室及床單位清潔；④觀察患者切口有無(wú)紅腫、觸痛、熱痛、滲液等情況。

4．防止術(shù)側(cè)肢體血栓形成：術(shù)側(cè)前臂可握拳、活動(dòng)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，注意肩部不要外展，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止發(fā)生血栓。

5．防止電極脫出

（1）術(shù)后1周內(nèi)易發(fā)生電極早期脫位。電極植入右心室后，是倒掛于心肌上，根據(jù)其重力作用囑患者術(shù)后1周內(nèi)左側(cè)臥位，以防止電極脫位。

（2）術(shù)肢3個(gè)月內(nèi)電極未完全牢固，活動(dòng)幅度應(yīng)盡量縮小，防止?fàn)坷闺姌O脫位或脫出。

（3）給予心電監(jiān)護(hù)，觀察起搏有無(wú)脫漏、停搏現(xiàn)象。

6．基礎(chǔ)護(hù)理：①做好晨晚間護(hù)理，包括整理房間、床單位、清潔面部和梳頭；②做好口腔護(hù)理：術(shù)后清晨協(xié)助患者漱口，保持口腔清新。

【健康教育及隨訪】

1．安裝心臟起搏器后的注意事項(xiàng)

（1）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以防感染性心內(nèi)膜炎或局部感染的發(fā)生。

（2）術(shù)后臥床3天，避免大幅度體位變動(dòng)，以防電極導(dǎo)管脫位。

（3）復(fù)查各項(xiàng)起搏參數(shù)均正常便可出院，出院前填好卡片以隨身攜帶。

（4）定期復(fù)查，主要目的是檢查有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、起搏系統(tǒng)工作是否正常、電池是否將要耗竭。如起搏頻率降低≥10%，脈沖寬度較植入時(shí)增加30%，脈沖振幅較植入時(shí)降低30%，應(yīng)考慮更換起搏器。

（5）定期X線檢查，了解電極位置是否良好，有無(wú)移位或斷裂。

（6）患者應(yīng)避免進(jìn)入有強(qiáng)電磁場(chǎng)的環(huán)境，引起儀器的功能紊亂。當(dāng)出現(xiàn)心率過(guò)慢，或者下肢腫脹，肝大及呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

2．安裝心臟起搏器后的隨訪

（1）建立起搏器患者隨訪檔案，詳細(xì)記錄并專人保管。

（2）最早期的幾次隨訪，除常規(guī)檢查起搏器的工作狀況外，應(yīng)重點(diǎn)觀察切口愈合情況。

（3）中后期的隨訪，應(yīng)全面檢查起搏器所設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)是否安全、合理、有效，電池電量及預(yù)期使用期限等，確保起搏器處于最佳工作狀態(tài)。