原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，全世界每年平均約有25萬人死于肝癌，而我國(guó)占其中的45%。本病多見于中年男性，男女之比為（2～5）∶1。

【常見病因】

原發(fā)性肝癌的病因尚未完全明確，根據(jù)高發(fā)區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，可能與下列因素有關(guān)。

1．病毒性肝炎。

2．肝硬化。

3．黃曲霉毒素。

4．飲用水污染。

5．遺傳因素。

6．其他。一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)磷農(nóng)藥、乙醇等均是可疑的致癌物質(zhì)。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀

（1）肝區(qū)疼痛：是肝癌最常見的癥狀，半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。如病變侵犯膈肌，疼痛可牽涉右肩或右背部。

（2）消化道癥狀：常有食欲缺乏、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉等。

（3）全身癥狀：有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。

（4）轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)癥狀。

2．體征

（1）肝大：肝呈進(jìn)行性增大，常有不同程度的壓痛。

（2）黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。

（3）肝硬化征象：在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病者有基礎(chǔ)病的臨床表現(xiàn)。原有腹水者可表現(xiàn)為腹水迅速增加且具難治性。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，少數(shù)因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。

3．轉(zhuǎn)移途徑

（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及其分支并形成血栓。

（2）肝外轉(zhuǎn)移：分為血性轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移。其中血性轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺，種植轉(zhuǎn)移少見。

【并發(fā)癥】

1．肝性腦病　是原發(fā)性肝癌終末期最嚴(yán)重并發(fā)癥。

2．上消化道出血　上消化道出血約占肝癌死亡原因的15%。

3．肝癌結(jié)節(jié)破裂出血　大量出血可致休克，少量出血?jiǎng)t表現(xiàn)為血性腹水。

4．繼發(fā)感染　本病病人在長(zhǎng)期消耗或因放射、化學(xué)治療而致白細(xì)胞減少的情況下，抵抗力減弱，加之長(zhǎng)期臥床等因素，容易并發(fā)各種感染，如肺炎、敗血癥、腸道感染等。

【輔助檢查】

1．腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)　甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)現(xiàn)廣泛用于原發(fā)性肝癌的普查。

2．影像學(xué)檢查　主要手段有B超、CT、磁共振成像及肝血管造影。其中，超聲檢查是目前肝癌篩查的首選檢查方法。

3．肝穿刺活體組織檢查　超聲或CT引導(dǎo)下穿刺行組織學(xué)檢查是確診肝癌的最可靠的方法。

【治療原則】

1．手術(shù)治療　手術(shù)切除是目前根治原發(fā)性肝癌的最好手段。

2．局部治療　包括肝動(dòng)脈化療栓塞治療、無水乙醇注射療法、微波組織凝固技術(shù)、射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲治療及激光治療等。

3．其他治療　包括放射治療、生物和免疫治療及全身綜合治療。

【護(hù)理】

1．護(hù)理評(píng)估

（1）一般狀況與營(yíng)養(yǎng)狀況：飲食及消化情況，如食欲、進(jìn)食種類等，日常休息及活動(dòng)量、活動(dòng)耐力，其他一般身體狀況。

（2）疼痛的評(píng)估：疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、部位及伴隨癥狀。

（3）心理狀況評(píng)估：評(píng)估患者的心理狀態(tài)，有無焦慮、抑郁、易怒、悲觀等情緒。

（4）相關(guān)知識(shí)評(píng)估：評(píng)估病人對(duì)疾病認(rèn)知程度及態(tài)度。

2．護(hù)理要點(diǎn)及措施

（1）病情觀察：①生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、心率等；②有無疼痛及疼痛程度；③觀察有無出血的表現(xiàn)：有無嘔血及糞便的顏色改變等。

（2）疼痛的護(hù)理：①觀察病人有無疼痛，疼痛的性質(zhì)及程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。②指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛：教會(huì)病人一些放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧，如做深呼吸、聽音樂、與病友交談等。③保持環(huán)境安靜、舒適，減少對(duì)病人的不良刺激和心理壓力，尊重病人，認(rèn)真傾聽病人述說，及時(shí)作出適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)。④按醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施。

（3）心理護(hù)理：護(hù)士對(duì)消極的病人要分析原因，做好心理安慰，及時(shí)調(diào)整病人的心態(tài)，做好生活指導(dǎo)；對(duì)于樂觀的病人，要做好康復(fù)指導(dǎo)，留心觀察心理變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。對(duì)于不同年齡、不同性格、不同經(jīng)濟(jì)條件和不同文化背景的病人應(yīng)一視同仁，取得病人的信賴建立良好的護(hù)患關(guān)系，善于諒解病人的過失，不與病人頂撞，寬宏大量。

（4）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：①少量多餐及正餐間補(bǔ)充流質(zhì)以解決易飽的問題；②多攝取高蛋白質(zhì)、高熱量的點(diǎn)心，如鮮奶及奶制品等；③增加額外熱量的攝取，如在烹調(diào)食物時(shí)添加奶油或肉湯于食物中；④增加額外蛋白質(zhì)的攝取，如食用強(qiáng)化牛奶和花生醬等；⑤當(dāng)味覺喪失時(shí)必須盡可能加強(qiáng)食物的香味、質(zhì)地以及外觀來促進(jìn)食欲；⑥用餐前1小時(shí)做半小時(shí)輕度運(yùn)動(dòng)來刺激食欲；⑦用餐時(shí)盡可能保持心情愉快；⑧事前安排每日菜單準(zhǔn)備多種食物以做選擇；⑨不能進(jìn)食者可遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療。

（5）消化道出血的護(hù)理：參見本章第九節(jié)消化道出血護(hù)理常規(guī)。

（6）肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）的護(hù)理

①術(shù)前護(hù)理：向患者及家屬做好有關(guān)治療的必要性、方法和效果的解釋，減輕其疑慮；做好各項(xiàng)檢查的準(zhǔn)備工作，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、B超、CT等；行碘過敏或普魯卡因過敏試驗(yàn)；術(shù)前6小時(shí)禁食禁水，術(shù)前半小時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

②術(shù)后護(hù)理：協(xié)助患者上床，觀察股動(dòng)脈穿刺處有無出血、滲血情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)肢溫度；囑病人絕對(duì)臥床休息6～8小時(shí)，72小時(shí)內(nèi)多臥床、少活動(dòng)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)，穿刺點(diǎn)加壓包扎6～8小時(shí)，凝血異常者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)加壓包扎及制動(dòng)時(shí)間；術(shù)后若無明顯不適可進(jìn)清淡飲食，告知患者多飲水，有利于造影劑的排泄；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等生命體征的變化；若出現(xiàn)高熱、消化道出血、劇烈腹痛時(shí)要嚴(yán)密觀察并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

3．健康教育

（1）疾病預(yù)防指導(dǎo)：注意飲食及飲水衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護(hù)水源，防止污染。積極宣傳和普及肝癌的預(yù)防知識(shí)，定期對(duì)肝癌高發(fā)區(qū)人群進(jìn)行普查，以預(yù)防肝癌發(fā)生和早期診治肝癌。

（2）在醫(yī)師指導(dǎo)下合理用藥，忌服損肝藥物，戒煙、酒。

（3）指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，以高蛋白質(zhì)、適當(dāng)熱量、高維生素為宜，避免攝入高脂肪、高熱量和刺激性食物。如有肝性腦病傾向，應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入。

（4）指導(dǎo)患者保持樂觀情緒，建立積極的生活方式，增加精神支持。保持生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免情緒劇烈波動(dòng)和勞累。