結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜炎非化膿性炎癥。常繼發(fā)于粟粒性結(jié)核或其他臟器結(jié)核病變。既往以小兒多見(jiàn)，常為肺原發(fā)綜合征血源播散的結(jié)果，或全身粟粒性結(jié)核的一部分。成年人發(fā)病率占50%以上，以青年發(fā)病率較高，但也可見(jiàn)于老年人。除肺結(jié)核外，骨骼關(guān)節(jié)結(jié)核和泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核常是血源播散的根源。

【常見(jiàn)病因】

結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。

【臨床表現(xiàn)】

1．臨床癥狀

（1）急性或亞急性起病，由于疾病的慢性過(guò)程使病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征是一組結(jié)核性腦膜炎早期最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，通常持續(xù)1～2周。查體可有頸強(qiáng)直及Kernig征。

（2）顱內(nèi)壓增高：在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視盤(pán)水腫。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。

（3）如早期未能及時(shí)恰當(dāng)治療，發(fā)病4～8周時(shí)常發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀：①精神癥狀，如萎靡、淡漠、譫妄或妄想。②部分性、全身性性發(fā)作或癲持續(xù)狀態(tài)。③嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙。④肢體癱瘓：分兩型，卒中樣癱瘓多因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；慢性癱瘓的臨床表現(xiàn)類(lèi)似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛膜炎引起。

（4）腦神經(jīng)損害較常見(jiàn)，顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫可導(dǎo)致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、展神經(jīng)、面神經(jīng)和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)為視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。

（5）老年人結(jié)核性腦膜炎特點(diǎn)是頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低，約50%患者腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。

2．體征　體溫多在38℃，并發(fā)粟粒性結(jié)核者體溫可達(dá)40℃。多向暗處側(cè)臥（羞明），皮膚劃痕反應(yīng)多數(shù)過(guò)敏。小兒前囟隆起。早期瞳孔因畏光縮小，晚期則擴(kuò)大而固定，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失。可出現(xiàn)視神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂、復(fù)視。絕大多數(shù)病人頸項(xiàng)強(qiáng)直，病理性神經(jīng)反射陽(yáng)性，生理性神經(jīng)反射減弱或消失。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血白細(xì)胞多正?；蜉p度升高，血沉輕中度增快，OT試驗(yàn)多為陽(yáng)性。

（2）腦脊液：壓力增高，200mmH2O以上。外觀清亮或稍渾濁，或呈磨玻璃樣。常規(guī)示細(xì)胞數(shù)升高，一般在（0．03～0．5）×109／L，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性。生化示蛋白增高，一般為1～3g／L。葡萄糖明顯降低，氯化物下降。

（3）免疫球蛋白的測(cè)定：IgG、IgA、IgM均升高，IgG尤為明顯。

（4）結(jié)核菌DNA檢測(cè)：可用PCR檢出，可快速診斷，為結(jié)核性腦膜炎早期診斷提供了證據(jù)。

2．影像學(xué)檢查

（1）頭顱CT、MRI檢查：腦底池、側(cè)裂池平掃病變呈高或略高密度，邊界模糊不清，可伴有腦梗死、腦積水。晚期腦池內(nèi)可形成鈣化灶。增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化。

（2）X線(xiàn)檢查：肺部X線(xiàn)檢查如發(fā)現(xiàn)原發(fā)綜合征，活動(dòng)性結(jié)核、特別是粟粒性結(jié)核，有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷。

3．眼底檢查　在視網(wǎng)膜上可有結(jié)核結(jié)節(jié)。視盤(pán)水腫可確定有顱內(nèi)高壓。

【治療原則】

1．治療原則是盡早治療、聯(lián)合用藥、劑量夠、療程足，同時(shí)積極治療并發(fā)癥。目前認(rèn)為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇、鏈霉素是治療結(jié)核性腦膜炎最有效的聯(lián)合用藥方案。應(yīng)至少選擇3種藥物聯(lián)合治療，常用的有異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。應(yīng)用異煙肼治療時(shí)應(yīng)注意保肝治療，防止肝損害。

2．對(duì)病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓增高或已有腦疝形成、椎管阻塞、抗結(jié)核治療后病情加重及合并結(jié)核瘤者，宜加用糖皮質(zhì)激素治療。

3．顱內(nèi)壓增高可選用滲透性利尿藥，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)，保護(hù)腎和監(jiān)測(cè)血漿滲透壓。

4．本病的預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度、入院時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、抗結(jié)核治療的早晚及患者的年齡有關(guān)。

【護(hù)理】

1．評(píng)估

（1）病史評(píng)估：多數(shù)病人有感染結(jié)核的病史或有結(jié)核病的密切接觸史。

（2）癥狀評(píng)估：常有10～20天的前驅(qū)癥狀，如精神不振、全身無(wú)力、食欲缺乏、情緒不安、易激動(dòng)、低熱、惡心、嘔吐、便秘等。逐漸發(fā)生嗜睡、頭痛加劇，并有噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征。神志不清，逐漸進(jìn)入昏迷。

（3）體征評(píng)估：體溫多在38℃，并發(fā)粟粒性結(jié)核者體溫可達(dá)40℃。多向暗處側(cè)臥（羞明），皮膚劃痕反應(yīng)多數(shù)過(guò)敏。小兒前囟隆起。早期瞳孔因畏光縮小，晚期則擴(kuò)大而固定，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失。可出現(xiàn)視神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂、復(fù)視。絕大多數(shù)病人頸項(xiàng)強(qiáng)直，病理性神經(jīng)反射陽(yáng)性。

（4）身心狀況評(píng)估：患者的精神意識(shí)狀況；對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及接受程度；來(lái)自家庭、社會(huì)的支持程度；患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等。

2．護(hù)理要點(diǎn)及措施

（1）密切觀察病情變化，及時(shí)處理腦疝前驅(qū)癥狀，是挽救患者生命的基礎(chǔ)。

①意識(shí)的觀察：意識(shí)是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，它能準(zhǔn)確反映大腦的功能狀態(tài)。如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、雙目凝視、感覺(jué)過(guò)敏、腦膜刺激征等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師做相應(yīng)處理。

②瞳孔的觀察：主要觀察瞳孔是否等大等圓、對(duì)光反射是否靈敏等。如瞳孔出現(xiàn)忽大忽小且對(duì)光反射遲鈍或消失，并伴有意識(shí)障礙加深等，則提示有腦疝形成，應(yīng)通知醫(yī)師積極搶救治療。

③體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察：發(fā)熱患者應(yīng)按時(shí)測(cè)量體溫，并觀察熱型做好記錄。輕型患者脈搏、呼吸、血壓多無(wú)變化或有輕度改變；對(duì)重型的結(jié)核性腦膜炎患者，如測(cè)得血壓升高，出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈搏增快、呼吸深慢，則提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)積極配合醫(yī)師進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓處理，防止腦疝的發(fā)生。

④顱內(nèi)壓增高的觀察：觀察頭痛增減情況，有無(wú)噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征。

（2）針對(duì)體溫高積極有效降溫，可以使患者舒適及降低機(jī)體消耗，參見(jiàn)第26章第四節(jié)中樞性高熱護(hù)理。

（3）定時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)狀況，以便及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

①安全護(hù)理：意識(shí)障礙或嗜睡者，應(yīng)使其頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物吸入造成吸入性肺炎。臥位要適當(dāng)，抬高頭部15°～30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦充血，降低顱內(nèi)壓。

②控制驚厥：一旦出現(xiàn)驚厥或抽搐應(yīng)注意如下幾點(diǎn)。a．患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，松解衣服領(lǐng)口，如有義齒應(yīng)取下，清除口咽分泌物，以保持呼吸道通暢。b．吸氧：氧流量每分鐘應(yīng)4～5L，以改善腦缺氧。c．用纏有紗布的開(kāi)口器或壓舌板置于患者上下臼齒之間，防止咬傷舌頭。d．注意患者安全，防止墜床，必要時(shí)使用床檔或約束帶約束。e．遵醫(yī)囑使用止驚藥物，注意此類(lèi)藥物的呼吸抑制作用。f．保持床單清潔、整齊，避免危險(xiǎn)或可致傷害之物。g．昏迷患者應(yīng)注意有無(wú)尿潴留，及時(shí)給予排尿，以防止患者躁動(dòng)。

③密切觀察，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

④做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥：按昏迷患者護(hù)理常規(guī)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染、口腔感染、肌肉萎縮等。

（4）患者頭痛為顱內(nèi)壓增高所致，預(yù)防顱內(nèi)壓增高是關(guān)鍵，參見(jiàn)第26章第二節(jié)顱高壓護(hù)理。

（5）患者生活不能自理，滿(mǎn)足患者的生活需要是基礎(chǔ)，參見(jiàn)第25章第一節(jié)神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

（6）患者長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，參見(jiàn)第26章第七節(jié)壓瘡護(hù)理。

（7）發(fā)熱，病程長(zhǎng)，臥床時(shí)間長(zhǎng)均導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)差，應(yīng)根據(jù)患者每日消耗，制訂護(hù)理計(jì)劃。①評(píng)估患者進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制訂全面的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃。②對(duì)昏迷不能吞咽者，可鼻飼和由靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。

3．健康教育

（1）要有長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備，堅(jiān)持全程、合理用藥。

（2）做好病情及藥物不良反應(yīng)的觀察，定期門(mén)診復(fù)查。

（3）為患者制定良好的生活制度，保證休息時(shí)間，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)。注意飲食，供給充足的營(yíng)養(yǎng)。

（4）避免繼續(xù)與開(kāi)放性結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染。積極預(yù)防治療各種急性傳染病，防止疾病復(fù)發(fā)。

（5）留有后遺癥的患者，應(yīng)對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行理療、被動(dòng)活動(dòng)等功能鍛煉，防止肌肉攣縮。對(duì)失語(yǔ)和智力低下者，應(yīng)進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練和適當(dāng)教育。