【流行病學(xué)】

創(chuàng)傷性膈疝系膈肌創(chuàng)傷性破裂后，腹腔臟器經(jīng)破裂處疝入胸腔。占胸腹部創(chuàng)傷的5%左右，左側(cè)稍多見(jiàn)。手術(shù)后膈疝、妊娠分娩引起的膈疝及感染性膈疝少見(jiàn)。

【病因病理】

按創(chuàng)傷的性質(zhì)分：①銳器傷（穿透?jìng)Ｏ滦睾蜕细共康拇┩感該p傷，如子彈或刀刺傷可導(dǎo)致膈肌破裂，并可同時(shí)損傷膈肌鄰近器官。膈肌破口通常較小，由于癥狀及X線表現(xiàn)不明顯，不易早期診斷，延遲診斷時(shí)間可從數(shù)周至數(shù)十年。②鈍性傷（閉合傷）。非穿透性的嚴(yán)重胸部鈍挫傷，如從高處墜落、交通事故引起的擠壓傷、爆震傷也可導(dǎo)致膈肌破裂，其發(fā)生率約3%。膈肌破口較大，易早期發(fā)現(xiàn)并診斷，多發(fā)生在左半膈肌中心腱部位，左側(cè)多見(jiàn)胃疝，右側(cè)多見(jiàn)肝或結(jié)腸疝，偶見(jiàn)肝破裂及腔靜脈損傷。

【臨床表現(xiàn)】

創(chuàng)傷性膈疝的臨床表現(xiàn)主要取決于創(chuàng)傷的程度、部位及休克等合并創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。較大的創(chuàng)傷性膈疝患者在急性期主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、呼吸困難、發(fā)紺和創(chuàng)傷性休克，患者有鈍性傷病史或有乳頭到臍之間區(qū)域的軀體銳器傷口，可合并惡心、嘔吐和腹部肌緊張，患側(cè)胸部活動(dòng)受限，叩診鼓音，心音及氣管向健側(cè)移位，呼吸音弱或消失，可聞及腸鳴音。X線表現(xiàn)為傷側(cè)膈肌上抬、模糊和不規(guī)則，肋膈角變鈍，縱隔移位，胸腔內(nèi)可見(jiàn)含氣體、液體的胃腸影像或?qū)嶓w臟器影像。小型的膈肌破裂或破裂口被網(wǎng)膜、肝所封閉，早期可因無(wú)明顯癥狀及X線片表現(xiàn)而漏診，進(jìn)入潛伏期而發(fā)展成為延遲性膈疝。

【治療】

膈肌破裂診斷一旦確立，均應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)糾正休克，吸氧和胃腸減壓。有腸梗阻、絞窄的患者，還要按腸梗阻、腸絞窄行術(shù)前準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備。經(jīng)腹手術(shù)適用于有腹內(nèi)臟器損傷而無(wú)胸內(nèi)臟器損傷的左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝；經(jīng)胸手術(shù)適用于無(wú)腹內(nèi)臟器損傷的右側(cè)膈疝和延遲性膈疝。手術(shù)中探查要全面細(xì)致，不要漏掉其他部位的損傷。急性膈肌破裂一般都能對(duì)攏縫合。時(shí)間過(guò)久的患者，撕裂的膈肌邊緣常萎縮變薄，應(yīng)盡量將周圍廣泛游離后縫合，或采用自體組織或人工材料重建，以求無(wú)張力和牢固縫合。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)積極抗休克，吸氧，預(yù)防和控制感染、防治肺部并發(fā)癥，胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)，保持各部位引流通暢。

【預(yù)后】

膈肌破裂修補(bǔ)后的效果較好，復(fù)發(fā)率很低，但仍有較高的手術(shù)死亡率。一般膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)病死率為2%左右，但有胸、腹內(nèi)臟器損傷等合并傷的患者病死率明顯升高，為20%～80%。