【術前護理】

1．做好心理護理工作，向患者及家屬介紹冠心病的相關知識及冠狀動脈造影術的目的、意義、手術方法等，同時對患者進行有針對性的心理疏導，以減輕心理壓力。

2．詢問過敏史，包括食物、藥物和碘過敏史。

3．完善術前檢查和檢驗，包括心電圖、X線胸片、心臟彩超等，測定血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎系列、抗HIV及梅毒等。

4．檢查雙側(cè)橈動脈或雙側(cè)股動脈和足背動脈搏動情況。

5．訓練患者深呼吸、屏氣和咳嗽動作，訓練平臥位使用便器排大小便，防止術后發(fā)生尿潴留。

6．經(jīng)股動脈行冠狀動脈造影者，術前24h內(nèi)行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。

7．術前不需禁飲食，但飲食易清淡，不宜過飽。

8．術前遵醫(yī)囑給予苯海拉明20mg肌內(nèi)注射，去導管室前排空大小便。

9．術前建立靜脈液路，常規(guī)選擇患者左上肢進行靜脈留置（介入醫(yī)生在右側(cè)操作），并遵醫(yī)囑給予0．9氯化鈉注射液500ml靜脈滴注。

10．術前一晚保證良好的睡眠，對過度緊張的患者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。

11．腎功能不全患者根據(jù)醫(yī)囑給予水化治療。

【術中護理配合】

1．麻醉及手術體位　局部麻醉?；颊呷∑脚P位，雙下肢或雙上肢外展，以便于導絲及導管順利通過。

2．常用器材物品

（1）冠狀動脈造影手術包：大單、中單、小治療巾、大號盆、小治療碗、彎盤、小藥杯、持物鉗、三角刀柄及刀片、手套及紗布。

（2）冠狀動脈造影術器材：動脈鞘、導絲、左右冠狀動脈造影導管、動脈造影連接管、三通、對比劑、有創(chuàng)壓力多參數(shù)監(jiān)護儀、除顫儀、肝素、利多卡因、硝酸甘油等。

3．術中用藥　對有過敏史、心腎功能差的患者建議使用非離子型對比劑。如果出現(xiàn)心絞痛可給予硝酸甘油0．5mg舌下含化，或冠狀動脈內(nèi)推注硝酸甘油，也可以靜脈泵入硝酸甘油，以減少或緩解冠狀動脈痙攣；如發(fā)生過敏反應可給予地塞米松5～10mg靜脈注射；如發(fā)生迷走神經(jīng)發(fā)射出現(xiàn)心動過緩，給予阿托品0．5～1mg靜脈注射；血壓低于90／60mmHg，靜脈滴注或泵入多巴胺。

4．手術操作途徑　最常選擇股動脈及橈動脈進行插管，優(yōu)缺點如下，見表6－1。

表6－1　股動脈、橈動脈插管優(yōu)缺點比較

經(jīng)股動脈途徑：股動脈→髂總動脈→腹主動脈→胸主動脈→主動脈弓→左右冠狀動脈口分別進行造影。

經(jīng)橈動脈途徑：橈動脈→肱動脈→右臂經(jīng)無名動脈（左臂經(jīng)左鎖骨下動脈）→升主動脈→主動脈弓→左右冠狀動脈口分別進行造影。

正常冠狀動脈造影見圖6－1。

圖6－1　正常冠狀動脈

5．手術配合流程　見圖6－2。

【術后護理】

1．一般護理

（1）與導管室做好交接，了解術中情況。

（2）密切觀察血壓、心率、心律：做床旁心電圖，測量血壓，持續(xù)心電監(jiān)護24h，觀察有無心律失常、心肌缺血等，告知患者如有胸悶等不適要及時通知醫(yī)護人員。

（3）穿刺部位的護理：觀察傷口有無出血、滲血，皮膚溫濕度以及顏色是否正常，如穿刺股動脈，應注意足背動脈波動情況。

（4）患肢制動：經(jīng)股動脈穿刺者絕對臥床24h，患肢制動12h，沙袋加壓6～8h；制動期間要按摩穿刺側(cè)肢體，促進血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成；經(jīng)橈動脈穿刺者患肢抬高，彈力繃帶加壓包扎4～6h，避免用力和沾水。

圖6－2　手術配合流程

（5）術后即可進食、進水，并鼓勵囑患者根據(jù)心腎功能和對比劑使用量等情況少量多次飲水，以利對比劑的排出，減輕對比劑對腎的損害。并注意觀察對比劑引起的不良反應。

（6）經(jīng)股動脈穿刺者，由于需要臥床休息，因此不宜進食奶制品及生冷食物，以免引起腹脹等不適。

（7）使用抗凝藥物的觀察：觀察穿刺側(cè)肢體有無血腫、皮膚瘀斑、牙齦出血、血尿、血便等情況。

2．并發(fā)癥的觀察和處理

（1）急性心肌梗死：冠狀動脈造影引起急性心肌梗死的發(fā)生率為0．1%～1．16%，引起心肌梗死的原因有導管堵塞冠狀動脈時間過長、導管或?qū)Ρ葎┐碳ひ鸸诿}痙攣，但大多數(shù)是血栓栓塞所致，因此，術前及術中保持肝素化，所使用的導引導絲、導管均要在肝素鹽水中沖洗，在操作中，盡量縮短導管在血管內(nèi)的時間。如發(fā)生心肌梗死，應經(jīng)造影導管立即注入0．1～0．3mg硝酸甘油，以緩解缺血和痙攣，行冠狀動脈內(nèi)溶栓治療或急診介入治療。

（2）心律失常：常見有室性心動過速、心室顫動、心臟停搏、竇性停搏、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯等，發(fā)生緩慢性心律失常時，可囑患者用力咳嗽，若心率＜40／min或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，給予阿托品0．5～1mg靜脈注射，嚴重情況可安裝臨時起搏器治療。由于急性缺血引起的室性心動過速和心室顫動，應立即將導管撤出，行胸外心臟按壓并立即進行電除顫。

（3）栓塞：栓子來自導管或?qū)Ыz表面形成的血栓，因操作不慎所致脫落的動脈粥樣硬化斑塊、注入氣泡等?？稍斐赡X栓塞、腎動脈或腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞。一旦發(fā)生應積極治療，包括應用血管擴張藥和溶栓藥物治療等。

（4）對比劑反應：常表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅斑等，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克、呼吸暫停。術前應注意識別高危人群，對過敏體質(zhì)、哮喘、濕疹、腎功能不全的病人以及老年人，術后多飲水，促進對比劑的排出，一旦出現(xiàn)過敏反應，立即給予地塞米松、氫化可的松、腎上腺素、氨茶堿、多巴胺等藥物治療。

（5）局部出血、血腫或滲血：術后要制動穿刺側(cè)肢體，尤其是經(jīng)股動脈穿刺的患者。術中要規(guī)范、準確穿刺動脈，減少手術操作的時間，減少肝素用量。術后正確壓迫止血，加強巡視，嚴密觀察穿刺部位情況，咳嗽、排便時，按壓穿刺部位，減輕手術部位的壓力。如果出現(xiàn)血腫，應標注范圍，以動態(tài)觀察其變化。

（6）迷走神經(jīng)反射：在進行股動脈穿刺及術后拔除動脈鞘管時，因疼痛、興奮、精神緊張和低血容量等因素，可誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為血壓下降，收縮壓下降＞30mmHg，心率減慢、面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等，應給予阿托品0．5～1mg靜脈注射。因此，穿刺或拔除鞘管時，操作動作要輕柔，對于緊張、疼痛敏感的患者，可局部注射利多卡因，消除疼痛的刺激。按壓穿刺部位的力度以能觸摸到足背動脈波動為準。兩側(cè)股動脈均有傷口時，嚴禁同時拔管、按壓。經(jīng)橈／股動脈穿刺者，及時進食進水，補足血容量，減少迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

【健康指導】

1．休息　經(jīng)股動脈穿刺患者術后1周內(nèi)注意減少活動，起床、下蹲活動要緩慢，避免劇烈活動，以防穿刺點再次出血。經(jīng)橈／股動脈穿刺點勿沾水，避免感染。1周后可逐漸恢復活動。

2．保持情緒穩(wěn)定和良好的心態(tài)　避免情緒激動和精神緊張。

3．定期復查　嚴格遵醫(yī)囑按時服藥，應用抗血小板藥物或抗凝藥物者注意皮膚黏膜、牙齦出血、血尿、血便等，有出血征象時及時就診。