咳嗽之治，宜分外感、內(nèi)傷，外感為六淫犯肺，內(nèi)傷為臟腑功能失調(diào)，而致肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。故治外感咳要在祛邪，治內(nèi)傷咳宜調(diào)臟腑，以恢復(fù)肺之宣肅功能。其久咳氣逆、久咳新感、久咳肺燥案，則以溫潤(rùn)、清潤(rùn)辛金兼暢中法而取效。

案10　久咳氣逆案　郭女，48歲。

1949年2月24日初診?？人詺饽嬉丫?，胃納不香。擬“溫潤(rùn)辛金”、和胃暢中治之。炙紫菀6g，炙款冬花6g，云茯苓9g，竹瀝半夏6g，陳廣皮4.5g，炙遠(yuǎn)志3g，象貝母9g，甜杏仁9g，冬瓜子12g，生薏苡仁12g，清炙枇杷葉9g（去毛，包煎），焦六曲9g，炒谷麥芽各9g。

二診，上氣咳逆，咳痰不爽，胃納呆鈍，苔薄脈濡。再方“溫潤(rùn)辛金”。上方去冬瓜子、陳廣皮、焦六曲、竹瀝半夏、生薏苡仁，加炙百部4.5g，嫩白前4.5g，薄橘紅4.5g，肥玉竹6g，炙甘草2.4g，黛蛤散12g（包煎），炒谷麥芽改炒香谷芽12g。

三診，“溫潤(rùn)辛金”，肅肺和胃，迭進(jìn)以來，頗覺合度，仍從原方出入為治。上方去玉竹、黛蛤散，加竹瀝半夏4.5g。

原按：“溫潤(rùn)辛金法”出自清代名醫(yī)雷少逸《時(shí)病論》，為紫菀、百部、款冬花、陳皮、杏仁、松子仁、冰糖七味?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“形寒飲冷則傷肺”，肺臟是喜溫而惡寒的，辛入肺，辛溫宣肺氣，則肺邪自解，又肺亦惡燥，燥則肺葉上舉而咳逆，甘潤(rùn)可使肺葉不舉，肺氣自降，清肅之令得行，治節(jié)之用自順?！皽貪?rùn)肺金法”一般適用于久咳、寒咳、干咳等癥。本例咳逆纏綿，程老治用此法，紫菀、百部、款冬花作為溫宣肺邪藥，杏仁潤(rùn)肺而止咳，陳皮和胃化痰。

評(píng)述：《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”從案中可以看出咳嗽氣逆已久，“胃納不香”或“胃納呆鈍”的記述，其久咳當(dāng)與胃腑（包括脾）虛寒有關(guān)，因脾虛濕不化，則見苔薄脈濡，因“肺無扶脾之力，脾有保肺之功”，扶脾暢中亦為治咳之要，如在臨床對(duì)脾虛久咳，用陳夏六君子湯加減，佐甘潤(rùn)之品治之頗效。其要在于恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降和脾升胃降的生理功能，是順應(yīng)臟腑生理功能調(diào)治的整體觀念所在。

案11　久咳新感案　徐女，老年。

1970年2月26日初診?？人砸?年，痰多白沫，近感新邪，咳嗽頻作，苔薄舌紅，脈濡。治以宣肺化痰、溫潤(rùn)辛金法。凈蟬蛻3g，嫩白前9g，炙百部9g，炙紫菀9g，炙款冬花9g，甜杏仁9g，薄橘紅3g，老蘇梗3g，南沙參9g，冬瓜子12g，天竺子4.5g。

原按：本例是新久、標(biāo)本、虛實(shí)夾雜的咳嗽。方用紫蘇梗、蟬蛻去新邪；紫蘇梗與橘紅同用，兼溫化寒痰；紫蘇梗與蟬蛻同用，輕宣肺邪以治新感。沙參潤(rùn)肺清金，照顧舌紅肺虛；天竺子、白前、百部以治久咳。程老此方是《醫(yī)學(xué)心悟》止嗽散和《時(shí)病論》溫潤(rùn)辛金法的組合。在咳嗽不發(fā)時(shí)，程老常用麥門冬湯、沙參麥冬湯、百合固金湯等補(bǔ)肺以顧其本，甚或進(jìn)一步而補(bǔ)其脾腎，以培其根本。本方實(shí)能拒邪，表氣固密則邪不能侵。也可加入玉屏風(fēng)散衛(wèi)表以減少?gòu)?fù)發(fā)。

評(píng)述：《醫(yī)學(xué)心悟》言止嗽散“溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧。”程氏因見其癥雖為久咳新感，但見舌紅，不用荊芥、桔梗，而用凈蟬蛻、紫蘇梗，以祛新感之邪；并用南沙參、甜杏仁，以潤(rùn)肺化痰止咳。雷少逸《時(shí)病論》之溫潤(rùn)辛金法條，用紫菀、款冬花、百部、松子仁、廣陳皮、叭達(dá)杏仁，加冰糖為引。治無痰干咳，喉癢脅痛。是按“肺屬辛金，金性剛燥，所以惡寒冷而喜溫潤(rùn)”的生理特點(diǎn)而制方。此案提示，在用順應(yīng)調(diào)治法時(shí)，還應(yīng)顧及客觀見癥，方有助恢復(fù)其生理功能，這才是目的。

案12　久咳肺燥案　季男，56歲。

1958年9月28日初診。傷風(fēng)不醒，咳嗽不清，苔白膩舌尖紅，脈浮滑。秋燥之邪未解，擬祛風(fēng)宣肺，而助肅化。南沙參9g，霜桑葉9g，甜杏仁9g，竹瀝半夏4.5g，薄橘紅4.5g，苦桔梗3g，冬瓜子12g，凈蟬蛻2.4g，玉蝴蝶六對(duì)，象貝母9g，生甘草2.4g。

原按：此例肺燥不潤(rùn)，失其清肅之令，見有陰虛癥狀。另一方面肺邪未解，傷風(fēng)不醒，猶有脈浮滑、喉癢等象。程老用潤(rùn)肺清燥以治其虛，宣肺化痰以治其實(shí)。此類燥咳癥在春、秋季節(jié)比較多見，治療中如稍偏辛燥，易致咯血，總以清潤(rùn)、宣肅為主。程老對(duì)肺燥一癥，曾有下列一段講話，他說：“肺燥宜潤(rùn)，關(guān)于燥氣的性質(zhì)，費(fèi)伯雄說得很好：‘燥者干也，對(duì)濕言之。立秋以后，濕氣去而燥氣來，初秋尚熱，則燥而熱；深秋既涼，則燥而涼’?！彼耘R床上治燥咳有溫潤(rùn)、涼潤(rùn)二法：寒燥在表用杏蘇散。《溫病條辨》燥傷本臟——肺，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞嗌塞，脈弦無汗，杏蘇散主之。燥熱傷肺用清燥救肺湯，《醫(yī)門法律》“氣促干咳，無痰或少痰，咽喉口鼻干燥，舌干苔少，或痰中帶血，用清燥救肺湯”即是。

評(píng)述：秋令主燥，咳嗽分初秋、深秋，以別溫潤(rùn)、涼潤(rùn)之治，乃程氏經(jīng)驗(yàn)之談。原按已將其治法作了較詳?shù)恼撌?，可為治燥咳之要旨。然由于患者體質(zhì)各不相同，感邪輕重有別，病程長(zhǎng)短不一，見癥各異；施治立法、處方用藥，除注重時(shí)令外，還應(yīng)以體質(zhì)特征、客觀見癥為依據(jù)，正謂“知時(shí)、辨體、論證”是也。

咳喘，中醫(yī)慣以咳嗽、哮喘分稱，因臨床咳喘并見者較多，故程氏以咳喘并稱。論咳嗽之病機(jī)，分外感、內(nèi)傷二大類，《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！逼鋸恼w觀出發(fā)，揭示了咳嗽雖為肺的病變，其他臟腑病變，也可影響肺而發(fā)生咳嗽。在辨證治療方面，《景岳全書·咳嗽》謂“外感之邪多有余，若實(shí)中有虛，則宜兼補(bǔ)以散之；內(nèi)傷之病多不足，若虛中挾實(shí)，亦當(dāng)兼清以潤(rùn)之?！痹谟盟幧?，《醫(yī)宗必讀·咳嗽》謂“大抵治表者，藥不宜靜，靜則留連不解，變生他病，故忌寒涼收斂；治內(nèi)者，藥不宜動(dòng)，動(dòng)則虛火不寧，燥癢愈甚，故忌辛香燥熱。”按哮喘分論，哮分冷、熱，喘分虛、實(shí)。哮為喉中哮鳴有聲，病機(jī)重在痰與“伏飲”，素體陽虛，痰從寒化，發(fā)為冷哮；素體陽盛，痰從熱化，發(fā)為熱哮；若“痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束”（《類證治裁》），則發(fā)為寒包火哮。而喘以呼吸困難，不能平臥為特征?！毒霸廊珪ご佟菲弧皩?shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘?。”學(xué)者對(duì)以上名醫(yī)之論述，應(yīng)予深刻理解并靈活應(yīng)用。

編者在咳喘案后，【又按】中提示“程老生前治療咳喘，有較好的經(jīng)驗(yàn)”?，F(xiàn)作簡(jiǎn)要概括，以供臨證參考。

1．在辨證方面他總結(jié)前人學(xué)說，認(rèn)為“治喘咳不離乎肺，不限于肺”“在肺為實(shí)，實(shí)者邪實(shí)；在腎為虛，虛者正虛”。論表邪有風(fēng)溫、風(fēng)寒、風(fēng)燥；痰有寒痰、熱痰，或有風(fēng)寒夾熱痰，風(fēng)溫夾寒痰，甚至還有肺陰虛兼伴風(fēng)溫之邪而致的痰紅，肺氣虛兼有熱痰，感冒頻繁等表里寒熱虛實(shí)夾雜的種種病證。腎虛咳喘以中老年為多，年輕者受寒飲冷，多言高聲，皆令肺虛。故在辨證上應(yīng)注意肺虛這個(gè)病因。

2．在治療咳喘時(shí)，程氏強(qiáng)調(diào)“虛喘治腎，實(shí)喘治肺”“治實(shí)必顧虛，治虛必顧實(shí)”。程氏自言，對(duì)寒郁化熱之咳喘，用定喘湯比較應(yīng)手；有表寒者，用小青龍湯；有表邪而又夾熱者加石膏，或用厚樸麻黃湯（厚樸、麻黃、石膏、杏仁、半夏、細(xì)辛、干姜、五味子、小麥）。以上三方內(nèi)包括了解表平喘、止咳化痰和清熱宣肺等法?？却瓓A熱者，除上述方劑外，輕則常用瀉白散、黛蛤散（兼見痰紅）加味。重癥可用《統(tǒng)旨方》的清金化痰湯加減。

3．在論《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》“脈沉，澤漆湯主之”時(shí)，程氏認(rèn)為在表邪漸解時(shí)，要兼顧其正虛，所以用紫菀、白前止咳平喘，半夏、澤漆泄化痰飲，桂枝、生姜溫開，黃芩清熱。此外，須用人參甘以扶正補(bǔ)虛。并指出用生脈飲補(bǔ)肺，對(duì)咳輕喘重，體虛汗多者，比人參更有針對(duì)性。腎虛咳喘，其常用方劑是七味都?xì)馔琛⒑阱a丹、腎氣丸、全鹿丸等；又仿《外科全生集》陽和湯法，用熟地黃、鹿角霜、甘草、麻黃、白芥子配合紫菀、款冬花、白前、紫蘇子、杏仁等藥，治療陽虛咳喘痰鳴的病例也頗有效。

4．治療咳喘，程氏將化痰一法視為主要輔佐法。以二陳湯為通用方，痰多加白芥子、杏仁，即六安煎；夾熱者加黃芩、貝母、海浮石、蛤殼等；消痰用白芥子、萊菔子、雪羹湯（海蜇頭、荸薺，出自《絳雪園古方選注》）；豁痰用桔梗、郁金、遠(yuǎn)志；滑痰用竹茹、竹瀝；滌痰用皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯等，但應(yīng)用此法應(yīng)注意體質(zhì)，虛、老人應(yīng)慎用。至于礞石滾痰丸、指迷茯苓丸、導(dǎo)痰湯等，一般不作止咳化痰之用。

5．關(guān)于咳痰味咸，程氏醫(yī)案有載“痰有咸味黏厚，苔白膩。治宜金水六君為主，補(bǔ)腎健脾而化痰?！彼幱么笫斓匕隋X，白歸身三錢，云茯苓四錢，仙半夏三錢，陳廣皮一錢半，懷牛膝三錢，川續(xù)斷三錢，海浮石四錢，海蛤殼四錢，生薏苡仁五錢。5劑藥后痰中咸味已瘥。痰咸屬腎虛，腎水不攝，津液上泛；苔白膩，痰黏厚，為脾虛有濕。其方又名歸地二陳湯，二陳湯健脾燥濕，歸地滋補(bǔ)腎陰，脾健則痰濁不生，腎充則水不上泛。用牛膝、茯苓之類可導(dǎo)脾濕、腎水下行，故效顯。

6．程氏在治療咳喘方面的又一顯著特點(diǎn)是用藥輕靈，按治“上焦如羽，非輕不舉”及“肺為嬌臟”的特點(diǎn)用藥。如峻烈的辛溫發(fā)散之麻黃、細(xì)辛、干姜及酸斂之五味子等，用量?jī)H在3g之內(nèi)；化痰止咳藥多在3～9g，即使是質(zhì)重的貝介金石藥，如牡蠣、生石膏等，也極少超過12g。因辨證準(zhǔn)確，均能如鼓應(yīng)桴，足見“輕可去實(shí)”在臨床應(yīng)證的事實(shí)。

總之，程氏治咳喘常用方法有清肺、潤(rùn)肺、宣肺、肅肺等法。清肺又分兩法，一是清養(yǎng)肺陰，藥用沙參、麥冬、天花粉、玉竹等；二是清瀉肺熱，藥用桑白皮、地骨皮、馬兜鈴等。潤(rùn)肺法治燥咳，可按寒燥、燥熱分治，寒燥在表，宜溫潤(rùn)法，方用杏蘇散；燥熱傷肺，宜涼潤(rùn)法，方用清燥救肺湯。在應(yīng)用上法時(shí)應(yīng)酌情選用宣肅、潤(rùn)肅、清補(bǔ)、清宣等法?；捣▌t為治咳喘之輔佐法，有利氣機(jī)通暢，痰去則邪可祛正漸復(fù)，而肺之功能得以復(fù)原，則病自愈矣。

（董胡興　吳華強(qiáng)）