尿路結(jié)石的主要成分是無機(jī)鹽和有機(jī)鹽,如草酸鈣、尿酸與尿酸鹽、磷酸鈣和磷酸鎂銨等,其次是基質(zhì),主要來源于尿中黏蛋白。對患者血液、尿液中結(jié)石分析的實驗室檢查有助于確定結(jié)石成分。

一、尿液檢查

(一)尿常規(guī)

常規(guī)檢查也包括尿糖、尿酮體、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞等內(nèi)容。這些成分在正常尿液中不應(yīng)該檢出或含量極微。尿常規(guī)檢查在泌尿系疾病和其他許多疾病中具有極其重要的診斷和鑒別診斷價值。泌尿系結(jié)石患者尿常規(guī)檢查中最常發(fā)現(xiàn)的異常是尿液中紅細(xì)胞增多,部分患者可能因繼發(fā)或并發(fā)感染而尿中白細(xì)胞增多。部分患者可能因細(xì)胞破碎而尿蛋白增加,但同時一定會伴有紅細(xì)胞增加,否則應(yīng)考慮其他疾病。做尿常規(guī)檢查的標(biāo)本應(yīng)該是新鮮尿液,女性患者留取中段尿,男性患者留尿前用水洗凈陰莖頭,包皮過長者應(yīng)顯露尿道外口留尿。正常尿液紅細(xì)胞0～1個/HP,>3個/HP時為鏡下血尿。正常尿液白細(xì)胞0～2個/HP,>5個/HP時為膿尿。尿石癥常出現(xiàn)血尿和膿尿。

(二)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗

1.標(biāo)本　留取清潔中段尿。

2.結(jié)果　菌落數(shù)在1×105/ml以上者為陽性,<1000/ml為污染,介于上述兩者之間者為可疑。

3.藥敏試驗　對細(xì)菌培養(yǎng)陽性者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感試驗,以便合理選擇抗菌藥物。尿培養(yǎng)可幫助判斷有無繼發(fā)或并發(fā)泌尿系感染,對部分感染性結(jié)石診斷和治療具有一定參考價值;藥物敏感試驗則對治療中選擇抗生素具有指導(dǎo)意義。

(三)晨空腹新鮮尿pH測定

24h尿測定pH?？墒茱嬍?、飲食量、尿液久置污染、尿中二氧化碳丟失等多種因素影響,而晨新鮮空腹尿則可消除這些影響因素。能夠比較正確地反映體內(nèi)代謝以及腎臟對pH的調(diào)控能力。有的結(jié)石與pH有關(guān),如感染性結(jié)石患者之晨空腹新鮮尿的pH常可高于7.0,尿酸結(jié)石患者pH常<5.5。

(四)24h尿量

測定24h尿量時尿液計量要準(zhǔn)確,應(yīng)包括大便時排出的尿液。尿量少是形成結(jié)石的因素之一,保持一定尿量可起到預(yù)防各類結(jié)石的作用。對結(jié)石患者了解尿量多少不僅有助于分析結(jié)石形成原因,也是防治結(jié)石形成的重要依據(jù),如對胱氨酸結(jié)石患者可根據(jù)胱氨酸的日排泄量,計算溶解這些胱氨酸的尿量,只要長期保持超過溶解胱氨酸所需的尿量,就能有效地防止胱氨酸結(jié)石的形成。

(五)尿鈣

1.標(biāo)本　留取24h尿液(甲苯防腐5～10ml),記錄總量,取混合尿液約10ml送檢。

2.測定方法　鄰甲酚酞絡(luò)合酮比色法。

3.參考值　低鈣飲食時<3.75mmol/24h;一般飲食時<　6.25mmol/24h;高鈣飲食時約10mmol/24h。

4.臨床意義　尿鈣排泄量超過正常參考值時稱為高尿鈣,是形成結(jié)石的重要因素。尿鈣排泄總量與飲食攝取、腸道吸收、腎臟功能、甲狀旁腺作用和血清鈣水平有關(guān)。引起高尿鈣的疾病很多,其中有與尿石癥關(guān)系密切的是伴高血鈣的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),和腎小管酸中毒、髓質(zhì)海綿腎以及特發(fā)性高尿鈣。

(六)尿磷

1.標(biāo)本　留取24h尿液(甲苯防腐5～10ml),記錄總量,取混合尿液約10ml送檢。

2.檢測方法　硫酸亞鐵銨法。

3.參考值　尿磷排出量為12.9～42.0μmol/24h。

4.臨床意義　尿中無機(jī)磷排出增加,使磷酸鹽易在尿中形成結(jié)晶,形成微小核心,導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石的形成或成為鈣性結(jié)石的組成成分。

(七)尿草酸

1.標(biāo)本　留取24h尿液(甲苯防腐5～10ml),記錄總量,取混合尿液約10ml送檢。

2.檢測方法　高錳酸鉀化學(xué)滴定法。

3.參考值　尿草酸排出量為91～456μmol/24h(8～40mg)。

4.臨床意義　草酸是形成含鈣結(jié)石的重要因素,尿中草酸的來源主要(85%～90%)為內(nèi)生的,其中20%～40%來自維生素C,從食物中直接攝取的只占10%～15%。尿草酸>500μmol/　24h(50mg/24h)為高草酸尿。尿草酸鹽增加是形成結(jié)石最主要的致病因素。原發(fā)性高草酸尿患者每天可排出>1000μmol草酸。部分特發(fā)性含鈣結(jié)石患者尿中草酸排出雖超過正常,但很少達(dá)到上述量。國外強(qiáng)調(diào)可應(yīng)用酶試劑準(zhǔn)確測量尿中草酸并觀察治療后動態(tài)變化,也可用高效液相色譜法(HPLC)、離子色譜法(IC)等檢查。

(八)尿酸

1.標(biāo)本　留取24h尿液(甲苯防腐5～10ml),記錄總量,取混合尿液約10ml送檢。

2.檢測方法　磷鎢酸法。

3.參考值　2.4～4.1mmol/24h(400～700mg/24h)。

4.臨床意義　24h尿尿酸排出量超過正常參考值則為高尿酸尿。部分尿酸結(jié)石和特發(fā)性含鈣結(jié)石患者可出現(xiàn)高尿酸尿。尿酸為體內(nèi)嘌呤堿的降解代謝產(chǎn)物。尿酸并非僅來源于食物中的核蛋白,亦來源于機(jī)體核酸嘌呤堿的降解。

(九)尿鎂

1.標(biāo)本　留取24h尿液(甲苯防腐5～10ml),記錄總量,取混合尿液約10ml送檢。

2.檢測方法　原子吸收分光光度法。

3.參考值　3.0～5.0mmol/24h。

4.臨床意義　鎂能預(yù)防結(jié)石形成,鎂缺乏可促進(jìn)結(jié)石形成。尿鎂低于正常者為低鎂尿,可能是尿石形成原因之一。

(十)尿胱氨酸

1.標(biāo)本　留取24h尿液(甲苯防腐5～10ml),記錄總量,取混合尿液約10ml送檢。如尿中有胱氨酸結(jié)晶,應(yīng)先將結(jié)晶沉淀,用1mmol/L鹽酸1ml60℃加熱15min,使胱氨酸溶解,再與尿液混合。

2.檢測方法　尿液胱氨酸定量測定法。

3.參考值　83～830μmol/24h(1～100mg/24h)。

4.臨床意義　胱氨酸尿時該值高于正常參考值,雜合子胱氨酸尿癥患者每天尿胱氨酸排出量<3320μmol/24h,而純合子每天尿胱氨酸多>3320μmol/24h,甚至于高達(dá)8300μmol/24h,比正常排出多10倍。胱氨酸尿癥是一種先天性代謝性疾病,尿中可出現(xiàn)胱氨酸結(jié)晶,易引起尿路復(fù)發(fā)性胱氨酸結(jié)石。

(十一)尿肌酐

1.標(biāo)本　留取24h尿液(甲苯防腐5～10ml),記錄總量,取混合尿液約10ml送檢。

2.檢測方法　苦味酸法。

3.參考值　男性7.1～17.7mmol/24h,女性5.3～　15.9mmol/24h。

4.臨床意義　健康人尿肌酐排出量相當(dāng)恒定,尿中肌酐減少可見于腎功能不全。蛋白質(zhì)分解代謝加快時尿肌酐可增加。

(十二)尿酸性黏多糖

1.標(biāo)本　收集24h尿,不加防腐劑,冰凍保存直至分析。

2.檢測方法　氯化十六烷基吡銨(CPC)比濁過篩試驗。

3.臨床意義　酸性黏多糖是結(jié)石中的基質(zhì)成分,酸性黏多糖排泄過多有助于結(jié)石形成。

二、血液檢查

通過血液生化檢查可以了解腎功能狀態(tài)及部分結(jié)石原因,常用檢查主要包括有關(guān)結(jié)石病因的檢查、血液酸堿度檢查和腎功能檢查。

(一)血鈣

1.標(biāo)本　不抗凝血或肝素抗凝血2ml。

2.測定方法　鄰甲酚酞絡(luò)合酮比色法。

3.參考值　兒童2.50～3.00mmol/L;成年人2.25～2.75mmol/L。

4.臨床意義　血鈣濃度增高常見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、代謝性骨病等。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者血清鈣常高于正常(可>2.65mmol/L)并常伴有血無機(jī)磷降低。血清鈣增高常伴尿鈣增高,后者是形成含鈣尿結(jié)石的重要因素。

(二)血磷(無機(jī)磷)

1.標(biāo)本　不抗凝血或肝素抗凝血2ml。

2.測定方法　硫酸亞鐵法。

3.參考值　兒童1.45～2.10mmol/L;成年人0.87～1.45mmol/L。

4.臨床意義　甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者腎小管重吸收磷受抑制而減弱,尿磷排泄增多,血磷常見減低,可低至0.81mmol/L以下。

(三)血鎂

1.標(biāo)本　用干注射器抽取血液3ml于特殊處理的清潔試管內(nèi)(不抗凝)。

2.測定方法　原子吸收分光光度法。

3.參考值　新生兒0.75～1.15mmol/L;兒童0.70～　0.95mmol/L;成年人0.65～1.25mmol/L。

4.臨床意義　血清鎂減低見于甲狀腺功能亢進(jìn)、晚期肝硬化、嚴(yán)重嘔吐。

(四)血尿酸

1.標(biāo)本　抽取血液2ml于生化抗凝瓶內(nèi)。

2.檢測方法　磷鎢酸法。

3.參考值　兒童:0.12～0.32mmol/L;成年人:男性:　0.21～0.42mmol/L;女性:0.15～0.35mmol/L。

4.臨床意義　男性>0.42mmol/L、女性>0.35mmol/L為高尿酸血癥。由于高尿酸血癥常伴尿中尿酸排出增加,因而可形成尿酸結(jié)石。

(五)血肌酐

1.標(biāo)本　抽取血液2ml于生化抗凝瓶內(nèi)。

2.檢測方法　苦味酸法。

3.參考值　77～133μmol/L。

4.臨床意義　主要作為腎功能檢查指標(biāo),增高常表示有腎功能減退或衰竭。

(六)血甲狀旁腺素

1.標(biāo)本　抽取血液2ml于生化抗凝瓶內(nèi)。

2.檢測方法　放射免疫分析法。

3.參考值　136～153.1ng/L。

4.臨床意義　甲狀旁腺素有溶骨作用,并促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對鈣的重吸收,使血鈣升高,并減少磷的重吸收。約55%的甲狀旁腺功能亢進(jìn)者發(fā)生腎結(jié)石。

三、結(jié)晶分析

結(jié)晶尿又稱晶體尿,即在尿中出現(xiàn)結(jié)晶。尿中是否析出結(jié)晶,除了取決于該物質(zhì)在尿中的溶解度、濃度,又受溫度、pH和膠體狀態(tài)等因素的影響。

為了便于臨床分析,常將尿結(jié)晶分為正常結(jié)晶(代謝性)及病理結(jié)晶兩大類。以往認(rèn)為大多數(shù)尿結(jié)晶與飲食代謝有關(guān),尿中可有不同鹽類沉析,檢出多無臨床意義,所以人們在臨床檢驗的實踐中常不注意識別各類結(jié)晶。其實“結(jié)晶”在一定數(shù)量或疾病影響等條件下也可能有病理意義,且隨著臨床用藥范圍的不斷擴(kuò)大,尿中還可出現(xiàn)與“正?！苯Y(jié)晶類似的異常結(jié)晶。

一般對尿中結(jié)晶的識別應(yīng)根據(jù)尿pH、顯微鏡下的形態(tài)、顏色、偏光折射特性及溶解特性(如溫度影響)等綜合分析。隨著檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步,對結(jié)晶的識別不只是采用普通光學(xué)顯微鏡,還可利用相差及偏光顯微鏡來觀察晶體折射特性,不僅能提供立體圖形,而且還能在鏡下顯現(xiàn)不同顏色,有助于鑒別。近年來,化學(xué)實驗,特別是特異的化學(xué)實驗也取得了很大進(jìn)展。

尿中常見的結(jié)晶:

1.草酸鈣結(jié)晶　草酸是植物性食物中的有害成分,其鈣鹽幾乎不溶解,故經(jīng)常在尿和糞便中見到。草酸鈣結(jié)晶形態(tài)有啞鈴形、球形及折光性強(qiáng)的八面體,大小不一,小的啞鈴形有時稍呈橢圓形,易與紅細(xì)胞混淆。但其折光性強(qiáng),邊緣較厚,用蒸餾水處理無變化,可與紅細(xì)胞區(qū)別。

2.尿酸及其鹽類　尿酸是核蛋白中嘌呤代謝的終產(chǎn)物,常以尿酸或尿酸鹽(如尿酸銨、尿酸鈣或尿酸鈉)的形式經(jīng)尿排出體外,量多時常使尿呈粉紅色沉淀。純的尿酸在酸性尿中溶解度低,常有結(jié)晶析出,正常尿液中不多見。其形態(tài)為無色的六邊形的薄片狀,或略帶黃紅色的磨刀石狀、楔狀、大的啞鈴狀或由許多長塊狀、楔狀結(jié)晶重疊起來的花朵樣或蝴蝶結(jié)樣等形狀。尿酸的銨鹽和鈣鹽溶解度也不很高,在濃度較高的酸性尿中尤其在氣溫較低或在冰箱中放置后,會析出非結(jié)晶性的沉淀,統(tǒng)稱非結(jié)晶形尿酸鹽。鏡檢時呈細(xì)碎的無定形的小顆粒,與非結(jié)晶形磷酸鹽難以區(qū)別。非結(jié)晶形尿酸鹽經(jīng)加熱后可提高溶解度,沉淀消失。尿中加入較強(qiáng)的酸,可析出尿酸結(jié)晶。以上幾點都有助于鑒別。

尿酸銨有時可連成一串,呈串珠狀;尿酸鈉含量過高時,亦可形成針狀或成束的扇形結(jié)晶。

3.三聯(lián)磷酸鹽和非結(jié)晶形磷酸鹽　它們都是人尿中的正常成分。結(jié)晶性的磷酸鹽通常都是復(fù)鹽(除磷酸根外,陽離子有兩種,如磷酸鎂銨),稱三聯(lián)磷酸鹽。在堿性尿或含氨較多的中性或弱酸性尿中,常沉淀析出。三聯(lián)磷酸鹽在顯微鏡下呈無色的信封狀、方柱狀或羽毛狀,有很強(qiáng)的折光,很易辨認(rèn)。非結(jié)晶形磷酸鹽(如磷酸鈣等)形態(tài)與非晶形尿酸鹽相似,加酸后即消失。磷酸鈣也可形成球形或啞鈴形顆粒或呈片狀、長塊狀、楔狀或堆積如花瓣的結(jié)晶。

4.膽固醇結(jié)晶　無色、方形,呈缺角的薄片狀結(jié)晶;較輕,常浮于尿液表面,尿中較少見。

5.碳酸鈣結(jié)晶　此結(jié)晶常與磷酸鹽同時存在,其形態(tài)為無色球形、啞鈴形或球形,見于堿性尿中,加酸即溶解并產(chǎn)生二氧化碳?xì)馀荨?/p>

6.氨基酸結(jié)晶　尿中出現(xiàn)氨基酸結(jié)晶,多屬病態(tài),其中最重要的有下述幾種:

(1)亮氨酸:淡黃色,有折光,呈同心圓球形或細(xì)滴狀,結(jié)晶內(nèi)有密集的輻射狀條紋。

(2)酪胺酸:黑色的細(xì)針狀結(jié)品,常集合成束或呈羽毛狀。

(3)胱氨酸:無色,六角形的薄片。

只有少數(shù)幾種在尿中難溶解的氨基酸能用顯微鏡檢查,其余的氨基酸必須用層析結(jié)合化學(xué)分析法才能加以鑒定。

7.磺胺類藥物結(jié)晶　臨床上并非所有服磺胺類藥物的患者尿中都出現(xiàn)此種結(jié)晶,而僅出現(xiàn)于少數(shù)患者的尿液中,一般認(rèn)為服藥過量為主要原因。其形成因素與尿液的酸堿度及磺胺類藥物在體內(nèi)乙酚化作用有關(guān)。常見形狀有緊扎如一束麥桿狀、花瓣狀、菱形等。

四、尿中結(jié)晶檢驗的臨床意義

從尿中排泄各種結(jié)晶、鹽類成分,是健康人尿中常見的正常成分,一般無臨床意義。但如是伴有大量紅細(xì)胞,又有腰痛或膀胱刺激癥狀,多提示結(jié)石存在。

草酸鈣結(jié)晶多由吸收食物中草酸而來,一般無意義。但如有大量存在,并有腎和膀胱癥狀者,可能與形成草酸鈣類結(jié)石有關(guān)。

尿中如見到少量尿酸結(jié)晶多無病理意義,但新鮮尿中如有大量尿酸存在,應(yīng)警惕尿酸結(jié)石。

尿中出現(xiàn)亮氨酸和酪胺酸結(jié)晶,多見于急性肝壞死和急性磷中毒。但胱氨酸尿是一種遺傳性疾病,此病常伴有鳥氨酸、精氨酸和賴氨酸腎小管再吸收缺陷并經(jīng)尿排出,患者終身排出胱氨酸尿并可形成結(jié)石。

膽固醇結(jié)晶在尿中少見,偶爾在腎變性或泌尿、生殖系腫瘤患者的尿中見到。

非結(jié)晶形尿酸鹽和磷酸鹽一般無重要意義,但堿性尿中大量三聯(lián)磷酸鹽析出,有時可形成尿道阻塞并可形成結(jié)石。

總之,對尿中出現(xiàn)不明結(jié)晶物,首先要予以重視,結(jié)合患者情況,對結(jié)晶形態(tài)及溶解特性等進(jìn)行檢查,并進(jìn)一步做化學(xué)檢查確證結(jié)晶尿的成分。