經(jīng)過腰背部皮膚穿刺到達(dá)腎臟,再經(jīng)此通道放入特制器械進(jìn)行腎和部分上段輸尿管疾病的診斷和治療,即經(jīng)皮腎鏡檢查和治療技術(shù)。它是在經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門新興技術(shù)。特別是在治療上尿路結(jié)石與輸尿管腎鏡取石及體外沖擊波碎石共同作為尿石癥的現(xiàn)代治療方法,使絕大多數(shù)患者免除了開放手術(shù)之苦。

一、器械及設(shè)備

(一)醫(yī)學(xué)影像設(shè)備

包括X線熒光顯像裝置(最好是C形臂X線機(jī))和超聲波掃描儀,以供穿刺、擴(kuò)張及操作中監(jiān)視用。兩種方法均可,但以超聲波引導(dǎo)更為準(zhǔn)確、安全、適用范圍大。

(二)腎鏡

腎鏡與輸尿管鏡類似,可分為硬性腎鏡和可彎性腎鏡。

1.硬性腎鏡　鏡身由金屬制成,不可彎曲。腎鏡愈細(xì)、所需腎瘺的直徑愈小,安全性也愈高。腎鏡有操作通道、進(jìn)水及排水通道。通過操作通道可進(jìn)行切割、碎石、電凝等操作。硬性腎鏡視野明亮清晰、有效長度也比軟鏡短操作性能好,故經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多用硬性腎鏡。由于功能需要,也有直視鏡和旁視鏡兩種。

(1)直視鏡:目鏡與物鏡在同一軸線上,其末端因不需要經(jīng)過尿道,故無一側(cè)之唇樣結(jié)構(gòu)而為齊頭。

(2)旁視鏡:目鏡與物鏡不在同一軸線上,所以可插放不可彎曲的附件,如超聲波碎石頭、三爪鉗等。根據(jù)外形又有垂直旁視鏡和30°旁視鏡。

2.可彎性腎鏡　鏡身較細(xì),尖端直徑4.9～7.0cm,長30～　37cm,有沖水及操作通道,其末端可向上、下轉(zhuǎn)動而擴(kuò)大視野范圍?？蓮澬阅I鏡可觀察到腎盂全貌和全部腎盞及上段輸尿管,常在硬性腎鏡不能到達(dá)的部位使用。

(三)穿刺針和導(dǎo)絲

用以行腎盂或腎盞穿刺建立通道。一般用長20cm的18號針頭,去除針芯后可插入直徑為0.89～0.97mm的導(dǎo)絲。

(四)擴(kuò)張器

1.金屬擴(kuò)張器　有單根及套疊式兩種。單根擴(kuò)張器:有9～　24F,其中9F為較長的一根,其末端呈球形膨出,以阻止其他5根插放時進(jìn)入過深。擴(kuò)張器為中空管狀,便于套在導(dǎo)絲外面,從12F開始至24F,均可套于9F擴(kuò)張器外邊,即擴(kuò)張時套于9F外插入,然后取走一根再換一根,逐漸增粗直到24F。缺點(diǎn)是逐根更換時創(chuàng)口會有較多血液滲出。

套疊式擴(kuò)張器:8～24F,結(jié)構(gòu)與金屬擴(kuò)張器類似,不同點(diǎn)在于擴(kuò)張時逐根套疊不必取出前一根,形狀如同拉桿天線。因此在形成通道時始終呈壓迫止血狀態(tài),明顯減少擴(kuò)張過程中的滲血。較為常用。

2.塑料擴(kuò)張器　由Feflon制成,規(guī)格為8F到34F,擴(kuò)張以2F遞增,24F以上的擴(kuò)張器均有外鞘,其用途是擴(kuò)張至所需要的粗細(xì)時則可將該號擴(kuò)張器外鞘保留取出擴(kuò)張器,此時由皮膚至腎盞即保留了一個良好的通道,腎鏡可經(jīng)過該通道進(jìn)行治療和檢查。但是在逐級擴(kuò)張并更換擴(kuò)張器時亦有較多滲血。最后保留的鞘管起到了壓迫止血的作用。目前該種擴(kuò)張器亦很常用。

3.氣囊擴(kuò)張器　由氣囊和導(dǎo)管兩部分構(gòu)成。導(dǎo)管長度一般為60cm,氣囊位于導(dǎo)管的前端,長度為4～10cm。導(dǎo)管內(nèi)腔可通過0.97mm的導(dǎo)絲。當(dāng)末端放至腎內(nèi)時即可充起氣囊進(jìn)行擴(kuò)張,迅速簡便,是目前較理想的擴(kuò)張器,但價格較昂貴。而且患者體態(tài)肥胖時,皮膚至腎臟的距離較長,需要選用長氣囊才能達(dá)到擴(kuò)張目的。

(五)碎石設(shè)備

碎石設(shè)備同輸尿管鏡下碎石設(shè)備,仍為4種碎石器,分別是超聲碎石器、液電碎石器、激光碎石器及氣壓彈道碎石器。另外有取石鉗等取石器械。

二、適應(yīng)證及禁忌證

1.適應(yīng)證　直徑>2cm的腎和輸尿管上端結(jié)石,尤其是鑄形結(jié)石;結(jié)石遠(yuǎn)端伴有狹窄,體外沖擊波碎石后排石困難或輸尿管鏡置鏡困難者。

2.禁忌證　全身出血性疾病以及腎或腎周急性感染期者禁忌應(yīng)用。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前常規(guī)化驗及輔助檢查,與一般開放手術(shù)相同。注意是否合并內(nèi)科疾病,尤其注意有否出血傾向。

2.術(shù)前應(yīng)用抗生素。如存在尿路感染,行尿液細(xì)菌培養(yǎng)檢查,應(yīng)用敏感抗生素3～5d,控制感染。如無明顯尿路感染,則術(shù)前1d及手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用廣譜抗生素。

3.術(shù)前X線檢查,尤其是排泄性靜脈腎盂造影檢查,對術(shù)者立體的了解穿刺部位有重要意義。如排泄性靜脈腎盂造影顯影不佳時,可行逆行尿路造影檢查。

4.術(shù)前在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行留置輸尿管導(dǎo)管,氣囊導(dǎo)管最佳。一是可以經(jīng)此管向腎盂注水增加腎盂壓力使之?dāng)U張便于穿刺。二是防止結(jié)石碎粒掉入輸尿管,并且經(jīng)此管注水使結(jié)石碎粒經(jīng)腎鏡沖出。

5.因使用腎鏡時灌注液流入膀胱,故必須留置導(dǎo)尿管。

6.術(shù)前6h禁食水及術(shù)前半小時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、并根據(jù)患者情況適量備血,與一般開放手術(shù)相同。

四、麻醉和體位

一般采用連續(xù)硬膜外麻醉,可使患者在最佳位置屏住呼吸。如患者難以合作或有心、肺疾病,采用全身麻醉更為安全。由于麻醉后患者體位變動較大,麻醉平面不易控制,一般不應(yīng)選用腰麻。

實施手術(shù)時采用腎區(qū)腹側(cè)墊高的完全俯臥位,為了使穿刺針刺入的皮膚與超聲波探頭保持良好的接觸,宜使患側(cè)上臂置于頭側(cè)、前臂彎向健側(cè),充分伸展患側(cè)腎區(qū)皮膚。

五、手術(shù)步驟

(一)手術(shù)方式的選擇

1.一期手術(shù)　指腎臟造口、通道擴(kuò)張、腎鏡取石等全部操作一次完成。結(jié)石一般不是太大。但經(jīng)驗豐富、技術(shù)成熟的手術(shù)者可一期完成較大的甚至充滿鑄形結(jié)石的處理。其優(yōu)點(diǎn)是住院時間短,痛苦小、療程短等。缺點(diǎn)是新鮮通道易出血、影響視野及操作,手術(shù)時間可能較長。

2.即刻二期手術(shù)　先在放射科或B型超聲室進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺、擴(kuò)張并置管,然后在當(dāng)天晚上或第2天上午于手術(shù)室在全身麻醉下完成經(jīng)皮取石術(shù)。雖然住院時間稍長,但取石時出血和血塊減少,操作便利。

3.延期(二期)手術(shù)　局部麻醉下建立經(jīng)皮腎通道,留置腎造瘺管。5～7d或以后再進(jìn)一步擴(kuò)張通道并插鏡施行二期碎石、取石術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是皮腎通道已經(jīng)成熟,尿液已經(jīng)轉(zhuǎn)清,視野清晰,手術(shù)時間短,安全可靠。而且腎鏡脫出也可重復(fù)放進(jìn)。適合于剛開始此項工作、技術(shù)不夠熟練、結(jié)石較大、擴(kuò)張不順利和出血較多時。缺點(diǎn)是住院時間長,患者需要一直佩戴尿袋,并有造口管脫出及結(jié)石移位的可能。腎功能不全或者梗阻伴嚴(yán)重感染的患者也較適合于二期手術(shù),通過腎造口管引流尿液,待腎功能好轉(zhuǎn)及感染控制后施行取石術(shù)較為安全。

(二)選擇穿刺點(diǎn)及經(jīng)皮腎通道入路

欲使手術(shù)成功,首先必須針對不同的病例制作合適的腎瘺。如果腎瘺制作合適,則手術(shù)已經(jīng)完成一半。而且對于能否清除結(jié)石至關(guān)重要。原則上通道應(yīng)該直而短,避免彎曲;多發(fā)結(jié)石先建立共同通道,需要時可建立第二個通道。

1.通常選在腋后線與十二肋下2cm交點(diǎn)處。針應(yīng)該穿入后排腎盞的頸部或腎盞頸部與腎盂連接部,避免損傷腎乳頭及血管。

2.選擇到達(dá)結(jié)石為最短距離的穿刺徑路。由結(jié)石所在的位置決定是穿刺上、中還是下盞。若為多發(fā)結(jié)石,應(yīng)選擇各部位均能兼顧的穿刺徑路。

3.經(jīng)過腎盞穿刺進(jìn)入腎盂,而不能直接穿刺腎盂。從腎盞中央沿腎盞長軸方向可避免損傷腎盞旁動、靜脈,減少出血。

4.腎盞包括前后兩組,盡可能在后盞實施穿刺。若在前盞制作腎瘺通道,其后的操作較困難。而經(jīng)過后盞制作腎瘺通道,不僅可處理前腎盞的結(jié)石,對輸尿管結(jié)石的處理也較容易。

5.注意與鄰近器官的關(guān)系,應(yīng)利用實時超聲掃描儀確認(rèn)擬定穿刺徑路無胸膜、肺存在后再行穿刺。

(三)手術(shù)方法

1.留置氣囊輸尿管導(dǎo)管。取膀胱截石位,經(jīng)膀胱鏡逆行插入氣囊輸尿管導(dǎo)管至腎盂輸尿管連接部或結(jié)石下方,注水使腎呈現(xiàn)腎積水狀態(tài),可防止碎石顆粒下移。

2.取俯臥位,于決定穿刺點(diǎn)的皮膚做一5mm的小切口,在超聲波引導(dǎo)下,通過使患者控制呼吸將穿刺的目標(biāo)腎盞調(diào)整到穿刺線上,動作輕柔地進(jìn)針,在進(jìn)入腎包膜前,可觀察到腎包膜被針尖壓迫而呈現(xiàn)輕度地凹陷,此時必須再次確認(rèn)目標(biāo)腎盞是否在穿刺方向后再繼續(xù)進(jìn)針。然后拔出針芯,若有尿液自針鞘流出,證實穿刺針進(jìn)入集合系統(tǒng)。

3.證實穿刺針準(zhǔn)確地刺入目標(biāo)腎盞后,經(jīng)穿刺針鞘內(nèi)送入軟性斑馬導(dǎo)絲至腎盂或輸尿管內(nèi),拔除針鞘。

4.擴(kuò)張通道,插放腎鏡。使用醫(yī)院所配備的擴(kuò)張器依次擴(kuò)張。用金屬擴(kuò)張器時,先放入鏡鞘,以套于小2號的擴(kuò)張器外放入更加安全與方便,但是也有人把擴(kuò)張器全部取出,保留導(dǎo)絲,再取鏡鞘(內(nèi)可安裝閉孔器),將導(dǎo)絲由閉孔器通道引出,沿導(dǎo)絲放入腎內(nèi)。用塑料擴(kuò)張器時,在將通道擴(kuò)張至所需要的粗細(xì)時,則可將該號擴(kuò)張器之鞘管保留,取出擴(kuò)張器。鏡體通過鞘管放入,極為方便。為防止以后的鏡鞘脫出,在擴(kuò)張過程中可多放一根導(dǎo)絲,在整個操作過程中均保留之,稱為安全導(dǎo)絲,備腎鏡一旦脫出,仍可沿導(dǎo)絲再放。此時由皮膚至腎盞即保留了一個良好的通道,

5.插入硬性腎鏡。若在腎瘺通道制作時產(chǎn)生較多凝血塊或脂肪組織塊影響視野,不能很好地觀察到結(jié)石時,可用超聲波碎石吸引器或鉗子將其清除,確保視野的清晰。尋找到結(jié)石后,若結(jié)石可通過硬性腎鏡鞘內(nèi)腔,用取石鉗或套石籃捕捉到結(jié)石后連同鏡身、取石器及結(jié)石一并拉出,完整取出結(jié)石。當(dāng)結(jié)石的直徑超過腎鏡的直徑時,必須采用碎石器擊碎結(jié)石后再予以取出。

6.經(jīng)皮碎石根據(jù)碎石方式不同可分為兩大類,其一為憑借機(jī)械振動來達(dá)到碎石目的;其二為憑借沖擊波來達(dá)到碎石目的。前者包括超聲波碎石術(shù)及氣壓彈道碎石術(shù),后者包括液電碎石術(shù)、激光碎石術(shù)和微小爆破碎石術(shù)。不管哪種碎石方法,均是利用以下原理:結(jié)石質(zhì)硬且脆,局部所接受的能量因不能向它處傳遞,故容易被擊碎。而機(jī)體組織柔軟而有彈性,可迅速分散局部所接受的作用力,故同樣施加外力,組織所受的損傷則較輕微。各種具體碎石方式的原理見相關(guān)章節(jié)。

(1)超聲波碎石術(shù):超聲波碎石器的振動探頭為中空管道,在碎石的同時,由于負(fù)壓的抽吸作用,既可保持清晰的視野,又可將碎石片吸出體外,有較高的清石率用硬性腎鏡找到結(jié)石后,將腎鏡靠近結(jié)石,自腎鏡操作孔插入超聲波探頭,將其伸出操作孔數(shù)毫米與結(jié)石輕輕的接觸,并將結(jié)石輕輕地抵在腎盂壁上,啟動開關(guān),實施碎石。碎石應(yīng)從結(jié)石周邊開始,邊碎石邊吸出碎片,使結(jié)石縮小,直至完全取出。如從中間鉆孔,將結(jié)石碎為數(shù)塊,易遺留下結(jié)石。碎石過程中應(yīng)注意使超聲探桿稍伸出腎鏡鞘,不要伸出過長導(dǎo)致腎盂穿孔。入發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)立即停止手術(shù),留置腎造瘺管等待二期取石。另外超聲探桿應(yīng)始終保持沖洗液連續(xù)通暢流出,以免探桿過熱。如發(fā)現(xiàn)噪聲聲調(diào)增強(qiáng),探桿力量減弱,甚至不能吸入碎石,說明探桿或引流管已經(jīng)被碎石堵塞,超聲發(fā)生器已過熱,必須清理探桿及引流管或更換新的探桿。

(2)液電碎石術(shù):特點(diǎn)是沖擊力強(qiáng),能擊碎大多數(shù)結(jié)石。電極具有可曲性,可用于擊碎上盞內(nèi)結(jié)石或遠(yuǎn)離腎通道的結(jié)石。但因電極附近為高溫區(qū)域,可能造成黏膜的熱損傷及穿孔。另外產(chǎn)生的全部結(jié)石碎片不能立即排出,有形成石街的可能。術(shù)后殘石率較高。因此,液電碎石術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)少于超聲碎石術(shù)。

液電碎石時先將電極插入腎鏡,窺視下使電極尖端與結(jié)石接觸,并撥動結(jié)石,使結(jié)石的不規(guī)則面或粗糙面朝向電極。啟動開關(guān)放電。如結(jié)石表面光滑,無不規(guī)則面,應(yīng)將電極對準(zhǔn)同一部位,連續(xù)放電,使之產(chǎn)生一個小縫直至破裂,再對準(zhǔn)碎塊的不規(guī)則面放電碎石。放電時,電極尖端應(yīng)距離結(jié)石表面<1mm,使兩者之間有一液體接觸面。距離加大至2mm時,電極功率將下降3/4。電極尖端應(yīng)伸出腎鏡末端至少5mm,以免放電時產(chǎn)生向外擴(kuò)散的球形沖擊波傷及透鏡系統(tǒng)。同時注意電極不能直接與尿路內(nèi)壁接觸放電,以免造成出血或穿孔;此外,液電碎石可影響心臟起搏器的功能,戴起搏器的患者不宜使用。

(3)氣壓彈道碎石術(shù):氣壓彈道碎石器探頭較超聲波探頭細(xì),碎石效率較高。無熱效應(yīng),不產(chǎn)生熱損傷。只能在硬性腎鏡下使用。

經(jīng)硬性腎鏡確認(rèn)到結(jié)石后,插入探頭,若結(jié)石較大,將探頭抵住結(jié)石,使其固定于腎盂壁上,啟動腳踏開關(guān),采用連發(fā)擊碎結(jié)石。若結(jié)石較小,因其不易固定,可將結(jié)石抵在腎盂壁上,采用單發(fā)碎石。但單發(fā)效率較低。因探頭尖端較尖,將結(jié)石固定于腎盂壁時,要掌握好力度,以免刺穿腎盂。當(dāng)結(jié)石破碎到一定程度時,可采用取石器,取出結(jié)石?；蚺c超聲波碎石器并用,將碎石片吸出體外。

(4)激光碎石術(shù):現(xiàn)常用的激光有香豆素染料激光和Ho∶YAG激光。激光光纖很纖細(xì),即使細(xì)徑軟性鏡,亦可使用。但光纖較硬,必須注意防止穿孔。

用硬性腎鏡或軟性腎鏡觀察腎盞、腎盂,若發(fā)現(xiàn)結(jié)石,則將腎鏡靠近結(jié)石,自腎鏡操作孔插入激光光纖,使其直接接觸結(jié)石,腳踏開關(guān),開始碎石。一般宜從周邊開始碎石,且功率宜高,最好將結(jié)石擊碎成細(xì)小顆?；蚍勰?隨水流沖出。

(四)雙J支架管及腎造口管的插入

一期手術(shù)或即刻二期手術(shù)者,均應(yīng)常規(guī)留置雙J支架引流管及腎造口管。延遲二期手術(shù)者,如取石順利,輸尿管通暢,可不放腎造口管;如術(shù)中碎石伴明顯出血,應(yīng)留置腎造口管。一般經(jīng)過腎鏡置入F6～F8雙J支架引流管,一端置入膀胱,另一端留在腎盂。然后置入腎造口管。也有的不留置雙J支架管,而是保留術(shù)前逆行留置的輸尿管導(dǎo)管。

1.經(jīng)塑料工作鞘取出結(jié)石者　可直接經(jīng)工作鞘插入造口管。然后將塑料工作鞘退出至造口管尾端膨大處切開丟棄。充起氣囊固定造口管,縫合切口。

2.經(jīng)腎鏡金屬鞘取出結(jié)石者　需要放入腎鏡閉孔器,并經(jīng)閉孔器的小孔插入工作導(dǎo)絲。拔出腎鏡和閉孔器,將造口管套在6.5F血管造影管上,沿工作導(dǎo)絲插入腎內(nèi),然后拔掉工作導(dǎo)絲和導(dǎo)管,并將腎造口管固定。

(五)術(shù)后處理

1.術(shù)后護(hù)理　術(shù)后多有血尿,故應(yīng)臥床休息2～3d或直至尿色轉(zhuǎn)清。術(shù)中出血較多者,術(shù)后腎造口管常被血塊堵塞。對此不應(yīng)急于沖洗腎盂、鉗取血塊或更換造口管,而應(yīng)靜待6～24h后血塊自行溶解。

術(shù)后早期出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱,明顯血尿,伴消化道癥狀,常與腎造口管過深,摩擦腎盂壁有關(guān);也可見于夾閉造口管的同時,血塊堵塞輸尿管。前者應(yīng)于X線透視下調(diào)整造口管的位置,后者重新開放腎造瘺管,等待血塊溶解。

2.引流導(dǎo)管的處理

(1)如術(shù)后尿中無血:造影證實腎盂內(nèi)亦無血塊,造影劑可順利注入膀胱,則于術(shù)后1～2d時拔除逆行留置的輸尿管導(dǎo)管及尿管。雙J引流管一般于術(shù)后4～6周拔除。拔出雙J引流管前宜行泌尿系X線平片檢查,如有殘石,行體外沖擊波碎石后再拔管。

(2)關(guān)于腎造瘺管:即使結(jié)石全部破碎、取出,也不應(yīng)立即閉鎖腎瘺,這是因為:未能發(fā)現(xiàn)的殘余結(jié)石以及輸尿管腎盂連接部的黏膜水腫有可能引起輸尿管梗阻,導(dǎo)致腎絞痛的發(fā)生。另外,一期經(jīng)皮腎鏡手術(shù),有的需要通過腎造瘺管對腎瘺通道的壓迫來達(dá)到止血的目的。一期經(jīng)皮腎鏡手術(shù),腎造瘺管一般保留3～4d,拔管前進(jìn)行夾管試驗,次日若無腰部脹痛、發(fā)熱等癥狀,才可拔管。二期手術(shù)一般在碎石后施行腎造瘺管造影,若無造影劑外溢且無輸尿管梗阻,術(shù)后即行夾管,至次日若無疼痛、發(fā)熱等癥狀,即可拔管。若有極少量造影劑溢出至尿路外,宜開放腎造瘺管引流1d后再予以拔除。若溢出較嚴(yán)重,可適當(dāng)?shù)难娱L開放時間,即使有一定程度的尿路黏膜裂傷,數(shù)日也可拔除。拔管后的皮膚瘺口可用紗布加壓包扎。一般在24h內(nèi)尿外滲較多,隨時予以更換敷料。24h后一般滲出明顯減少。

3.藥物治療　術(shù)后6h持續(xù)給予利尿藥,沖出碎石與血塊,減少新的血凝塊形成。一般腎結(jié)石患者多合并泌尿系感染,術(shù)前及術(shù)后應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素并持續(xù)用藥直至細(xì)菌轉(zhuǎn)陰。然后改為口服抗生素,直至拔除造瘺管后5～7d。另外,根據(jù)情況給予鎮(zhèn)痛藥。

(六)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療上尿路結(jié)石的比較

隨著泌尿外科新技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石技術(shù)等已經(jīng)逐漸在全國各地普及開來,尤其是大中城市,大多醫(yī)院已經(jīng)能成熟開展這兩項手術(shù)。該兩術(shù)式各有相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證,這里不再贅述。但有些上尿路結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證不十分明確時,往往手術(shù)醫(yī)師的意見不一,有一定的治療分歧。

一般來講,對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石,采用經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石各有優(yōu)缺點(diǎn),但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后3d及術(shù)后1個月的結(jié)石清除率均明顯高于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù),療效更為確切,但創(chuàng)傷相對較大。另外,有治療經(jīng)驗顯示,經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石結(jié)石清除率相對較低,主要原因是有31%的結(jié)石及其碎塊在手術(shù)中反流到腎臟,而需要輔助體外沖擊波碎石。對于體積較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石,結(jié)石距離腎臟較近,同時近端輸尿管擴(kuò)張,結(jié)石和碎石在擊打和水流沖擊下很容易反回腎臟,失去術(shù)中治療的機(jī)會。而且,不能為了能將結(jié)石取出,使輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管,導(dǎo)致輸尿管不必要的損傷以及明顯增加輸尿管狹窄的發(fā)生率。

專家評述　經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要并發(fā)癥及處理

PCNL術(shù)的并發(fā)癥可分為腎瘺制作過程中伴隨穿刺、擴(kuò)張、腎造瘺管的插入及留置的并發(fā)癥和碎石、取石所伴發(fā)的并發(fā)癥。其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不足5%,但輕微并發(fā)癥高達(dá)70%以上。并發(fā)癥常見于老年人及有多次腎手術(shù)史或有尿路感染的患者。手術(shù)死亡率為0.1%～0.2%,多與嚴(yán)重出血有關(guān)。

1.出血　是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最主要和最嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率為0.7%。術(shù)中出血主要原因是穿刺針傷及腎后段動脈或腎前段分支動脈,其次是腎實質(zhì)撕裂及肋間動脈損傷。前者與穿刺部位選擇不當(dāng),甚至穿透腎盂壁有關(guān)。后者則與慢性腎感染或既往的腎手術(shù)史有關(guān)。一般術(shù)中出血量難于正確判斷,多在術(shù)后次日查血常規(guī)時發(fā)現(xiàn)。

嚴(yán)重出血的處理:應(yīng)迅速插入粗的筋膜擴(kuò)張器或氣囊導(dǎo)尿管,對通道壓迫止血。如失敗應(yīng)換入血管成型氣囊管,并充氣壓迫通道。可由內(nèi)向外試探性壓迫,直至壓住出血點(diǎn)為止。壓迫15min后,如不出血,可換入粗而軟的氣囊導(dǎo)尿管,待兩周后通道成熟再取石;如繼續(xù)大量出血,應(yīng)重新重盈氣囊,改行腎動脈造影及受損傷動脈栓塞術(shù)。如栓塞無效,則應(yīng)急癥行腎切除或腎部分切除術(shù)。

滲血的處理:取石后插入腎造瘺管,如有靜脈滲血緩緩流出,可夾閉腎造瘺管15min,使其形成血凝塊。仍滲血可輕輕牽引氣囊管,壓迫腎實質(zhì)止血,必要時進(jìn)行持續(xù)牽引。開放造瘺管后,無血液或尿液流出屬合理現(xiàn)象,不應(yīng)沖洗或清理血塊,只需等待6～　24h,血塊溶解后隨尿液排出。需要注意的是膀胱內(nèi)的血塊應(yīng)及時沖洗干凈,以免出現(xiàn)膀胱刺激癥狀,加重腎出血。

2.感染　是最常見的并發(fā)癥。約35%以上無菌尿者在術(shù)后出現(xiàn)尿路感染,寒戰(zhàn)、高熱,少數(shù)甚至出現(xiàn)腎周膿腫或敗血癥。其形成的原因主要有逆行輸尿管插入導(dǎo)管、結(jié)石粉碎后細(xì)菌毒素隨大量沖洗液的吸收以及手術(shù)操作過程中的無菌操作不嚴(yán)格等。

術(shù)前給予預(yù)防性抗生素十分重要,術(shù)后也應(yīng)該繼續(xù)使用1～2周。若伴有明顯尿路感染或合并結(jié)石嵌頓等上尿路梗阻病例,應(yīng)避免行一期PCNL術(shù),而先行單純經(jīng)皮腎造瘺,持續(xù)引流5～7d,并應(yīng)用至少1周的敏感抗生素,待控制感染后二期完成取石術(shù)。對合并有尿路感染的患者行PCNL術(shù)時必須留置工作鞘,盡可能的維持腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài),減少沖洗液的反流;術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作;復(fù)雜結(jié)石應(yīng)分次取出,以免取石時間過長,沖洗液吸收過量,增加細(xì)菌污染的機(jī)會。

3.上尿路穿孔　最常見于手術(shù)操作誤傷。包括穿刺針刺穿或擴(kuò)張通道時擴(kuò)張器插入過深,刺穿集合系統(tǒng);超聲振動探頭、氣壓彈道碎石器探頭或激光光纖刺穿尿路等。上尿路穿孔可通過順行造影證實,一旦發(fā)現(xiàn)穿孔,決不允許用大量的沖洗液沖洗腎盂,以免大量液體外滲,引發(fā)腹膜炎。如患者出現(xiàn)惡心、疼痛,沖洗液出入量相差1L以上,應(yīng)立即停止手術(shù)。保留輸尿管導(dǎo)管,開放腎造瘺管,加強(qiáng)引流及抗感染,多數(shù)穿孔可于1～2d封閉。

4.鄰近臟器的損傷　在超聲波引導(dǎo)下的穿刺,一般可確認(rèn)胸膜是否在穿刺徑路上,出現(xiàn)胸膜損傷的可能性較小。經(jīng)十一肋間穿刺可損傷胸膜或肺葉,造成氣、液胸,因此選擇入路應(yīng)盡量在十二肋下。若懷疑損傷胸膜,必要時應(yīng)終止手術(shù),予以胸腔閉式引流。腸管穿孔經(jīng)腎造瘺管如果未發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔,非手術(shù)治療成功的可能性很高。給予足量的抗生素及中心靜脈高營養(yǎng)并禁食等治療,1～2周逐漸拔除腎造瘺管。經(jīng)造瘺管若發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔,如不處理,會導(dǎo)致彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥,必須施行開放手術(shù)。

5.發(fā)熱與血尿　20%～70%術(shù)后體溫升高至38.0～　39.0℃,甚至高達(dá)40℃。如果血培養(yǎng)為陰性,發(fā)熱常在24～48h消退。幾乎所有患者術(shù)后均會出現(xiàn)某種程度的血尿,但常于24～　48h自然轉(zhuǎn)清。有時候腎造瘺管過深,刺激腎盂壁使血尿持續(xù),調(diào)整造瘺管后則可好轉(zhuǎn)。

6.電解質(zhì)失衡　與手術(shù)時間長,持續(xù)大量高壓沖洗,使機(jī)體吸收過多沖洗液有關(guān)。常見的為低鈉血癥。術(shù)中統(tǒng)計灌流液的出入量,當(dāng)預(yù)料灌流液吸收過多時,應(yīng)用利尿藥或輸入高滲鹽水以糾正低鈉。

7.腹膜后積液　腎造口管位置不適當(dāng)時可出現(xiàn)尿外滲,形成腎周及腹膜后積尿。采用B型超聲或者CT檢查明確積液范圍及數(shù)量,液體量較小時可觀察,待其自然吸收;液體量較大時應(yīng)經(jīng)皮穿刺引流。

8.腎造口管的脫落及移位　氣囊導(dǎo)管的穩(wěn)定性較好,加上皮膚縫合固定后很少發(fā)生脫落。如不是氣囊導(dǎo)管,務(wù)必縫合固定妥善。且皮膚的固定點(diǎn)必須是位于順著腎造口管的插入方向,防止體內(nèi)的導(dǎo)管與體外的導(dǎo)管成角而易于脫落。如果導(dǎo)管脫落發(fā)生于術(shù)后1周以內(nèi),很難借助導(dǎo)絲進(jìn)入原來的通道,必須麻醉后重新放置。假若導(dǎo)管脫落發(fā)生于術(shù)后1周,因通道已經(jīng)成熟,則可經(jīng)原有的腎瘺通道重新置管。

9.結(jié)石殘留　經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石殘留率達(dá)3%～5%,故手術(shù)結(jié)束前應(yīng)行泌尿系X線平片檢查,尋找并取出殘石。如殘石取出困難,可日后行體外沖擊波碎石治療。如考慮結(jié)石質(zhì)地較硬,體外沖擊波碎石效果可能不理想時,應(yīng)建立第二個合適的通道進(jìn)行碎石及取石。

10.輸尿管狹窄　可因為用于閉塞輸尿管的氣囊導(dǎo)管的氣囊注入液體過多壓迫輸尿管引起組織壞死造成狹窄,也可因為腎盂輸尿管連接部的碎石對黏膜的損傷或者引流腎造瘺管錯誤地放入腎盂輸尿管連接部等原因所致。所以術(shù)后常規(guī)留置輸尿管內(nèi)雙J支架引流管防止狹窄。如發(fā)生狹窄,可施行輸尿管鏡下狹窄部位擴(kuò)張術(shù)或狹窄部位內(nèi)切開術(shù)治療。