患者,女性,34歲。手持一瓶冰水進(jìn)入診室。主訴右后牙疼痛一夜,不能入睡。

該患者昨日下午3時(shí)左右自覺右后牙疼痛,尚可忍受,未予治療。但昨夜睡覺前無明顯誘因疼痛突然加劇,自覺右側(cè)上下牙均發(fā)生疼痛,并放射至同側(cè)耳顳部,導(dǎo)致無法入睡;不能指出疼痛的牙,口服芬必得無明顯緩解,但口含冷水可以減輕疼痛。2年前,患者曾經(jīng)因自覺牙有洞,多次于外院治療(史不詳)。

患者既往無高血壓、心臟病、糖尿病、血液病等全身系統(tǒng)性疾病史以及藥物等過敏性疾病史,但自述喜食甜食;每天早、晚刷牙兩次,豎刷法。無吸煙飲酒史。

口腔科查體:46近中鄰面可見大面積白色樹脂樣充填物,周圍有墨色浸潤,充填物邊緣可以探入探針;熱診疼痛加劇,冷診疼痛稍緩解;牙髓電活力測試敏感;叩痛(+-);去除原充填物后,見大量腐質(zhì),質(zhì)地松軟;去凈腐質(zhì)后,可見一針尖大小穿髓孔,有少量膿血滲出;探痛()。16面可見大面積銀汞樣充填物;溫度測試反應(yīng)同正常牙;牙髓電活力測試正常;叩痛(-)。全口衛(wèi)生狀況不佳,軟垢大量,下前牙處牙齦紅腫。X線片示:46近中鄰面可見大面積高密度影像,周圍環(huán)繞低密度影像,已近髓腔;牙周膜影像稍增寬,根管內(nèi)低密度影像;根尖周影像未見明顯異常。

病例討論

1.根據(jù)查體所見,該患者主訴疼痛的最有可能為哪顆牙?

最有可能為46(右下頜第一磨牙)。

2.根據(jù)該患者的病史以及臨床表現(xiàn),應(yīng)首先考慮為哪種疾病?

牙痛有很多原因,但根據(jù)該患者的病史以及癥狀和體征,應(yīng)首先考慮為急性牙髓炎,最有可能為急性化膿性牙髓炎。

3.什么是急性牙髓炎?

急性牙髓炎是不可復(fù)性牙髓炎中的一種,所謂不可復(fù)性牙髓炎是一類病變比較嚴(yán)重的牙髓感染性疾病,可波及部分或者全部牙髓,甚至牙髓已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的化膿或者壞死。而急性牙髓炎是不可復(fù)性牙髓炎中發(fā)病急、病程進(jìn)展迅速的一類牙髓炎。

4.什么是急性化膿性牙髓炎?

急性牙髓炎病變早期以滲出為主,主要表現(xiàn)為牙髓血管擴(kuò)張、充血。由于牙髓血管壁較薄以及牙髓內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷,使血管壁的通透性增加,出現(xiàn)炎性滲出,導(dǎo)致組織水腫。以中性粒細(xì)胞為主的多種炎細(xì)胞也由擴(kuò)張的血管壁游出并聚集于炎癥反應(yīng)區(qū)。白細(xì)胞在吞噬細(xì)胞的同時(shí)也受到各種損傷因子的作用而發(fā)生變性壞死,釋放溶酶體酶,使自身和壞死組織溶解液化,并形成局限性膿腫。若此時(shí)得不到及時(shí)治療,齲洞本身又無明顯地露髓孔,牙髓局限性的炎癥和膿腫可迅速擴(kuò)展到全部牙髓,中性粒細(xì)胞充滿整個(gè)牙髓腔,形成急性化膿性牙髓炎。

5.急性牙髓炎的病因有哪些?

(1)細(xì)菌感染:這種致病方式占絕大多數(shù),通常為多種細(xì)菌的混合感染,此類型急性牙髓炎在臨床上大部分是由慢性牙髓炎急性發(fā)作而來。

(2)化學(xué)刺激:如充填材料、高濃度酸蝕劑對牙髓的刺激、充填材料與洞壁之間的微滲漏作用等都導(dǎo)致了牙髓病的發(fā)生。

(3)醫(yī)源性損傷:①備牙時(shí)損傷;②正畸治療;③深齲備洞方法不當(dāng);④其他。

(4)創(chuàng)傷性因素:①牙外傷;②創(chuàng)傷;③其他。

6.細(xì)菌通常通過哪些途徑感染急性牙髓炎?

感染途徑是牙髓炎的病因基礎(chǔ),也是診斷的重要依據(jù)。臨床上,尋找并確定患牙必須要明確其感染途徑。急性牙髓炎和其他類型牙髓炎的細(xì)菌感染途徑基本一致。

(1)通過暴露于口腔中的露髓孔感染:①齲病是最常見的途徑;②牙隱裂多發(fā)生在上下第一、二磨牙;③前磨牙和尖牙多發(fā)楔狀缺損;④牙根折裂,多見于磨牙或前磨牙,多為創(chuàng)傷所致;⑤外傷牙折,除牙體硬組織缺損外,還可能出現(xiàn)外傷性隱裂或牙脫位;⑥烤瓷冠修復(fù)、深齲備洞方法不當(dāng)?shù)瓤稍斐舍t(yī)源性露髓。

(2)通過牙本質(zhì)小管感染:齲病、磨損、畸形中央尖、畸形舌側(cè)窩等原因使牙本質(zhì)暴露,細(xì)菌通過牙本質(zhì)小管感染牙髓。

(3)通過根尖孔或側(cè)支根管逆行感染:細(xì)菌可以通過根尖孔或側(cè)副根管進(jìn)入牙髓,導(dǎo)致牙髓組織發(fā)生炎癥改變。對牙周病引起的牙髓炎稱為逆行性牙髓炎;由拔牙、牙周潔治或鄰牙根尖周炎導(dǎo)致細(xì)菌通過血液循環(huán)從根尖孔或側(cè)支根管逆行感染稱為血源性感染,但后者在臨床上較為罕見。

7.臨床上診斷為急性牙髓炎的依據(jù)有哪些?

臨床上,診斷急性牙髓炎的依據(jù)主要有以下3點(diǎn):①典型的疼痛癥狀;②可查及引起牙髓炎的牙體硬組織疾患、牙周袋或其他病因(感染途徑);③牙髓活力測驗(yàn),尤其是溫度測驗(yàn)結(jié)果有助于定位患牙。

對患牙的明確定位是臨床診斷的關(guān)鍵。

8.該患者的急性牙髓炎的疼痛癥狀典型嗎?

急性牙髓炎的典型癥狀為疼痛,有5大特點(diǎn):①自發(fā)性陣發(fā)性痛;②夜間痛;③放射痛;④溫度刺激加劇疼痛;⑤疼痛常不能定位。

該患者起病急,僅數(shù)小時(shí)(昨天下午3時(shí)左右到晚上睡覺前)就已經(jīng)達(dá)到疼痛無法入睡的嚴(yán)重程度;該患者在夜間疼痛比白天加劇,難以入眠;其疼痛放射到同側(cè)耳顳部;存在明顯的熱痛冷緩解癥狀,說明其牙髓已經(jīng)出現(xiàn)化膿病灶;該患者自覺右側(cè)上下牙都有疼痛癥狀,不能明確具體是哪一顆牙疼痛。由此可見,該患者的急性牙髓炎疼痛癥狀還是非常典型的。

9.為什么該患者會(huì)出現(xiàn)熱痛冷緩解癥狀?

“熱痛冷緩解”是急性化膿性牙髓炎的特有癥狀,這可能是因?yàn)檠浪璧牟∽儺a(chǎn)物中有氣體出現(xiàn),受熱膨脹后使髓腔內(nèi)的壓力進(jìn)一步增高,產(chǎn)生劇痛。反之,冷空氣或涼水可使氣體體積收縮,壓力減少故而疼痛緩解。

10.是否所有的急性牙髓炎患者都會(huì)出現(xiàn)上述疼痛癥狀?

并不是所有的急性牙髓炎患者都會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性陣發(fā)性痛、夜間痛、放散痛、溫度刺激加劇疼痛,因患者的個(gè)體差異、痛域的高低,以及對鎮(zhèn)痛藥或者麻醉藥敏感程度不同、就診時(shí)間等因素,可能疼痛癥狀并不明顯或者并不全部具備以上幾種疼痛特點(diǎn)。

11.叩診(+-)是什么意思?

叩診(+-)的含義為在臨床叩診過程中,患者有不適感或微痛感;或者檢查者用較重的力度叩診患者才有痛感,但無痛苦的表情反應(yīng)。但因?yàn)檫翟\觀察的是患者自身的反應(yīng),有時(shí)因?yàn)槠鋵χ委煹目謶值仍蚩赡懿⒉环峡陀^實(shí)際,這就需要檢查者采用適當(dāng)?shù)姆椒ň徑饣颊叩男睦韷毫?以避免偏差。

12.該患者患的并不是根尖周炎,為什么會(huì)出現(xiàn)叩診(+-)?

臨床上很大一部分急性牙髓炎患者因?yàn)檠浪璧难仔猿溲把乐苣?造成牙周膜血管擴(kuò)張、水腫,因此會(huì)出現(xiàn)叩診時(shí)有不同程度的疼痛或不適癥狀。

13.是否出現(xiàn)自發(fā)性牙痛癥狀的疾病都可以診斷為急性牙髓炎?

不能一概而論,很多其他口腔科疾病也可能出現(xiàn)牙痛癥狀,如三叉神經(jīng)痛、齦乳頭炎、干槽癥、急性上頜竇炎、急性根尖周炎、急性牙周膿腫等都可能出現(xiàn)自發(fā)性牙痛。

14.如何鑒別三叉神經(jīng)痛、齦乳頭炎、干槽癥、急性上頜竇炎、急性根尖周炎和急性牙周膿腫?

(1)三叉神經(jīng)痛:①沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性電擊樣或撕裂樣疼痛,可放射到一側(cè)上下牙及頜面部皮膚與黏膜,疼痛通常持續(xù)數(shù)秒鐘或者幾分鐘,但很少在夜間發(fā)作。②疼痛通常有“扳機(jī)點(diǎn)”,該點(diǎn)對于機(jī)械摩擦等刺激反應(yīng)敏感,觸及該點(diǎn)會(huì)引起劇烈的難以忍受的疼痛,刺激去除后疼痛消失,而溫度刺激則很少引起疼痛。③服用卡馬西平等鎮(zhèn)痛藥物有效。

(2)齦乳頭炎:疼痛為持續(xù)性脹痛,對溫度反應(yīng)較為敏感,一般沒有激發(fā)痛,而且疼痛多可定位。查體能發(fā)現(xiàn)齦乳頭充血水腫、觸痛明顯等體征,患處相鄰兩牙間有食物嵌塞的痕跡或者有食物嵌塞史,一般很少發(fā)現(xiàn)引起牙髓炎的牙體硬組織疾病及其他疾患。

(3)干槽癥:疼痛多出現(xiàn)在拔牙術(shù)后3～7d,且呈持續(xù)性疼痛,檢查可見拔牙創(chuàng)空虛。干槽癥有腐敗型和非腐敗型兩種,腐敗型用棉球擦拭牙槽窩有惡臭,冷熱診無反應(yīng)。

(4)急性上頜竇炎:疼痛通常是累及2～3顆上頜后牙的持續(xù)性脹痛、扣痛,一般沒有引起牙髓炎的牙體疾病;而患側(cè)的上頜竇前壁可有壓痛,或者患者曾有感冒史(伴有頭痛、鼻塞、流膿涕等上呼吸道感染癥狀)。

(5)急性根尖周炎:也可出現(xiàn)自發(fā)性痛的情況,但最主要的是持續(xù)性鈍痛、跳痛、咬合痛,患牙有浮出感和伸長感;患者一般能指出患牙;查體時(shí)患牙牙髓無活力,叩痛明顯,有時(shí)可有牙冠變色或牙松動(dòng)。

(6)急性牙周膿腫:為持續(xù)性脹痛、跳痛;檢查時(shí)可見一顆或數(shù)顆牙深牙周袋,牙周溢膿;牙松動(dòng)但一般無牙體硬組織疾病,患者多伴有長期牙周病史。

(7)心源性牙痛:個(gè)別冠心病患者發(fā)生心絞痛時(shí)會(huì)自覺牙痛或頜骨疼痛,但冠心病多發(fā)生在40歲以上的患者,發(fā)作時(shí)可伴有呼吸困難或窒息感;發(fā)作前多有體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐或寒冷等誘因。

15.急性牙髓炎有什么典型的X線表現(xiàn)嗎?

通常情況下急性牙髓炎沒有特征性的X線表現(xiàn),部分病例會(huì)有牙周膜增寬改變,但根尖周骨質(zhì)沒有改變。

16.該患者為什么還要做X線檢查?

對于急性牙髓炎患者通過X線檢查可以了解以下幾個(gè)方面:①了解臨床冠以外牙體硬組織的情況;②了解髓腔與根管的形態(tài);③了解牙周情況;④觀察修復(fù)體與牙體、髓腔的關(guān)系;⑤觀察患牙與鄰牙的關(guān)系。

醫(yī)師在為急性牙髓炎患者治療過程中也需要X線輔助檢查:①幫助確定牙根工作長度;②協(xié)助醫(yī)師判斷是否發(fā)生了髓室底穿或根管側(cè)穿;③協(xié)助了解根管內(nèi)異物情況;④評判牙髓病治療的質(zhì)量及效果。

17.哪些情況會(huì)影響醫(yī)師作出明確診斷?

(1)感染途徑隱蔽。

(2)多顆牙多種感染途徑并存。

(3)主訴癥狀與檢查結(jié)果不一致。

(4)檢查結(jié)果不明確或處于臨界狀態(tài)。

(5)患者主觀反應(yīng)敏感。

(6)罹患精神性疾病或言語功能有障礙的患者。

(7)未摘掉全冠或者修復(fù)體者。

(8)檢查者經(jīng)驗(yàn)不足或工作粗疏。

18.已明確診斷為急性牙髓炎的患者,應(yīng)做什么處理?

已明確診斷為急性牙髓炎的患者,首先進(jìn)行應(yīng)急處理,主要為開髓引流,從而達(dá)到引流出炎性滲出物、減輕髓腔內(nèi)壓力、緩解劇痛的目的。

19.怎樣進(jìn)行開髓引流?

首先在局部麻醉下開髓,直接拔除感染牙髓,然后用樟腦酚(CP)棉球暫封窩洞。待疼痛減輕或消失后復(fù)診。通常在開髓之后患者會(huì)感覺疼痛立刻緩解。不同意局部麻醉或者對局部麻醉的患者可以開髓后不拔除牙髓,直接用CP棉球暫封窩洞,待疼痛緩解后,氧化鋅丁香油粘固粉(ZOE)暫封失活劑,囑患者3d后務(wù)必復(fù)診,進(jìn)行下一步治療。

20.該患者下一步需要做什么治療?

該患者下一步需要進(jìn)行牙髓治療。牙髓治療分為根管治療和塑化治療兩種方法,它們都有各自的適應(yīng)證,治療中采用哪種方法需要視具體情況而定。

21.急性牙髓炎可發(fā)生哪些并發(fā)癥?

急性牙髓炎的并發(fā)癥有急性根尖周炎、殘髓炎、慢性根尖周炎、牙折、牙內(nèi)吸收。

22.怎樣預(yù)防急性牙髓炎并發(fā)癥的發(fā)生?

醫(yī)師在為患者進(jìn)行檢查和治療的每一個(gè)步驟都要認(rèn)真仔細(xì)。進(jìn)行系統(tǒng)完善的牙髓治療后應(yīng)建議患者進(jìn)行全冠修復(fù)以預(yù)防牙折或者劈裂。

23.除46外,依據(jù)查體所見,該患者還有哪些口腔科疾病?

16(右上頜第一磨牙)充填治療后;下前牙區(qū)牙齦炎或牙周炎(需要進(jìn)一步做牙周檢查以便確診)。

主要收獲

現(xiàn)在你已經(jīng)了解與掌握了以下問題

●了解了急性牙髓炎的定義、主要病因和細(xì)菌感染途徑

●掌握了急性牙髓炎的臨床表現(xiàn)和X線檢查的意義

●掌握了急性牙髓炎的診斷依據(jù)和鑒別診斷

●掌握了急性牙髓炎的應(yīng)急處理和治療方法

●了解了急性牙髓炎的預(yù)后

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院　儀　虹)