高血壓病屬中醫(yī)眩暈,頭痛的范疇,臨床以頭暈頭痛為主癥,或伴有項(xiàng)強(qiáng)、惡心等癥,同時(shí)有血壓升高的疾病。本病的病因主要有先天稟賦異常、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞逸失宜及內(nèi)傷虛損。病機(jī)主要是臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào),病位主要在心、肝、腎三臟,此外還與沖任有關(guān)。

高血壓是一類以血壓升高為特征的疾病,根據(jù)病因可以分為原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓人群的大多數(shù),繼發(fā)性高血壓占5%～10%。常見的可引起繼發(fā)性高血壓的病癥有急性腎炎綜合征、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

(一)診斷

診室血壓測(cè)量是高血壓診斷的主要依據(jù),動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于從人群中發(fā)現(xiàn)更多的高血壓患者。在未用降壓藥的情況下,非同日3次測(cè)量,收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓,收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg診斷為單純收縮期高血壓。如果患者有高血壓史,目前正在服用抗高血壓藥物,血壓雖然低于140/90mmHg,也不能撤銷高血壓的診斷。

18歲以上成年人的血壓水平與分級(jí)可以按《中國(guó)高血壓防治指南》(2009年基層版)執(zhí)行,其分類標(biāo)準(zhǔn)見表3-1。

表3-1血壓波瀾不驚的定義和分級(jí)

注:若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí),則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。如收縮壓為160mmHg,屬于2級(jí),舒張壓在110mmHg,屬于3級(jí),最后診斷應(yīng)為高血壓3級(jí)。

在社區(qū)要正確診斷高血壓,不僅自己要掌握正確的血壓測(cè)量方法,還要教會(huì)居民正確進(jìn)行家庭血壓測(cè)量。

要點(diǎn)一:標(biāo)準(zhǔn)化血壓測(cè)量方法

(1)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)或符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMI)的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。

(2)袖帶的大小應(yīng)適合患者的上臂臂圍,至少覆蓋上臂臂圍的2/3。

(3)被測(cè)量者測(cè)量前1小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物;精神放松、排空膀胱;至少安靜休息5分鐘。

(4)被測(cè)量者應(yīng)坐于有靠背的座椅上,裸露右上臂,上臂及血壓計(jì)與心臟處同一水平。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者,應(yīng)加測(cè)站立位血壓。

(5)將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂,袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2．5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。

(6)在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽取柯氏音,觀察柯氏音第Ⅰ時(shí)相(第一音)和第Ⅴ時(shí)相(消失音)。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相,舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第Ⅳ時(shí)相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。

(7)確定血壓讀數(shù):所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn);讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)(0、2、4、6、8)。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

(8)應(yīng)間隔1～2分鐘重復(fù)測(cè)量,取2次讀數(shù)平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測(cè)量,以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。

要點(diǎn)二:社區(qū)高血壓檢出的方法

(1)為社區(qū)居民建立健康檔案時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的血壓測(cè)量。

(2)初次就診者進(jìn)行血壓測(cè)量,≥35歲者3個(gè)月內(nèi)未就診者均測(cè)量血壓。

(二)社區(qū)篩查

1．健康檔案　為社區(qū)居民建立健康檔案,在采集檔案基本信息時(shí),應(yīng)對(duì)建檔對(duì)象的基礎(chǔ)情況進(jìn)行登記或輸入計(jì)算機(jī);

2．體檢　通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)高血壓病人;

3．門診就診　常規(guī)門診就診的高血壓病人信息進(jìn)行登記或輸入計(jì)算機(jī);

4．其他途徑的機(jī)會(huì)篩查　如流行病調(diào)查等。

(三)病情評(píng)估

高血壓患者的病情評(píng)估包括3方面的內(nèi)容,一是血壓水平,見表3-1;二是評(píng)價(jià)影響預(yù)后的因素(表3-2);三是進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(表3-3)。

由于社區(qū)條件有限,根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》(2009年基層版)的要求,在社區(qū)中應(yīng)完成表3-4中所列的有關(guān)危險(xiǎn)度評(píng)估的項(xiàng)目,表3-2中的其他與預(yù)后有關(guān)的因素評(píng)估,可轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。

表3-3　根據(jù)危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)度分層

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。

表3-4　社區(qū)應(yīng)完成的高血壓患者危險(xiǎn)度分層檢查評(píng)估指標(biāo)

此分層比較復(fù)雜,不便于社區(qū)醫(yī)生掌握,可以按下列簡(jiǎn)表進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(表3-5)

表3-5　簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層表

表3-6　簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容

簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層的項(xiàng)目?jī)?nèi)容見表3-6。

要點(diǎn)三:以下幾種情況,應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診斷

(1)發(fā)病年齡小于30歲;

(2)高血壓程度嚴(yán)重(達(dá)3級(jí)以上);

(3)血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹,常呈周期性發(fā)作,或伴自發(fā)性低血鉀;

(4)夜尿增多,血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史;

(5)陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等;

(6)下肢血壓明顯低于上肢,雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及;

(7)夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停;

(8)長(zhǎng)期口服避孕藥者;

(9)降壓效果差,不易控制。

(四)中醫(yī)藥預(yù)防

1．健康飲食的原則

(1)清淡飲食:食鹽入量控制在每日6g以內(nèi),用利尿藥者可適度放寬。飲食清淡首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料,少吃咸菜、咸魚、咸肉、醬等。同時(shí)適當(dāng)增加醋等含鹽較低的調(diào)料,以減少用鹽及含鹽的調(diào)料,同時(shí)增加食物的色香味。

(2)少吃含脂肪高的食物:少吃含脂肪高的豬肉、豬油及高熱量的油炸食品,增加含蛋白質(zhì)高而脂肪少的禽類及魚類,海魚含較多的優(yōu)質(zhì)蛋白。飲食中脂肪的量控制在總熱量的25%以下,連續(xù)40天,可使男性舒張壓和收縮壓下降12%,女性下降5%。

(3)定期吃點(diǎn)粗糧:粗糧中纖維含量豐富,有助于調(diào)整脂肪和糖的吸收和代謝,增加纖維素的攝入,還能防止便秘。純粗糧或純細(xì)糧中的營(yíng)養(yǎng)成分都不全面,要粗糧、細(xì)糧搭配著吃,營(yíng)養(yǎng)成分相互補(bǔ)充。一星期吃2～3次粗糧,定期吃點(diǎn)小米、玉米面、紅薯。

(4)多吃新鮮水果和蔬菜:多吃新鮮的水果和蔬菜,減少脂肪攝入,可使收縮壓和舒張壓都有所下降。素食者的血壓比肉食者低,其降壓的作用可能是水果、蔬菜、食用纖維和低脂肪的綜合作用。

(5)戒煙限酒:吸煙會(huì)導(dǎo)致血壓升高。吸煙者高血壓發(fā)病率比不吸煙者高2．5倍。高濃度的酒精會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化,使血壓升高,人們應(yīng)該戒酒。如一時(shí)難以戒酒者,也要做到適量飲酒,所謂適量飲酒就是每天飲紅葡萄酒50～100ml,白酒25ml,啤酒300ml左右。

2．食療　進(jìn)食有益于降低血壓的食物。大致概括起來(lái),有以下幾類。

?葉菜類:芹菜、茼蒿、韭菜、黃花菜、薺菜、菠菜等;

?根莖類:茭白、蘆筍、蘿卜、胡蘿卜、荸薺;

?瓜果、水果類:西瓜、冬瓜、西紅柿、山楂、檸檬、香蕉、紅棗、桑椹、茄子;

?花、種子、堅(jiān)果類:菊花、羅布麻、芝麻、豌豆、蠶豆、綠豆、玉米、蕎麥、花生、西瓜子、核桃、向日葵子、蓮子心;

?水產(chǎn)類:海帶、紫菜、海蜇、海參、海藻、牡蠣、鮑魚、蝦皮、銀魚;

?其他:牛奶(脫脂)、食醋、豆制品、黑木耳、白木耳、香菇。

3．常見證型的飲食療法舉例

(1)肝火旺、肝陽(yáng)亢者的飲食療法:陽(yáng)亢者的表現(xiàn)特點(diǎn)是頭脹頭痛、烘熱、情緒易激動(dòng)、面紅、怕熱、大便干,舌質(zhì)紅,舌苔黃。

①芹菜食譜

芹菜有香芹、西芹、藥芹之分。味甘、辛、性平,歸肝、肺、胃經(jīng)。有清熱除煩,平肝,利水消腫,涼血止血的功用,可用于高血壓病的治療。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明芹菜降壓、鎮(zhèn)靜安神、利尿消腫、防癌抗癌等作用。

芹菜生品中水分占94%,固體成分主要含有植物纖維、蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、胡蘿卜素、維生素B1、維生素B2、尼克酸、維生素C,鈣、磷、鐵。鉀含量達(dá)163mg,鈉含量達(dá)328mg,鎂含量達(dá)31．2mg。另外還含有揮發(fā)油、芹菜苷、佛手柑內(nèi)酯、有機(jī)酸等物質(zhì)。

◆鮮芹菜汁(1人份)

配方:芹菜250g。

制法:芹菜用沸水燙2分鐘,切碎絞汁,可適當(dāng)調(diào)味。

功效:平肝降壓。

◆芹菜炒魚片(2人份)

配方:生魚片(草魚)200g,香芹250g,蒜茸、姜花、蔥段備少許。

制法:香芹去老葉,洗凈,切3～5cm長(zhǎng)的小段備用,生魚片用少許味精、鹽稍浸漬。起油鍋,先下蒜茸、姜花、蔥段爆香,入生魚片,烹黃酒,略炒,再下芹菜翻炒至熟,調(diào)味勾芡即可。

功效:清熱平肝,利尿降壓。

用法:佐餐食用。

②海帶食譜

《本草綱目》說(shuō)海帶及根味咸、性寒,歸肝、胃、腎經(jīng)。善下水,能利小便,現(xiàn)代研究海帶根有明顯的降壓作用,可以入食。能夠消痰軟堅(jiān)、泄熱利水、止咳平喘、祛脂降壓。

海帶營(yíng)養(yǎng)豐富,主要營(yíng)養(yǎng)成分有粗蛋白、脂肪、糖、粗纖維、無(wú)機(jī)鹽、鈣、鐵,以及胡蘿卜素、硫胺素、核黃素、尼克酸,每100g可產(chǎn)生262千卡的熱量。

◆芹菜涼拌海帶(1人份)

配方:芹菜100g,海帶50g。

制法:芹菜洗凈切段,海帶洗凈切絲,然后分別在沸水中焯一下?lián)破?倒入適量香油、醋、鹽、味精調(diào)味拌勻食用。

功效:平肝清熱降壓。

用法:佐餐食用。

◆海帶冬瓜蝦皮湯

配方:海帶30g,冬瓜100g,蝦皮10g。

制法:海帶洗凈,斜刀切片,冬瓜連皮切2毫米薄片,少量素油香鍋,入冬瓜略炒,加入海帶,加水煮湯,水開后入蝦皮。不加鹽,以胡椒調(diào)味,每日1次。

功效:清暑祛熱,利水降壓。

用法:佐餐食用,適合于暑天食用。

③菊花食譜

菊花是菊科植物菊的頭狀花序,味辛、甘,性涼,歸肝經(jīng)。功能清肝明目,解表清熱,善清上部肝經(jīng)氣分之熱?？捎糜诳刂聘哐獕河邪Y狀,有助于穩(wěn)定血壓。

◆菊花粥

配方:花生10粒,菊花3g,大米50g。

制法:花生連衣洗凈,加水少量煮10分鐘,大米50g淘洗1遍,加水500ml,加入菊花煮開后入花生米帶水,繼續(xù)煮至米爛,放溫加冰糖少許。

功效:清肝明目。

用法:早晚食用。糖尿病者不宜食用。

(2)肝腎陰虛者的飲食療法:肝腎陰虛高血壓的表現(xiàn)特點(diǎn)是頭暈,疲乏,腰酸膝軟,五心煩熱,口干目澀,大便偏干,舌質(zhì)淡紅或紅,苔薄。

桑椹食譜

桑椹為桑樹的肉質(zhì)果實(shí)。味甘、性寒,歸肝、腎經(jīng)。具有生津止渴、滋陰補(bǔ)血、補(bǔ)肝益腎、固精安胎、烏須黑發(fā)、聰耳明目、延緩衰老、安神養(yǎng)心、潤(rùn)腸通便的作用?？芍委熖悄虿　⒏文I陰虛陽(yáng)亢之頭暈?zāi)垦?、失眠耳鳴、津液不足、風(fēng)濕、便秘、身體虛弱、須發(fā)早白、神經(jīng)衰弱等。

2000多年前,桑椹已是中國(guó)皇帝御用的補(bǔ)品。目前人們視桑椹為防病保健之佳品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)開始研究并重點(diǎn)關(guān)注桑椹的保健與防病功能,如防癌抗突變、調(diào)節(jié)免疫力、肝腎保護(hù)、抗衰老、抗貧血、降血糖、降血脂等。

◆桑椹粥

配方:粳米50g,桑椹15g,黑豆15g。

制法:黑豆洗凈,先煮30分鐘,加入粳米與桑椹同煮,豆?fàn)€為度。

功能:補(bǔ)肝腎陰血。

用法:高血壓屬于陰虛者,早晚食用。

4．茶療　適合于預(yù)防與輔助治療高血壓的茶有以下幾種。

(1)菊花茶:每次用5g,用沸水浸泡后,當(dāng)茶飲用,每天3次。具有平肝明目、清熱解毒的功效。長(zhǎng)期飲用可防治高血壓及動(dòng)脈硬化。

(2)荷葉茶:用鮮荷葉半張洗凈切碎,加適量的水,煮沸放涼后,當(dāng)茶飲用,每天3次。具有擴(kuò)張血管、降低血壓及清熱解暑的效果。同時(shí),荷葉還是去脂減肥之良藥。經(jīng)常引用荷葉茶,對(duì)控制血壓、減肥有明顯的效果。

(3)槐花茶:將槐樹生長(zhǎng)的花蕾摘下晾干后,每次20g,用沸水浸泡后,當(dāng)茶飲用,每天數(shù)次。對(duì)防治高血壓具有獨(dú)特的效果。

(4)蓮子心茶:蓮子心是蓮子中間青綠色的胚芽,具有極好的降血壓、降血脂的效果?？捎蒙徸有?g,沸水沖泡30分鐘,代茶飲用,每天早晚各飲1次。5～7天后停1周再服,不可久服,以免損傷陽(yáng)氣。

5．導(dǎo)引　一般的體力活動(dòng)均有利于高血壓病的預(yù)防,最簡(jiǎn)單的導(dǎo)引方法是心平氣和地散步和慢跑,其他經(jīng)典的導(dǎo)引方法有八段錦、五禽戲、太極拳等。可以從易至難,先根據(jù)自己的年齡、體力、愛好等情況進(jìn)行選擇,但以體力負(fù)擔(dān)不大、動(dòng)作簡(jiǎn)單易學(xué)、不過(guò)分低頭彎腰、動(dòng)作緩慢有節(jié)奏、競(jìng)爭(zhēng)不激烈的項(xiàng)目為宜。在鍛煉時(shí)要做到動(dòng)靜結(jié)合,也就是形要?jiǎng)?神要靜,兩者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。

散步:散步的優(yōu)點(diǎn)是非常方便,很適于操作,容易被接納。一般五六十歲的人在良好的環(huán)境中,每分鐘走60步,每天運(yùn)動(dòng)20～60分鐘,時(shí)間不能太短,也不能太長(zhǎng),這樣有助于改善心血管的代謝功能。年齡偏大、體質(zhì)較弱的老年人,可以將整個(gè)運(yùn)動(dòng)在一天中分為幾次完成。步行注意姿勢(shì),盡量保持均勻呼吸,全身放松,身體動(dòng)而精神靜,既可使身體得到適當(dāng)?shù)腻憻?又能調(diào)節(jié)情緒。

慢跑:每天慢跑25分鐘以上,每周至少3～5次。一般來(lái)說(shuō),慢跑適合于年輕人、體質(zhì)較好的人。老年人散步已經(jīng)足夠。跑的時(shí)候精神要放松,地面要平坦,鞋子要寬松。兩手緊握拳,身體自然放松,跑步的時(shí)候呼吸也不能太急促。

太極拳:太極拳是一項(xiàng)非常好的運(yùn)動(dòng),一招一式柔和舒緩,用意念引導(dǎo)動(dòng)作,姿勢(shì)放松,思想集中,動(dòng)靜結(jié)合,形神合一。進(jìn)行太極拳鍛煉的人,其神經(jīng)系統(tǒng)、平衡功能、調(diào)節(jié)功能及肌肉骨骼的改善很明顯。長(zhǎng)期堅(jiān)持可改善血管的彈性,增強(qiáng)心臟的應(yīng)激能力,增強(qiáng)骨密度,減少骨質(zhì)疏松癥。

八段錦:八段錦是中國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)生保健方法,八段錦的要領(lǐng)見第2章第1節(jié)相關(guān)內(nèi)容。本功法可以全套練習(xí),也可根據(jù)自己的情況,選練其中某幾個(gè)段。其他還有十二段錦,床上十段錦等。

6．穴位貼敷與耳穴埋豆

(1)穴位敷貼:根據(jù)四季陰陽(yáng)變化與個(gè)人的陰陽(yáng)虛實(shí)情況,選擇不同的穴位采用藥物敷貼,可以起到一定的保健作用(圖3-1)。

如貼神闕穴可以補(bǔ)腎陰,貼涌泉穴可以引火歸原,貼太陽(yáng)穴可以散風(fēng)清熱,對(duì)高血壓的癥狀有緩解作用,也可幫助穩(wěn)定血壓。

圖3-1　耳穴示意圖

(2)耳穴埋豆加按壓:“耳為宗脈之所聚”,十二經(jīng)脈皆通于耳,人體某一臟腑和部位發(fā)生病變時(shí)可通過(guò)經(jīng)絡(luò)反映到耳郭相應(yīng)點(diǎn)上。耳穴按摩療法已經(jīng)證實(shí)有一定的穩(wěn)定血壓作用,對(duì)輕度高血壓具有良好的治療效果,對(duì)中度和重度高血壓具有良好的輔助治療作用。

高血壓病人可以取降壓溝、降壓點(diǎn)、肝、腎、內(nèi)分泌、腎上腺等穴,采用王不留行子埋豆,每天按壓2～3次。

(五)穩(wěn)定期治療原則

降壓藥物選擇的原則可參考表3-7。

表3-7　主要降壓藥種類選用參考

(續(xù)　表)

在社區(qū)就診的高血壓患者,如果降壓治療符合以下方案,而且血壓得到控制,不能更改方案。如果未控制,可以轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院?？凭驮\,帶方案回社區(qū)治療。降壓治療方案見表3-8。

表3-8　高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案

(續(xù)　表)

(續(xù)　表)

(續(xù)　表)

(續(xù)　表)

(續(xù)　表)

(六)穩(wěn)定期的中醫(yī)藥治療與康復(fù)

高血壓得到控制后即進(jìn)入穩(wěn)定期,以社區(qū)管理為主,前文談到的食療、茶療、導(dǎo)引應(yīng)該繼續(xù)執(zhí)行?？梢詤⒖枷铝斜孀C選用一些中成藥。

1．肝陽(yáng)上亢　眩暈頭痛,耳鳴如潮,心煩易怒,失眠多夢(mèng),舌紅苔黃,脈弦細(xì)?？蛇x中成藥有安腦丸,每次2丸,每日2～ 3次;牛黃降壓丸,每次9g,每日2次。

2．肝火上炎　頭痛頭暈,情緒急躁,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑有力。可選中成藥有心腦靜,每次4片,每日1～3次;龍膽瀉肝丸,每次6～9g,每日2次,不宜長(zhǎng)時(shí)間服用。

3．陰虛陽(yáng)亢　頭暈?zāi)垦?耳鳴如蟬,失眠多夢(mèng),腰膝酸軟,口干咽燥,舌質(zhì)紅,脈細(xì)弦數(shù)?？蛇x中成藥有杜仲降壓片,每次5片,每日3次;降壓養(yǎng)血沖劑,每次10g,每日2次,沖服。

4．肝腎陰虛　頭暈眼花,雙目干澀,耳鳴如蟬,腰膝酸軟,足跟痛,舌紅少苔,脈細(xì)沉?？蛇x中成藥有杞菊地黃丸,每次6～9g,每日2～3次。

5．痰濁中阻　頭暈如蒙,頭重如裹,胸脘滿悶,惡心欲吐,舌胖苔膩,脈弦滑?？蛇x中成藥有加味二陳丸,每次6～9g,每日2～3次;腦立清片,每次4片,每日2次。

6．血瘀阻絡(luò)　頭暈頭痛如刺,胸悶胸痛,肢體麻木,口唇紫暗,舌質(zhì)暗,脈細(xì)澀。可選中成藥有血府逐瘀膠囊或口服液,心血寧片等。

(七)轉(zhuǎn)診指征

1．轉(zhuǎn)出(指由社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院)

(1)社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件

①合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害;

②患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)到3級(jí);

③懷疑繼發(fā)性高血壓的患者;

④妊娠和哺乳期婦女;

⑤可能有“白大衣高血壓”的存在,需明確診斷者;

⑥因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

(2)社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件

①按治療方案用藥2～3個(gè)月,高血壓仍不能達(dá)標(biāo);

②血壓控制平穩(wěn)的患者,再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者;

③血壓波動(dòng)較大,臨床處理有困難者;

④隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害;

⑤患者服降壓藥后出現(xiàn)不能理解或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。

2．轉(zhuǎn)入(指由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))

(1)高血壓的診斷已明確;

(2)治療方案已確定;

(3)血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。

(八)社區(qū)管理

1．管理目標(biāo)　各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況,設(shè)定社區(qū)管理覆蓋率、規(guī)范管理率、血壓控制率、高血壓防治知識(shí)知曉率4個(gè)指標(biāo)的要求來(lái)確定社區(qū)管理的目標(biāo)。

(1)管理覆蓋率:是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)在轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。

計(jì)算公式:管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%

(2)規(guī)范管理率:是指實(shí)施分級(jí)規(guī)范管理的高血壓患者(進(jìn)行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者)人數(shù)占年度登記的高血壓患者人數(shù)的比例。

計(jì)算公式:規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)×100%

(3)血壓控制率:是指規(guī)范管理患者中血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理患者人數(shù)的比例。

計(jì)算公式:血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)×100%

(4)高血壓防治知識(shí)知曉率:是指社區(qū)居民中對(duì)高血壓防治知識(shí)了解掌握的比率。

計(jì)算公式:高血壓防治知識(shí)知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識(shí)正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%

要點(diǎn)四　目標(biāo)血壓

普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下;

老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下;

年輕人或糖尿病及腎病患者血壓降至130/80mmHg;

65歲以上的老年人如果有困難,可以降至150/90mmHg以下。

2．分級(jí)管理　社區(qū)醫(yī)師對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者進(jìn)行臨床評(píng)估,納入不同的管理分級(jí)。根據(jù)不同級(jí)別,定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè),分級(jí)管理內(nèi)容見表3-9。

表3-9　高血壓的分級(jí)管理內(nèi)容

要點(diǎn)五　分級(jí)管理級(jí)別的確定與調(diào)整

(1)首次評(píng)估與確定管理級(jí)別:患者因高血壓首次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí),根據(jù)血壓高低、危險(xiǎn)因素及治療情況進(jìn)行臨床評(píng)估,確定管理級(jí)別,進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別管理。對(duì)定級(jí)有困難的患者,應(yīng)請(qǐng)專科專家會(huì)診,協(xié)助確定其管理級(jí)別。

(2)年度評(píng)估與管理級(jí)別的調(diào)整:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)每年對(duì)分級(jí)管理的患者進(jìn)行年度評(píng)估。根據(jù)隨訪記錄情況(全年血壓記錄、危險(xiǎn)因素變化)確定新的管理級(jí)別,重新確定的管理級(jí)別與原管理級(jí)別不同的患者,應(yīng)轉(zhuǎn)入新的管理級(jí)別進(jìn)行管理。社區(qū)醫(yī)師對(duì)管理的患者進(jìn)行年度評(píng)估、匯總。

(3)不定期評(píng)估調(diào)整管理級(jí)別:在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者,出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾病時(shí),應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估,重新確定管理級(jí)別,并按照新的級(jí)別管理要求進(jìn)行隨訪管理。

3．社區(qū)非藥物療法防治方案　見表3-10。

表3-10　非藥物治療目標(biāo)及措施

(續(xù)　表)

(續(xù)　表)

4．社區(qū)管理評(píng)估　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及管理部門,對(duì)每位高血壓慢病管理責(zé)任人進(jìn)行年度考核,考核的指標(biāo)為社區(qū)管理覆蓋率、規(guī)范管理率、血壓控制率、高血壓防治知識(shí)知曉率。在有經(jīng)費(fèi)的情況下對(duì)全社區(qū)的血壓水平進(jìn)行年度監(jiān)測(cè),能較好地反映綜合防治與管理效果。