有不少腎移植受者在腎移植術(shù)后數(shù)月，特別是1年或數(shù)年后，出現(xiàn)進(jìn)行性移植腎功能減退，表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、血肌酐和尿素氮升高、高血壓及進(jìn)行性貧血，這種移植腎功能逐漸減退，常稱為慢性移植腎腎病，最終將導(dǎo)致移植腎衰竭，重新恢復(fù)血液透析治療。

1．病因　慢性移植腎腎病的確切原因目前尚不十分清楚，但研究表明，免疫因素和非免疫因素都起著重要的作用。①免疫因素，組織配型不佳；臨床和亞臨床排斥反應(yīng)的非有效治療或者未能給予及時(shí)治療；免疫抑制藥長(zhǎng)期不足所導(dǎo)致的慢性排斥反應(yīng)；供腎潛伏疾病的復(fù)發(fā)，以及受者原有腎疾病的復(fù)發(fā)等。②非免疫因素，CsA或FK506等抗排斥藥物腎毒性、高血壓、高脂血癥、CMV及多瘤病毒等病毒感染、缺血再灌注損傷、老年供腎等。

2．診斷　慢性移植腎腎病初期多無(wú)任何癥狀，蛋白尿是慢性移植腎腎病的最早征象，早期應(yīng)多加注意。隨著病情進(jìn)展，血肌酐、尿素氮逐漸升高，并伴有高血壓、進(jìn)行性貧血等，最終移植腎衰竭。在早期，B超檢查無(wú)明顯異常，到后期檢查表現(xiàn)為移植腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎皮髓分界不清，腎結(jié)構(gòu)紊亂，移植腎體積縮小，彩色多普勒檢查顯示各級(jí)動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。移植腎穿刺活檢是診斷移植腎腎病最準(zhǔn)確的方法。

移植腎穿刺活檢組織學(xué)表現(xiàn)為慢性移植腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等為特點(diǎn)的各種非特異性病理改變，而沒(méi)有其他特殊疾?。凰炔皇且环N疾病，也不是病因診斷，代表了移植腎功能不全的最終共同結(jié)局。當(dāng)移植腎穿刺活檢病理報(bào)告提示為慢性移植腎腎病時(shí)，對(duì)移植臨床亟待解決的問(wèn)題是：盡快發(fā)現(xiàn)、尋找及區(qū)別引發(fā)慢性移植腎腎病的主要原因，如通過(guò)免疫抑制藥血藥濃度檢測(cè)、病毒檢測(cè)、移植腎彩色多普勒超聲檢查，以及對(duì)部分患者應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊進(jìn)行診斷性治療等，有利于對(duì)急性排斥反應(yīng)、CsA腎中毒、梗阻或反流性病變、新發(fā)或自體腎腎小球疾病復(fù)發(fā)、腎血管狹窄及感染等原因的診斷及鑒別診斷，以便提供最佳的防治策略和方法。

3．預(yù)防及干預(yù)慢性移植腎腎病的策略　為減少慢性移植腎病變的發(fā)生，應(yīng)盡可能注意組織配型，防止各種圍術(shù)期的損傷，提高供腎質(zhì)量，減少移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生；應(yīng)用強(qiáng)有力而毒性反應(yīng)相對(duì)少的免疫抑制藥，并盡可能做到免疫抑制方案的個(gè)體化和合理化，在降低急性排斥反應(yīng)同時(shí)，減少腎毒性、感染和腫瘤的發(fā)生；預(yù)防和及時(shí)處理可能引起慢性移植腎功能障礙的各種因素，以提高長(zhǎng)期存活。早期發(fā)現(xiàn)移植腎功能異常，并進(jìn)行干預(yù)是防治慢性移植腎腎病的重要策略。

（1） 移植腎功能的評(píng)估：進(jìn)行評(píng)估的重要檢查包括血清肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率和尿蛋白檢測(cè)；三維多普勒超聲成像；計(jì)劃性移植腎穿刺活檢。連續(xù)檢測(cè)血肌酐是針對(duì)急性排斥和其他可逆轉(zhuǎn)性腎功能損傷的一種有效手段。通過(guò)估算腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)價(jià)腎功優(yōu)于血肌酐檢測(cè)。

由于蛋白尿的變化常遠(yuǎn)遠(yuǎn)先于肌酐的上升，應(yīng)引起足夠的重視。微量清蛋白尿、α1微球蛋白、血和尿胱抑素C檢測(cè)是敏感的指標(biāo)。彩色多普勒超聲檢查能夠簡(jiǎn)單準(zhǔn)確地檢測(cè)血流速度，可作為腎移植后早期的例行檢查和評(píng)價(jià)慢性移植腎腎病治療方案的手段。阻力指數(shù)持續(xù)增高＞0.8，表明長(zhǎng)期移植腎預(yù)后不良，趨向移植腎失功。

移植腎計(jì)劃性穿刺活檢確定有亞臨床排斥反應(yīng)存在并給予有效治療，是臨床有效預(yù)防慢性移植腎腎病的方案。盡管這個(gè)里程碑式的臨床試驗(yàn)至今仍未得到廣泛認(rèn)同，但它提示通過(guò)程序化活檢能夠明顯減少6個(gè)月時(shí)慢性間質(zhì)纖維化發(fā)病率，對(duì)慢性移植腎腎病的防治及促進(jìn)移植腎的長(zhǎng)期存活有重要價(jià)值。

（2） 調(diào)整免疫抑制藥方案——減量或撤除CsA及FK506：目前大量循證醫(yī)學(xué)資料表明，一旦臨床或移植腎穿刺活檢提示有CNI的腎毒性表現(xiàn)時(shí)，低腎毒性免疫抑制藥方案的轉(zhuǎn)換應(yīng)盡早實(shí)施，以控制CAN的發(fā)展，改善移植腎的長(zhǎng)期預(yù)后。但應(yīng)注意患者移植后的時(shí)間，以及除了存在CNI腎毒性外，個(gè)體是免疫低危還是免疫高危。應(yīng)作出充分評(píng)價(jià)，以決定是選擇完全無(wú)CNI免疫抑制藥方案（如SRL+MMF+Pred）或SRL+低劑量CNI+Pred方案（尤其是合并有抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)存在時(shí)）。SRL轉(zhuǎn)換治療的注意點(diǎn)包括：① 轉(zhuǎn)換前應(yīng)做移植腎穿刺活檢，作為轉(zhuǎn)換治療方案的重要參考依據(jù)。② 在轉(zhuǎn)換前仔細(xì)評(píng)價(jià)患者的臨床情況與免疫危險(xiǎn)性。③ 轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)影響預(yù)后，移植后3個(gè)月左右早期轉(zhuǎn)換優(yōu)于后期轉(zhuǎn)換；轉(zhuǎn)換時(shí)SCr＜2.5mg/dl、蛋白尿＜500mg/24h有助于提高轉(zhuǎn)換療效。④ 嚴(yán)格藥物監(jiān)測(cè)，參考谷值范圍6～12ng/ml，根據(jù)不同的種族和個(gè)體的特殊情況，選擇谷值濃度的上限或下限。應(yīng)用SRL最初1周應(yīng)有血藥濃度檢測(cè)，以利于劑量調(diào)整。⑤ 注意藥物相互作用，藥動(dòng)學(xué)研究提示SRL+MMF應(yīng)用后，兩者血藥濃度均增加；應(yīng)注意劑量調(diào)整，MMF最大推薦劑量為1.5g/d。⑥SRL+ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用有助于減輕和預(yù)防蛋白尿。ACEI和ARB抑制了RAS(血管緊張素系統(tǒng))的活性，有助于限制CAN的危險(xiǎn)因素，有利于增加CAN患者的生存時(shí)間。⑦轉(zhuǎn)換方法，迅速降低CNI劑量，第1天減CNI用量50%，初始SRL劑量3～6mg；SRL與CNI短程重疊，2周內(nèi)停用CNI藥物；或不用負(fù)荷劑量，突然停用CNI。⑧ 基因多態(tài)性，CYP3A4和CYP3A5可以個(gè)體化決定SRL應(yīng)用較大劑量還是較小劑量。

眾多的CAN危險(xiǎn)因素相互影響、相互作用、互為因果，共同導(dǎo)致CAN的發(fā)生，而CAN又反過(guò)加重其中某些因素(如高血壓，蛋白尿等)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致移植腎失功。雖然目前CAN的發(fā)生機(jī)制并不完全清楚，但對(duì)其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)正逐漸深入，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)可延緩CAN的發(fā)生和發(fā)展，延長(zhǎng)移植腎的存活期，改善腎移植患者的生活質(zhì)量。