【病例報(bào)告】

1.病情介紹　患者,女性,42歲,主因1年前子宮肌瘤反復(fù)出血導(dǎo)致重度貧血行子宮切除術(shù)后突發(fā)氣喘、心搏驟停,心肺復(fù)蘇術(shù)后一直意識(shí)障礙,曾行高壓氧療約15次,病情略有所改善,為行SCS促醒手術(shù)治療收住院。入院時(shí)患者生命體征正常,意識(shí)障礙,自動(dòng)睜眼,不能視物追蹤。四肢肌力零級(jí),肌張力高。留置氣管切開(kāi)套管、胃管、尿管、皮膚完好。排便需開(kāi)塞露協(xié)助。有睡眠G覺(jué)醒周期,夜間可持續(xù)入睡6h。視力、聽(tīng)力、心里狀況無(wú)法評(píng)估。

2.臨床治療簡(jiǎn)介

(1)給予腦CT、胸部X線、頸椎CT檢查(圖21-1至圖21-3)。

(2)全麻下行頸髓電刺激器植入術(shù)。

圖21-1　腦CT　廣泛腦缺血缺氧性改變

圖21-2　X線示雙肺肺紋理增粗

(3)抗感染,營(yíng)養(yǎng)支持治療,加強(qiáng)肺部護(hù)理,皮膚護(hù)理。

(4)留置PICC管。

(5)間斷開(kāi)啟電刺激器治療,患者出現(xiàn)嘔吐癥狀,請(qǐng)消化科會(huì)診:①增加促進(jìn)胃動(dòng)力藥,給予胃管注入多潘立酮(5mg,胃管注入,3/d);②使用鼻飼泵;③留置空腸營(yíng)養(yǎng)管。

(6)給予理療。

3.護(hù)理問(wèn)題

(1)意識(shí)障礙:與患者本身疾病有關(guān)。

圖21-3　頸椎CT三維重建檢查,評(píng)估電極埋置位置

(2)有誤吸的危險(xiǎn):與患者留置胃管有關(guān)。

(3)有外傷的危險(xiǎn):與患者的意識(shí)不清有關(guān)。

(4)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

(5)有脫管的危險(xiǎn):與患者留置各管路有關(guān)。

(6)自理能力缺陷:與患者不能自理有關(guān)。

(7)清理呼吸道無(wú)效:與患者意識(shí)障礙有關(guān)。

(8)下肢深靜脈血栓:與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

(9)營(yíng)養(yǎng)不足:與患者長(zhǎng)期胃腸道不適有關(guān)。

(10)有感染的危險(xiǎn):與患者留置各種管路有關(guān)。

4.護(hù)理評(píng)估

(1)GCS評(píng)分:4分。

(2)自理能力評(píng)分:0分。

(3)壓瘡評(píng)分:10分。

(4)導(dǎo)管滑脫評(píng)分:8分。

(5)墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分:17分。

【護(hù)理問(wèn)題討論】

(一)持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥

患者入院時(shí)持續(xù)植物狀態(tài)(PVS),持續(xù)性植物狀態(tài)俗稱(chēng)“植物人”,在神經(jīng)外科常見(jiàn)。

問(wèn)題1:植物狀態(tài)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是什么?

答:(1)覺(jué)醒/自發(fā)或刺激睜眼。

(2)無(wú)覺(jué)知的征象表現(xiàn)。

(3)保留自主呼吸。

(4)保留腦干反射。

(5)無(wú)有目的的行為。

(6)無(wú)言語(yǔ)或理解言語(yǔ)。

(7)保留(部分或全部)下丘腦和腦干自主神經(jīng)功能。

(8)保留睡眠-覺(jué)醒周期。

問(wèn)題2:植物持續(xù)狀態(tài)患者易發(fā)生哪些并發(fā)癥?如何預(yù)防?

答:(1)肺部感染:持續(xù)性植物狀態(tài)患者并發(fā)肺部感染十分常見(jiàn),肺部感染可進(jìn)一步加重腦損害,是導(dǎo)致患者尤其是老年患者死亡的重要原因,應(yīng)積極預(yù)防和妥善處理。

預(yù)防:①切斷交叉感染,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無(wú)菌操作,消除所有傳染源,保持環(huán)境清潔,定期室內(nèi)消毒通風(fēng);②保持呼吸道通暢,保持口腔清潔,及時(shí)徹底清除口腔及呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物及凝血塊等,做好口腔護(hù)理;③消除舌后墜,應(yīng)采取側(cè)臥位并抬起下頜或采用側(cè)俯臥位;④及時(shí)清理氣道,可經(jīng)口腔、鼻腔或氣管切開(kāi)處吸痰。

(2)深靜脈血栓形成:臥床是患者發(fā)生深靜脈血栓最重要的因素,臥床造成的血流瘀滯可導(dǎo)致凝血因子的堆積。使用調(diào)劑量肝素和低分子肝素是植物狀態(tài)患者有效的預(yù)防栓塞方法。彈力壓縮襪和低劑量肝素結(jié)合,則可增強(qiáng)防御效果。

(3)痙攣(痙攣狀態(tài)):植物狀態(tài)患者產(chǎn)生痙攣或痙攣狀態(tài)最常見(jiàn)?；颊呖捎谐龊苟?、代謝紊亂等癥狀,需積極治療。

預(yù)防:①被動(dòng)運(yùn)動(dòng),可促進(jìn)血液循環(huán),保持關(guān)節(jié)和軟組織的最大活動(dòng)范圍。在患者受傷病情逐漸穩(wěn)定就要開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng),各部位均需要,每天2次,操作要緩慢、輕柔,并有節(jié)奏,要注意避免捏握患肢和其他突然的快速動(dòng)作,以免發(fā)生或加重肌肉的痙攣。②持續(xù)牽張訓(xùn)練,主要用于牽張痙攣的肌肉,以抑制及緩解肌痙攣。根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行痙攣肌被動(dòng)牽張訓(xùn)練。③按摩,手法要柔和、緩慢,接觸面要廣,宜用指腹,手掌進(jìn)行揉法、推摩法、擦摩法等。輕、中等強(qiáng)度的手法,也可適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用抖法,應(yīng)避免刺激穴位。若操作時(shí)引起痙攣,則應(yīng)改變按摩手法或停止按摩。

(二)持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)患者的營(yíng)養(yǎng)支持

PVS患者病程長(zhǎng)、療效差、預(yù)后不好。由于患者長(zhǎng)期臥床,胃腸蠕動(dòng)慢,消化功能減弱,患者常表現(xiàn)為消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良,大多鼻飼飲食,因此,合理的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。

問(wèn)題1:長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者有哪些并發(fā)癥?如何預(yù)防護(hù)理?

答:(1)腹瀉:每次量應(yīng)控制在一定范圍內(nèi),食物營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在患者耐受范圍內(nèi),食物當(dāng)天配制、當(dāng)天食用。餐具每次清潔。頻繁腹瀉應(yīng)注意肛周皮膚,保持干燥整潔,涂軟膏。暫時(shí)禁食,記錄糞便性質(zhì)和量,報(bào)告醫(yī)師送檢,對(duì)癥處理。

(2)便秘:給予患者緩瀉劑,開(kāi)塞露或灌腸。按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng)。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方,多食有粗纖維的水果和蔬菜。

(3)消化道出血:預(yù)防性服用抑酸藥物,預(yù)防急性胃潰瘍發(fā)生。避免進(jìn)食前用力回抽。發(fā)生出血后立即禁食,注入冰鹽水或凝血酶粉2000U＋冰鹽水胃管注入。出血停止后無(wú)腹脹,腸蠕動(dòng)恢復(fù)方可進(jìn)食。

(4)反流:注意胃管注入的速度宜慢。進(jìn)食前吸痰,抬高床頭,取半臥位。發(fā)生反流后及時(shí)吸出氣管、口腔、鼻腔內(nèi)的反流物。

問(wèn)題2:患者需長(zhǎng)期留置胃管,為避免誤吸的發(fā)生,如何做好護(hù)理?

答:(1)安靜臥床,避免不必要的搬動(dòng),嘔吐時(shí)應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè),以免食物嗆入氣管而造成窒息。

(2)胃管通暢,鼻飼前后給予溫開(kāi)水20～30ml溫開(kāi)水沖洗。喂藥物時(shí)將藥片研碎充分溶解后方可注入。

(3)鼻飼前抬高床頭30°～40°,檢查胃管有無(wú)脫出及胃管是否在位通暢。

(4)鼻飼初期先小劑量開(kāi)始,逐步增加,一般每次不超過(guò)200ml,間隔時(shí)間不得少于2h。

(5)由于患者需要長(zhǎng)期保留,鼻飼管應(yīng)選用質(zhì)軟、細(xì)的硅膠管,按期更換胃管。

(6)長(zhǎng)期留置胃管的患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理,每日2～3次,注意觀察口腔黏膜及舌苔的情況。

(三)侵入性治療持續(xù)植物狀態(tài)的前景及護(hù)理重點(diǎn)

患者入院后行脊髓神經(jīng)電刺激植入術(shù)(SCS),促醒治療,該植入術(shù)是目前神經(jīng)功能外科開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

問(wèn)題1:什么是脊髓神經(jīng)電刺激植入術(shù)(SCS)?

答:脊髓神經(jīng)電刺激植入術(shù)(SCS)植入術(shù)是治療前在X線透視下于頸4棘突注射美蘭定位。入手術(shù)室給予全身麻醉,取側(cè)臥位、頸屈位。常規(guī)消毒鋪巾,取頸后正中頸2～5棘突上縱切口切開(kāi)皮膚。分別于各棘突右側(cè)及椎間隙間接刺激脊神經(jīng)電生理定位,將美敦力4導(dǎo)聯(lián)條狀刺激電極送入頸2～4處硬脊膜外后方,連接導(dǎo)線固定于頸部肌肉。取鎖骨下橫切口約8cm,向下擴(kuò)充約8cm×6cm腔隙以埋入電刺激器。自頸后切口下緣皮下向該腔隙做隧道,引導(dǎo)導(dǎo)線并連接刺激器與電極,埋入并固定刺激器,導(dǎo)線預(yù)留減壓環(huán)后亦固定,縫合頸后及鎖骨下切口,敷料加壓包扎(圖21-4)。術(shù)畢,調(diào)整電刺激儀器參數(shù)(圖21-5)。

圖21-4　脊髓神經(jīng)電刺激植入手術(shù)過(guò)程

圖21-5　調(diào)試儀器參數(shù)

問(wèn)題2:SCS術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)主要有哪些?

答:(1)體位的護(hù)理:術(shù)側(cè)肢體禁壓外展,肩部禁止外展,健側(cè)、平臥位,術(shù)側(cè)肢體禁壓。

(2)肺部護(hù)理:拍背輕柔,避免前胸壁切口裂開(kāi)。觀察術(shù)部敷料是否干燥,有無(wú)滲血滲液。

(3)病情觀察:①觀察術(shù)后患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度及瞳孔的變化,必要時(shí)行24h心電監(jiān)護(hù),出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)下降應(yīng)立即通知醫(yī)師。②觀察病人的呼吸情況,若出現(xiàn)面色發(fā)紺、喘憋、呼吸困難等癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。③觀察胸部植入脈沖發(fā)生器處局部皮膚是否有出血、紅腫,如有疼痛、發(fā)紅等炎癥表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。

(4)功能鍛煉:術(shù)后臥床即可開(kāi)始肌肉收縮練習(xí),踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)可以進(jìn)行主動(dòng)的背伸和跖屈練習(xí)。按摩各關(guān)節(jié)肌肉,從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐漸被動(dòng)活動(dòng)。預(yù)防大手術(shù)后靜脈血栓形成及預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。

(5)飲食護(hù)理:①術(shù)后4h如無(wú)惡心、嘔吐即可給予少量飲水。②術(shù)后12h給予流質(zhì)飲食;24h可逐漸恢復(fù)低蛋白易消化的飲食,如小米、菠菜、冬瓜、紫菜等(因?yàn)楦叩鞍椎娘嬍骋着c左旋多巴競(jìng)爭(zhēng),抑制其進(jìn)入血液循環(huán),會(huì)降低左旋多巴的藥物作用)。②增加富含粗纖維的食物如韭菜、芹菜、白菜等防止便秘。④含鐵較豐富的食物如黑木耳、海帶、蘑菇及豬肝等不宜過(guò)多食用(因鐵劑會(huì)干擾多巴制劑的作用)。

(6)用藥指導(dǎo):①腦起搏器置入后仍需口服美多巴藥物促進(jìn)治療效果,發(fā)揮美多巴與腦起搏器的協(xié)同作用;②要向患者及家屬說(shuō)明終生服用美多巴的必要性,應(yīng)按時(shí)按劑量服藥,間斷性服藥有加速病情進(jìn)展的可能,應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量,以最小劑量達(dá)到最佳效果。

問(wèn)題3:患者術(shù)后胸部植入脈沖發(fā)生器,術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)包括哪些方面?

答:(1)患者術(shù)后回病房后即可給予抬高床頭15°～30°,以利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫。

(2)囑患者取平臥位或健側(cè)臥位,避免植入側(cè)臥位及局部受壓,避免在植入側(cè)肢體測(cè)量血壓。

(3)胸部植入脈沖發(fā)生器側(cè)上肢制動(dòng)6h,避免大幅度扭動(dòng)頸部,以免電極移位及防止局部皮下血腫的形成。

(4)胸部傷口由于植入脈沖發(fā)生器,禁忌熱療。因?yàn)槊}沖發(fā)生器內(nèi)裝電池,熱能可以通過(guò)其傳遞到頭部電極植入部位而造成嚴(yán)重的組織損傷,甚至可能危及生命。

(四)PICC在植物狀態(tài)患者身上應(yīng)用

問(wèn)題1:持續(xù)性植物狀態(tài)的患者為何首先考慮留置PICC?

答:留置原因:①需要長(zhǎng)期靜脈輸液,但外周淺靜脈條件差,不易穿刺成功者;②需反復(fù)輸入刺激性藥物,如化療藥物;③長(zhǎng)期輸入高滲透性或黏稠度較高的藥物,如高糖、脂肪乳、氨基酸等。④需要使用壓力或加壓泵快速輸液者,如輸液泵;⑤需要反復(fù)輸入血液制品,如全血、血漿、血小板等;⑥需要每日多次靜脈抽血檢查者。

問(wèn)題2:PICC有何優(yōu)點(diǎn)?

答:①PICC置管時(shí)因穿刺點(diǎn)在外周表淺靜脈,不會(huì)出現(xiàn)血?dú)庑亍⒋笱艽┛?、感染、空氣栓塞等威脅生命的并發(fā)癥,且血管的選擇范圍較大,穿刺成功率高,穿刺部位肢體的活動(dòng)不受限制;②可減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦,操作方法簡(jiǎn)捷易行,不受時(shí)間地點(diǎn)限制,可直接在病房操作;③PICC導(dǎo)管材料由特殊聚胺酯制成,有良好的組織相容性和順應(yīng)性,導(dǎo)管非常柔軟,不宜折斷,在體內(nèi)可留置6個(gè)月至1年,置管后的患者生活習(xí)慣基本不會(huì)受到影響;④因?qū)Ч芸芍苯舆M(jìn)入上腔靜脈,此處血流量大,可迅速降低液體滲透壓或化療藥物造成的局部組織疼痛、壞死、靜脈炎等。

(五)藥物使用

問(wèn)題:鹽酸金剛烷胺片的作用機(jī)制是什么?

答:鹽酸金剛烷胺片主要機(jī)制是促進(jìn)紋狀體多巴胺的合成和釋放,減少神經(jīng)細(xì)胞對(duì)多巴胺的再攝取,并有抗乙酰膽堿作用。

(六)持續(xù)植物生存狀態(tài)患者家屬的健康宣教及心理護(hù)理

“植物人”患者長(zhǎng)期臥床,生活完全不能自理,日常生活起居完全依靠家屬來(lái)完成。做好家屬的心理護(hù)理,使家屬更好地配合治療護(hù)理,有利于患者早日康復(fù)。

問(wèn)題1:植物狀態(tài)患者回歸家庭的健康宣教主要包括哪些方面?

答:(1)預(yù)防并發(fā)癥:長(zhǎng)期臥床的患者,骨隆突處、耳郭、足跟容易受壓或缺乏脂肪、肌肉包裹的地方容易發(fā)生壓瘡,為預(yù)防壓瘡的形成,應(yīng)告知家屬做到“五勤”,即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作,防止皮膚擦傷。溫水擦浴促進(jìn)血液循環(huán)。每日定時(shí)進(jìn)行按摩,促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。

(2)清潔尿路:多給患者喂水以達(dá)到清潔尿路的目的。如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁伴發(fā)熱,可能有尿路感染的征兆,應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。長(zhǎng)時(shí)間留置尿管的患者要定時(shí)夾閉、開(kāi)放尿管,以訓(xùn)練膀胱收縮功能。

(3)保持肢體的功能位:長(zhǎng)期臥床的患者肢體應(yīng)保持功能位,以保證復(fù)醒后的肢體功能康復(fù),下肢用夾板保持足底墊起,使足背和小腿成90°,腳尖向上防止足下垂,上肢前臂呈半屈曲狀態(tài),手握布卷或圓形物。

(4)加強(qiáng)患者肢體的功能鍛煉。上肢:家屬一手握住患者手腕,另一只手置肘關(guān)節(jié)略上方將患者上肢上下伸、旋、轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),握住患者手腕做手指運(yùn)動(dòng)。下肢:家屬一手握住患者踝關(guān)節(jié),另一只手握住膝關(guān)節(jié)略下方促膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展,握住足弓部做趾的運(yùn)動(dòng)。

(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):注意飲食,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,增加抵抗力。

(6)心理方面:在日常生活中加強(qiáng)親情的呼喚,多與患者溝通,不要把患者當(dāng)成植物狀態(tài),經(jīng)常到戶外呼吸新鮮空氣,用音樂(lè)療法給他聽(tīng)一些以前喜歡的音樂(lè),使患者在醫(yī)護(hù)人員和家屬的共同努力下蘇醒并恢復(fù)健康。

問(wèn)題2:如何做好持續(xù)性植物狀態(tài)患者及家屬的心理護(hù)理?

答:做好心理護(hù)理能建立良好的護(hù)患關(guān)系,讓家屬充滿信心,同樣對(duì)提高持續(xù)性植物狀態(tài)的治愈率起到很大的作用。

(1)家屬方面:①樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),建立良好的護(hù)患關(guān)系;護(hù)理人員要尊重理解患者家屬。做好入院患者的第一觀察,與家屬做好溝通。在不違反醫(yī)院的管理規(guī)章制度的情況下,盡量滿足家屬合理要求;如達(dá)不到他們的要求應(yīng)盡量做好解釋工作,以免護(hù)患之間的矛盾加劇,造成不必要的沖突。②耐心回答家屬提出的一些問(wèn)題,了解他們的心理需要。通過(guò)一定方式體貼和安慰使家屬對(duì)護(hù)士產(chǎn)生一定的信任,對(duì)他們提出的一系列的關(guān)于患者預(yù)后的問(wèn)題,應(yīng)耐心聽(tīng)取,然后給予適當(dāng)回答。③環(huán)境問(wèn)題易影響患者家屬的心情。有序的病房管理,舒適的住院環(huán)境能夠平和家屬的激動(dòng)情緒。好的環(huán)境能夠消除家屬的顧慮。

(2)患者方面:對(duì)處于持續(xù)性植物狀態(tài)的患者,通?？傉J(rèn)為他們沒(méi)有知覺(jué)、沒(méi)有情緒反應(yīng),故常忽視對(duì)患者的心理護(hù)理。在臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)許多患者,沒(méi)有任何指令動(dòng)作,但對(duì)親人的呼喚是有一定的反應(yīng),如流淚、微笑、情緒緊張。有些患者如果親人在旁邊護(hù)理的時(shí)候,病情平穩(wěn),但如果離開(kāi)他一段時(shí)間患者就會(huì)有情緒波動(dòng)、體溫升高、肌張力高,甚至有癲發(fā)生的情況。所以,在患者處于持續(xù)性植物狀態(tài)的時(shí)候不要忽視對(duì)他們的心理護(hù)理。每天像對(duì)待正常人一樣陪他們說(shuō)話,告訴他們今天發(fā)生哪些事情,天氣如何,在做哪些治療等等。讓他們感覺(jué)到周?chē)娜硕荚陉P(guān)心他、重視他,而不歧視他。

【專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)】

該病例針對(duì)患者病情制定了具體、詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃,并給予了積極有效的護(hù)理措施,為患者提供了連貫的護(hù)理服務(wù)流程,對(duì)患者及家屬做好了各項(xiàng)服務(wù)及解釋工作。植物狀態(tài)病人具有長(zhǎng)期臥床、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥反復(fù)復(fù)發(fā)、家庭負(fù)擔(dān)重、家屬長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)等特點(diǎn),因此心理護(hù)理、護(hù)患溝通非常重要。如何給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境更為重要,這就要求護(hù)士無(wú)論在溝通交流方面還是專(zhuān)業(yè)技術(shù)方面應(yīng)讓家屬得到安全感、認(rèn)同感,同時(shí)配合醫(yī)師準(zhǔn)確治療。SCS促醒技術(shù)是目前治療植物狀態(tài)病人的一種先進(jìn)技術(shù)。通過(guò)學(xué)習(xí)掌握了該技術(shù)的臨床應(yīng)用及術(shù)后護(hù)理重點(diǎn),同時(shí)知曉了現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的PICC這項(xiàng)技術(shù)及護(hù)理重點(diǎn)。

該病例相關(guān)知識(shí)介紹全面:①持續(xù)植物生存狀態(tài)的相關(guān)知識(shí);②脊髓神經(jīng)電刺的應(yīng)用及護(hù)理措施;③PICC在持續(xù)植物生存狀態(tài)患者身上的應(yīng)用價(jià)值;④持續(xù)植物生存狀態(tài)家屬的健康宣教及心理護(hù)理。

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