例1.患者女性,48歲,體檢發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高(110μg/L)。北京一家著名醫(yī)院腹部CT,腹部B超等檢查均報(bào)告未見(jiàn)異常。經(jīng)介紹來(lái)B超會(huì)診。筆者超聲顯像檢查顯示肝被膜光滑,肝邊緣銳利,肝內(nèi)血管走行正常,肝實(shí)質(zhì)回聲均勻(無(wú)肝炎、肝硬化),在左肝發(fā)現(xiàn)2.1cm×1.6cm中等回聲結(jié)節(jié),周邊有聲暈,血流未見(jiàn)異常,考慮為轉(zhuǎn)移性肝癌病灶。其聲像表現(xiàn)提示來(lái)源于消化道,血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高也提示消化道內(nèi)存在腫瘤。臨床超聲實(shí)踐表明轉(zhuǎn)移性肝癌有35%～50%來(lái)源于消化道,其中以胃和直腸部位多見(jiàn)。超聲檢查顯示患者胃壁、胃黏膜光整,未見(jiàn)異常。根據(jù)轉(zhuǎn)移癌病灶在肝左葉,若原發(fā)癌在大腸則應(yīng)在左半?yún)^(qū),即降結(jié)腸和直腸[同位素實(shí)驗(yàn)表明肝門(mén)靜脈血流中來(lái)源于右半結(jié)腸的血流進(jìn)入右肝,來(lái)源于左半結(jié)腸(包括直腸)的血流流入左肝]。果然,在直腸(距肛門(mén)10cm處)顯示2.3cm×1.7cm不規(guī)則中低回聲腫塊,其邊界不規(guī)則,對(duì)直腸壁有浸潤(rùn)表現(xiàn),血流顯示不豐富。推測(cè)為浸潤(rùn)型腫瘤,非潰瘍型,故患者無(wú)膿血便。

追問(wèn)病史,患者8年前因子宮肌瘤做子宮切除,5年前因甲狀腺“結(jié)節(jié)”做甲狀腺左葉部分切除。移民加拿大已15年,工作忙,壓力大。6個(gè)月前曾有較長(zhǎng)時(shí)間腹瀉,無(wú)腫瘤家族史。隨后患者在一家肛腸醫(yī)院做直腸鏡檢查,報(bào)告為直腸息肉。

例2.患者,78歲,6個(gè)月來(lái)間斷腹瀉(無(wú)膿血),有時(shí)排便不暢并有排不凈感。曾發(fā)現(xiàn)糞便外表似有少量血跡。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。40年前曾患急性黃疸性肝炎。筆者超聲檢查顯示肝彌漫性病變,于直腸距肛門(mén)7cm處發(fā)現(xiàn)2.9cm×2.1cm中等回聲腫塊,無(wú)血流顯示,超聲報(bào)告直腸癌,推測(cè)為高分化型。其后在北京一所著名三級(jí)甲等醫(yī)院纖維結(jié)腸鏡診斷為直腸息肉。手術(shù)后病理報(bào)告與超聲診斷一致。

【討論】

1.大腸癌(carcinoma of the large intestine) 大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌,是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家如北美、西歐地區(qū),發(fā)病率高達(dá)35/10萬(wàn)～50/10萬(wàn),但近年發(fā)病率上升較慢。在經(jīng)濟(jì)迅速崛起的國(guó)家和地區(qū),大腸癌的發(fā)病率則迅速上升。我國(guó)上海、浙江、江蘇、福建為大腸癌高發(fā)區(qū),且發(fā)病率上升迅速。發(fā)病年齡75%在31－60歲,男女之比為1.65∶1。大腸癌的發(fā)病與下列因素有關(guān)。①致癌物質(zhì):高脂、高蛋白飲食引起膽酸分泌增加,經(jīng)細(xì)菌分解后產(chǎn)生致癌物質(zhì),食物中的硝酸鹽和亞硝酸鹽可形成亞硝酸鹽,亦具有致癌作用。②結(jié)腸炎性病變:如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、日本血吸蟲(chóng)病等可發(fā)生癌變。③息肉為結(jié)腸癌的癌前病變,絨毛狀息肉或直徑＞2cm的息肉易癌變。④遺傳因素:如家族性腺瘤病及癌家族史患者易發(fā)生癌變。⑤土壤及飲水污染是致癌因素。⑥膽囊切除術(shù)及闌尾切除術(shù)后,病人有較高的結(jié)腸癌發(fā)生率。結(jié)腸癌以40－50歲發(fā)病率高,男多于女,50－60歲發(fā)病率最高。國(guó)內(nèi)比國(guó)外的直腸癌發(fā)病年齡早10年,國(guó)內(nèi)青年人的直腸癌發(fā)病率高于國(guó)外,且直腸癌發(fā)生位置低于國(guó)外。

大腸癌絕大部分為單個(gè),少數(shù)病例同時(shí)或先后有一個(gè)以上癌腫發(fā)生。國(guó)內(nèi)3102例大腸癌中多發(fā)者僅占0.7%。好發(fā)部位是直腸和乙狀結(jié)腸,占75%～80%,其次為盲腸及升結(jié)腸,結(jié)腸肝曲、降結(jié)腸、橫結(jié)腸及結(jié)腸脾曲亦有發(fā)生。大體形態(tài)可分為①隆起型:瘤體大、質(zhì)軟,又稱(chēng)髓樣癌。腫瘤向腸腔突起,為結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花樣隆起,境界清楚,有的有蒂,多發(fā)于右半結(jié)腸,特別是盲腸。②潰瘍型:瘤體一般較小,早期形成潰瘍。潰瘍底可深達(dá)肌層,穿透腸壁侵入鄰近器官和組織。好發(fā)于直腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸。③浸潤(rùn)型:腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn),伴纖維組織異常增生,腸壁增厚,形成環(huán)形狹窄,易引起腸梗阻,好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸。④膠樣型:瘤體較大易潰爛,外觀及切面均呈半透明膠凍狀,好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸和直腸。這4種類(lèi)型中以隆起型和潰瘍型多見(jiàn),膠樣型少見(jiàn)。

組織病理學(xué)分類(lèi)有管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌等。其中以管狀腺癌最多見(jiàn),約占67%。鱗癌少見(jiàn),后者見(jiàn)于直腸與肛管周?chē)?。大多?shù)大腸癌細(xì)胞分化程度較高,因此病程較長(zhǎng),轉(zhuǎn)移較遲,但有部分癌細(xì)胞分化程度低,病程進(jìn)展快。

大腸癌轉(zhuǎn)移途徑有①直接蔓延:癌腫浸潤(rùn)漿膜層而累及附近組織或器官,如腹膜、腹膜后組織、膀胱、子宮及輸尿管等,并可能發(fā)生直腸-膀胱瘺和胃-結(jié)腸瘺。脫落的癌細(xì)胞可種植到所接觸的組織,如直腸膀胱或直腸子宮陷凹,或手術(shù)腸吻合口等處。②淋巴轉(zhuǎn)移:先轉(zhuǎn)移至結(jié)腸旁淋巴結(jié),再至腸系膜血管周?chē)馨徒Y(jié)及腸系膜根部淋巴結(jié)。③血行轉(zhuǎn)移:癌栓易通過(guò)肝門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移到肝,亦可經(jīng)體循環(huán)到肺、腦、腎、腎上腺、骨髓等處。

大腸癌早期多無(wú)癥狀,隨著癌腫的增大與并發(fā)癥的發(fā)生才出現(xiàn)癥狀。主要癥狀有排便習(xí)慣與糞便性狀改變、腹痛、腹部腫塊,以及貧血、消瘦、發(fā)熱、黃疸、腹水以及惡病質(zhì)等全身癥狀。國(guó)內(nèi)資料報(bào)道,結(jié)腸癌患者的首診癥狀以便血最多,占48.6%,其次為腹痛,占21.8%。癌腫部位不同,臨床表現(xiàn)也不相同。①右側(cè)結(jié)腸癌:右側(cè)結(jié)腸腸徑較大,腸腔內(nèi)糞汁稀薄。故患右側(cè)結(jié)腸癌一般無(wú)腸梗阻發(fā)生,其臨床表現(xiàn)可有腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替、腹脹、腹痛、腹部壓痛、腹塊及進(jìn)行性貧血。晚期可有腸穿孔、局限性膿腫等并發(fā)癥。②左側(cè)結(jié)腸癌:由于左側(cè)結(jié)腸腔不如右側(cè)結(jié)腸腔寬大,乙狀結(jié)腸腔狹小并與直腸形成銳角,且糞便已在左側(cè)結(jié)腸形成,因此,左側(cè)結(jié)腸癌時(shí)容易發(fā)生慢性進(jìn)行性腸梗阻?；颊叽蠖嘤蓄B固性便秘,亦可間以排便次數(shù)增多。由于腸梗阻大多在乙狀結(jié)腸下段,故嘔吐較輕或缺如。而腹脹、腹痛、腸鳴及腸型明顯。癌腫破潰時(shí)可使糞便外面染有鮮血或黏液,甚至排出膿液。③直腸癌:主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多,糞便變細(xì),帶黏液和血,伴有里急后重或排便不凈感。當(dāng)癌腫蔓延至直腸周?chē)址各緟采窠?jīng),可出現(xiàn)劇痛。若癌腫累及前列腺或膀胱,則可出現(xiàn)排尿不暢和血尿等癥狀,并可形成通向膀胱或女性生殖器的瘺管。④肛管癌:主要表現(xiàn)為便血及疼痛,疼痛于排便時(shí)加劇。當(dāng)癌侵犯肛門(mén)括約肌時(shí),可有大便失禁。肛管癌可轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。

2.診斷和鑒別診斷 詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查輔以內(nèi)鏡和X線檢查,確診一般無(wú)困難。直腸指檢:我國(guó)下段直腸癌遠(yuǎn)比國(guó)外多見(jiàn),絕大部分直腸癌可在直腸指檢時(shí)觸及,是早期發(fā)現(xiàn)直腸癌的重要檢查方法,但常被忽視。直腸指檢可捫及腸腔內(nèi)菜花樣硬塊,或邊緣隆起中心凹陷的潰瘍,或腸腔環(huán)狀狹窄,指套常染有黏液或血。超聲顯像檢查:大腸癌超聲顯像顯示以下特點(diǎn)。①腸內(nèi)腫塊:局限性隆起向腸腔突出,表面不規(guī)則,呈息肉狀或菜花樣改變,經(jīng)常在突出部分的表面形成潰瘍,腸黏膜連續(xù)中斷,潰瘍周邊稍高,底部粗糙不平,在腸腔充盈的情況下,可見(jiàn)腫塊。也有的腫塊帶蒂,移動(dòng)度較大。多數(shù)大腸癌呈不規(guī)則的橢圓形改變,厚度達(dá)2cm以上始被發(fā)現(xiàn),可使腸腔變窄。②潰瘍型大腸癌:其邊緣降起,基底粗糙不平,往往浸入整個(gè)腸壁,使腸腔變窄。

直腸腔內(nèi)超聲掃描了清晰顯示直腸腫塊大小、深度及周?chē)M織情況,可分辨直腸壁各層的細(xì)微結(jié)構(gòu)。方法簡(jiǎn)單,可迅速提供圖像,對(duì)選擇手術(shù)方式及術(shù)后隨訪有否復(fù)發(fā)有一定幫助。

在引起下消化道出血的病因中,直腸癌占首位,出血通常為輕度,大量出血少見(jiàn)。直腸癌的便血,初期量少,附著于糞便表面,隨著病情的發(fā)展,便血量增多,與此同時(shí)患者出現(xiàn)腹瀉、排便次數(shù)增加、里急后重、體重減輕、貧血等癥狀,糞便具有特殊的腥臭味。為及時(shí)診斷,一定要做直腸指檢,若為陰性,須做直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查,它不但可以直接觀察病情的變化,還可做活檢,對(duì)于下消化道出血是最可靠的檢查方法。超聲顯像檢查對(duì)直腸癌診斷既有幫助又操作簡(jiǎn)便,可與直腸指檢一樣,作為診斷直腸癌的首選方法。

超聲顯像圖像見(jiàn)第101例附圖1。

第101例附圖1 直腸癌

(富　瑋)