患者女性,74歲,4d前發(fā)生肉眼血尿,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能明確診斷。4d來發(fā)現(xiàn)血尿?yàn)橄慈鈽幽?。并無尿頻、尿痛。

查體:體溫36.8℃,脈搏80/min,呼吸25/min,血壓140/80mm Hg,體型偏瘦,神清合作。皮膚、鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)無腫大,雙肺未聞及干、濕啰音,心界不大,律整無雜音,腹軟,無壓痛及包塊,肝、脾未及,肝區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。左腎區(qū)叩擊痛(±),右腎區(qū)無叩擊痛,未聞及腎血管雜音,雙側(cè)輸尿管行程無壓痛,膀胱區(qū)不脹,無壓痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞9.2×109/L,中性粒細(xì)胞0.77,淋巴細(xì)胞0.22,紅細(xì)胞4.10×1012/L,血紅蛋白110g/L,血小板230×109/L。尿常規(guī):紅細(xì)胞滿視野,白細(xì)胞(±)。血生化:血鉀4.5mmol/L,肌酐106μmol/L,尿素氮5.7mmol/L。

胸片檢查:心、肺未見異常。

超聲顯像檢查:雙腎飽滿,以左腎明顯,腎被膜光滑,腎皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清楚,未見異?；芈?左腎腎盂內(nèi)可見中低回聲影像,部分上腎盞略有擴(kuò)張。超聲顯像診斷左腎盂癌。

【討論】 腎腫瘤是腎各類型腫瘤的總稱,絕大多數(shù)為惡性。由于現(xiàn)代二維超聲顯像和彩色多普勒血流顯像的廣泛應(yīng)用,已經(jīng)突破了一個(gè)傳統(tǒng)的概念——腎實(shí)質(zhì)性腫瘤在組織學(xué)檢查以前都應(yīng)看作惡性腫瘤。超聲二維顯像和彩色多普勒血流顯像檢查可以對(duì)腎腫瘤的良惡性作出明確判斷。

腎的各種組織均可發(fā)生腫瘤,通?？煞譃?種類型。

1.發(fā)源于腎實(shí)質(zhì)上皮 屬于腎細(xì)胞類型,有良性的腺瘤和惡性的腺癌。

2.發(fā)源于腎盂腎盞的上皮 屬于移行上皮,有良性的乳頭狀瘤和惡性的腎盂癌。

3.發(fā)源于胚胎組織 如腎胚胎瘤。

4.發(fā)源于間葉組織 包括錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤、纖維瘤和纖維肉瘤、脂肪瘤和脂肪肉瘤及球旁細(xì)胞瘤(腎血管外皮細(xì)胞瘤)等。

5.由腎外轉(zhuǎn)移而來的腫瘤 腎盂癌(pyelocarcinoma)的發(fā)生率在成年人是僅次于腎癌的常見腎腫瘤,90%以上來源于腎集合系統(tǒng)移行上皮細(xì)胞,余為鱗癌和腺癌。可多中心發(fā)生,常出現(xiàn)于膀胱癌之后。危險(xiǎn)因素有接觸芳香烴胺,尤其是2-萘胺(吸煙、染料、橡膠等)、反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎、腎結(jié)石、長期應(yīng)用環(huán)磷酰胺和鎮(zhèn)痛藥腎病。60%患者有無痛性肉眼血尿、輸尿管梗阻及由此引起的疼痛并不多見。腎盂癌多為乳頭狀結(jié)構(gòu),血供豐富。少數(shù)為堅(jiān)實(shí)硬結(jié),可單發(fā)或多發(fā)。病變發(fā)生在腎盂腎盞,常向輸尿管及膀胱擴(kuò)散,但亦可各自發(fā)生,可先后發(fā)生或同時(shí)發(fā)生。發(fā)生在腎盂流出道或腎盂與輸尿管交界處的腫瘤可造成腎盂積水。臨床癥狀是間歇性無痛性血尿,為較明顯的肉眼血尿,偶有排出爛肉狀瘤組織。另外還有腹部腫塊及腰酸等。無腎盂積水的較小的腫瘤(＜1cm)超聲顯像不易發(fā)現(xiàn),較大癌腫塊一般易于顯示,特別是合并腎盂積水者更為清楚。在腎盂擴(kuò)張積水的襯托下,可于腎盂或腎盂與輸尿管連接處顯示低回聲腫塊。但對(duì)不向腔內(nèi)突起或突起不明顯而向壁外浸潤的腎盂癌,超聲容易誤診。需要結(jié)合臨床和X線腎盂造影仔細(xì)掃查,方可發(fā)現(xiàn)。腎盂癌經(jīng)常發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移,此時(shí)可顯示腎門淋巴結(jié)增大。超聲顯像不但能顯示腎內(nèi)腫瘤,還能觀察腫瘤對(duì)腎外組織的浸潤和血管淋巴轉(zhuǎn)移,其優(yōu)越性為X線造影等檢查所不及。彩色多普勒血流顯像更有助于進(jìn)一步診斷腎腫瘤。

成年人最常見的是腎癌和腎盂腫瘤,主要癥狀是血尿,因此最重要的是血尿的鑒別診斷。嬰幼兒最常見的是腎胚胎瘤,主要癥狀是腹部腫物,所以腹部腫物的鑒別診斷是最重要的。血尿在泌尿系腫瘤、非特異性感染、結(jié)核、結(jié)石等均可出現(xiàn)。但亦各有其特點(diǎn)。腎腫瘤血尿特點(diǎn)為無痛性間歇性全血尿。非特異性感染引起的血尿常伴有全身感染和膀胱刺激癥狀,尿內(nèi)可有大量膿球。結(jié)核性血尿?yàn)榻K末血尿,病程進(jìn)展緩慢,血尿出現(xiàn)前常先有長期的尿頻、尿急、尿痛的癥狀。腎和輸尿管結(jié)石可引起血尿,但出血量不大,且伴有疼痛。膀胱腫瘤可引起無痛性血尿,臨床較難鑒別。但如排出較大血塊,同時(shí)伴有尿頻、膀胱疼痛時(shí),應(yīng)考慮膀胱腫瘤;若排出的血塊呈細(xì)長條狀,并出現(xiàn)腹部腫物及腰痛時(shí),則診斷為腎癌。經(jīng)膀胱鏡和泌尿系造影檢查,更可明確診斷。但也不除外腎與膀胱同時(shí)存在腫瘤之可能。先天性多囊腎也有腫物、疼痛和血尿癥狀,但一般腎為雙側(cè)增大,增長緩慢,可觸及多數(shù)結(jié)節(jié)或囊腫,并有腎功能不全及高血壓病等癥狀。還要注意鑒別其他內(nèi)科疾病引起的血尿,如腎炎、出血性疾患、藥物過敏等原因引起的血尿,結(jié)合臨床及病史,可以鑒別。但必須指出的是,約有30%的腎癌既無肉眼可見的血尿,顯微鏡下亦無紅細(xì)胞增多。因此,超聲診斷至關(guān)重要。

超聲顯像圖像見第115例附圖1～4。

第115例附圖1 左腎盂癌

第115例附圖2 左腎盂癌

第115例附圖3 左腎盂癌

第115例附圖4 左腎盂癌

(富京山 張玉霞)