男性乳房發(fā)育癥臨床和超聲有時可以遇到,但大部分B超只檢查乳腺而未進一步尋找病因。根據(jù)臨床超聲所見,現(xiàn)小結(jié)如下。

例1.患者男性,46歲。右乳房疼痛2個月,臨床和外院B超診斷不清,要求會診。筆者超聲顯像顯示右乳頭周邊可見2.0cm×1.0cm乳腺樣組織,其周邊可見正常彩色血流,超聲顯像提示男性乳腺發(fā)育(右乳)。為追查病因當(dāng)即給患者行腹部超聲顯像檢查,顯示肝、膽、胰、脾、腎、腎上腺均未見異常。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)病人劍突下、上腹正中有手術(shù)切口瘢痕,追問病史得知患者患有1型糖尿病,于15年前行胎兒胰腺植入術(shù)(失敗)。病人患1型糖尿病20余年,每日注射胰島素34U,控制不滿意,現(xiàn)有糖尿病眼底出血和糖尿病病足。最后判定其男性乳腺增生為糖尿病引起(雄激素分泌不足,雌激素相對過多所致)。

例2.患者男性,52歲。雙側(cè)乳腺腫痛1個月,外科不能明確診斷,超聲顯像檢查顯示雙側(cè)乳頭附近發(fā)現(xiàn)乳腺組織。追問病史19年前患者因外傷脾破裂行脾切除術(shù),現(xiàn)雙側(cè)乳腺腫塊伴觸痛,當(dāng)即進行腹部超聲檢查,發(fā)現(xiàn)患者為肝炎后肝硬化、肝門脈高壓,脾切除術(shù)后副脾增大(代償性)。分析19年前脾切除病史,患者應(yīng)該先有肝硬化、脾大,后有外傷脾破裂,增大的脾(病脾)受外傷易發(fā)生破裂。

例3.患者男性,50歲。左側(cè)乳房腫塊伴疼痛3個月。行乳房超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房乳腺增生,為了尋找病因當(dāng)即做腹部超聲顯像檢查(臨床并未要求),檢查中首先發(fā)現(xiàn)脾增大,詢問病史該病人患有肝硬化多年,超聲顯像顯示肝符合肝硬化表現(xiàn),肝門靜脈增寬,脾靜脈增寬,脾大,脾血流豐富,最后判定為病人患有嚴(yán)重的肝硬化,肝功能損害,雌激素滅活減低,該病人體內(nèi)雌激素相對過多。

【討論】 男性乳房發(fā)育癥是指男性乳腺組織有過度發(fā)育的表現(xiàn)。本癥患者乳房一般都有不同程度的發(fā)育,乳房輕微隆起,乳腺組織和結(jié)締組織呈同心性增大,伴乳頭增大,乳房局部脹痛及乳暈色素增深。一般為雙側(cè)性但亦可有單側(cè)發(fā)生。組織變化通?？煞譃閮煞N類型:①乳腺導(dǎo)管數(shù)量增加,導(dǎo)管周圍水腫,含有較多的纖維母細(xì)胞性基質(zhì)和脂肪組織;②導(dǎo)管擴張伴不同程度的上皮細(xì)胞增生,無脂肪組織和導(dǎo)管周圍水腫,結(jié)締組織不明顯。本癥早期組織變化一般屬于前一種,病程超過1年以上者,組織變化大多屬于后一種。前一種變化可逐漸萎縮或發(fā)展成為后一種類型,后一種病變一般不容易消失。

生理性男性乳房發(fā)育多發(fā)生于新生兒期、發(fā)育期和中年后期的男性。是因為在一定時期內(nèi)雌激素和雄激素發(fā)生了病理失調(diào)。生理性乳房發(fā)育大多可自行消退,一般不超過3年。

病理性男性乳房發(fā)育癥可由下列病變引起。

(1)睪丸病變:原發(fā)性睪丸功能減退,最常見于Klinefelter綜合征,病人有小睪丸、睪酮分泌偏低,表現(xiàn)為類無睪癥體形伴乳房發(fā)育。睪丸女性化綜合征患者,性染色體為男性,乳房發(fā)育明顯,乳房發(fā)育的主要原因是乳腺組織對雄激素不敏感。其他如腮腺炎并發(fā)睪丸炎等,一般都同時有垂體促性腺激素分泌增加。此外,睪丸精原細(xì)胞瘤、睪丸畸胎瘤、睪丸產(chǎn)生絨毛促性素的腫瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤等也可出現(xiàn)男子乳房發(fā)育。

(2)甲狀腺功能亢進癥:此患者乳房發(fā)育的原因可能是雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に卦龆?性激素結(jié)合球蛋白含量增加,原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者,促甲狀腺激素釋放激素(TRH)促使泌乳素分泌增多,進而引起乳房發(fā)育。

(3)腎上腺女性化腫瘤極為少見,一般在雌激素分泌增多的同時17-酮類固醇也可同時升高。

(4)各種男性假兩性畸形患者雄激素分泌減少亦可導(dǎo)致男性乳房發(fā)育。

(5)嚴(yán)重肝硬化患者由于雄激素降解減少轉(zhuǎn)化為雌激素增多,另外性激素結(jié)合球蛋白增多,這種結(jié)合蛋白和睪酮的結(jié)合能力超過雌激素,同時血內(nèi)清蛋白含量減少,均可使游離雌激素含量增多,引起乳房發(fā)育。

(6)各種原因(包括慢性疾病)引起的慢性營養(yǎng)不良,在補充營養(yǎng)后,可出現(xiàn)男子乳房發(fā)育。

(7)下丘腦、垂體和松果體等部位的腫瘤都可以因激素分泌異常而導(dǎo)致乳房發(fā)育。

(8)支氣管肺癌可引起異位的絨促性素分泌增多而引起乳房發(fā)育。

(9)一些可以引起乳房發(fā)育的藥物如雌激素、雄激素(可轉(zhuǎn)化為雌激素)、絨促性素、異煙肼、氯丙嗪、甲基多巴、甲氧氯普胺、洋地黃、灰黃霉素及三環(huán)類抗憂郁藥等。

(10)嚴(yán)重糖尿病可因為雄激素和雌激素比例失調(diào),雌激素相對升高而引起男子乳房發(fā)育。

(11)因前列腺癌或前列腺增生而長期服用雌激素藥物、變性手術(shù)后應(yīng)用雌激素等也可引起男性乳房發(fā)育癥。

(12)偶爾有家族發(fā)病。

睪酮由睪丸內(nèi)的Leydig細(xì)胞所分泌,分泌后大部分與性激素結(jié)合球蛋白結(jié)合,少部分游離的睪酮才有男性激素的生物活性。有研究報道50%以上男性的肝硬化患者患有睪丸萎縮現(xiàn)象,顯微鏡下可呈現(xiàn)睪丸生殖上皮萎縮,間質(zhì)纖維化和小管基底膜增厚的組織學(xué)異常改變。因此,肝硬化患者血液中的睪酮水平低于正常,其分泌量常只有正常人的1/4。在重癥患者中低睪酮血癥更為明顯。在肝硬化患者血液中,與性激素結(jié)合球蛋白結(jié)合的睪酮的比例增大,具有生物活性的游離睪酮含量更少,因此,男性肝硬化患者往往有性功能低下的臨床癥狀,大約有40%的患者出現(xiàn)乳房增大。女性激素中以雌二醇的生物活性最強,且在肝內(nèi)代謝,許多學(xué)者認(rèn)為只有重癥肝硬化患者才出現(xiàn)高雌二醇血癥。

對男性乳房發(fā)育癥的病因診斷需要注意以下各項:①仔細(xì)檢查乳房發(fā)育情況,排除因脂肪堆積、乳房腫瘤及乳腺纖維囊腫等病變引起的乳房增大;②仔細(xì)詢問病史,排除各種生理性或藥物引起的因素;③了解是否有過營養(yǎng)不良或嚴(yán)重慢性病史;④檢查有無睪丸增大、萎縮及有無睪丸腫瘤;⑤檢查是否患有肝硬化及甲狀腺功能亢進或減退癥;⑥必要時可測定血卵泡刺激素(FSH)、雌激素、睪酮、絨促性素及泌乳素等;⑦警惕男子乳房發(fā)育可能是惡性腫瘤的表現(xiàn)之一,特別是支氣管肺癌。

本病例為肝硬化男性性功能減退綜合征,又稱內(nèi)分泌缺乏-肝硬化綜合征(Silvestrini-corda綜合征)。其主要臨床表現(xiàn)為在嚴(yán)重肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)男性乳房發(fā)育、乳暈部結(jié)節(jié)狀隆起,睪丸萎縮和性功能減退。

超聲顯像圖像見第136例附圖1～7。

第136例附圖1 男性乳腺發(fā)育癥
男性乳腺發(fā)育

第136例附圖2 脾大
為尋找乳腺發(fā)育原因,當(dāng)即做腹部超聲檢查,發(fā)現(xiàn)脾大

第136例附圖3 脾大
脾血流顯示

第136例附圖4 肝硬化
至此超聲診斷肝硬化,脾大,男性乳腺發(fā)育癥(患者多年不知患有肝硬化)。肝滅活雌激素能力下降,其體內(nèi)雌激素水平升高,而發(fā)生乳腺發(fā)育

第136例附圖6 脾切除后,副脾發(fā)育增大

第136例附圖5 肝硬化
患者,男,49歲,左乳房腫塊為乳腺發(fā)育。當(dāng)即做腹部B超,發(fā)現(xiàn)左上腹手術(shù)瘢痕,追問病史:19年前做脾切除,病因不清?，F(xiàn)肝超聲顯像為肝硬化

第136例附圖7 圖示增大的副脾血流

(富京山 單玉輝)