患者女性,35歲,腹痛腹脹3d,近半天加重,當(dāng)晚來(lái)院急診。內(nèi)科醫(yī)師接診認(rèn)為除有貧血外,無(wú)內(nèi)科情況。心臟超聲未見(jiàn)異常,心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,腹部B超顯示腹腔積液。外科醫(yī)師考慮為急腹癥,以脾破裂收入院。次日以上癥狀加重,血壓有所下降,為80/50mm Hg,予以急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積液為不凝血液,未見(jiàn)脾破裂。此時(shí)外科醫(yī)師始想到是否為婦科疾病?急請(qǐng)婦科醫(yī)師上臺(tái),判定為左側(cè)輸卵管妊娠破裂,遂切除輸卵管。本例為婦科疾病就診外科,外科醫(yī)師誤判誤診,故需加強(qiáng)基本功和鑒別診斷訓(xùn)練。

【討論】 受精卵在子宮腔以外的部位著床、生長(zhǎng)是為宮外孕,又稱(chēng)異位妊娠,是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥之一。其發(fā)生率為正常妊娠的1/93～1/56。以往是引起妊娠早期婦女死亡的重要原因。異位妊娠最常見(jiàn)于輸卵管,稱(chēng)為輸卵管妊娠,約占全部宮外孕病例的95%。其他部位如卵巢、子宮頸、闊韌帶內(nèi),甚至腹腔內(nèi),都可以發(fā)生異位妊娠。除發(fā)生于宮頸和腹腔妊娠外,其臨床表現(xiàn)和處理原則基本相同。

慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠最主要的原因。由于炎癥使輸卵管蠕動(dòng)和管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)受損,不能及時(shí)將受精卵運(yùn)送至宮腔而在輸卵管內(nèi)著床;或因炎癥粘連,瘢痕收縮造成輸卵管腔狹窄,精子可通過(guò),但體積較大的受精卵通過(guò)障礙而發(fā)生輸卵管妊娠;輸卵管發(fā)育異?；騼?nèi)膜纖毛發(fā)育不良、輸卵管整形術(shù)后等均可發(fā)生輸卵管妊娠;使用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)者,一旦妊娠,其發(fā)生輸卵管妊娠的機(jī)會(huì)增高。

孕卵在輸卵管內(nèi)著床,由于輸卵管內(nèi)膜不能形成良好的蛻膜,以維持胚胎的營(yíng)養(yǎng)需要和抵御絨毛的侵蝕,輸卵管壁薄,不能向子宮壁那樣適應(yīng)胚胎發(fā)育而擴(kuò)張,因此妊娠不能維持,即可發(fā)生流產(chǎn)或?qū)е螺斅压鼙谄屏选Ｈ襞咛ネ耆魅敫骨?一般出血不多。而胚胎不全脫落則可反復(fù)多次出血,甚至引起腹腔內(nèi)大量出血。

患者的生育能力通常低于正常,大約25%患者有慢性盆腔炎病史。發(fā)病的3個(gè)主要癥狀為:閉經(jīng)、不規(guī)則出血及腹痛。大約80%病例有閉經(jīng),一般不超過(guò)6～8周即發(fā)生出血和腹痛。不規(guī)則陰道出血多持續(xù)不斷、量少、暗紅色而有別于一般月經(jīng)。若為大量活躍的陰道出血,則?？沙鈱m外孕,應(yīng)多考慮為宮內(nèi)孕流產(chǎn)或功能性子宮出血。腹痛是宮外孕最常見(jiàn)的癥狀,常開(kāi)始于一側(cè)下腹部,為刀割、撕裂樣疼痛,有別于宮內(nèi)孕流產(chǎn)時(shí)的宮縮痛。宮外孕破裂時(shí),血液積聚在盆腔底部,導(dǎo)致里急后重、肛門(mén)墜脹感。出血增多可致劇烈全腹痛。短時(shí)間大量出血病人出現(xiàn)蒼白、脈細(xì)數(shù)、血壓下降,反復(fù)多次出血可致貧血。腹部檢查可有明顯壓痛、反跳痛、腹部膨隆。盆腔檢查子宮頸常有明顯觸痛和舉痛,子宮無(wú)明顯增大,一側(cè)下腹可能觸及壓痛包塊,邊界不清。陰道后穹窿穿刺是診斷腹腔內(nèi)出血的最簡(jiǎn)便可靠方法,出血不到100ml者亦可獲陽(yáng)性結(jié)果,吸出物為不凝固暗紅色血。

1.超聲診斷 輸卵管妊娠因種植部位不同及病程不同,其超聲顯像表現(xiàn)各異。其特征如下。

(1)子宮:正常或略大,宮腔內(nèi)無(wú)真正胚囊,即無(wú)周邊絨毛高回聲光環(huán),內(nèi)為偏心圓狀囊性無(wú)回聲區(qū)。有陰道出血時(shí),可見(jiàn)宮腔稍擴(kuò)張,可有少量積血的液性無(wú)回聲區(qū),周邊蛻膜回聲略高似胎囊狀——假胎囊,但不是偏心狀,應(yīng)與真正胎囊加以鑒別。

(2)附件:病程不同,超聲顯像表現(xiàn)不同。①未破裂型:于子宮一側(cè)或子宮底上方顯示不均質(zhì)團(tuán)塊,若在其內(nèi)見(jiàn)到胎囊回聲并有胚芽及胎心搏動(dòng),輸卵管妊娠即可確立。CDFI可顯示周邊彩色血流豐富,頻譜多普勒可引出頻帶較寬的低阻力型動(dòng)脈血流,阻力指數(shù)(RI)為0.30～0.44為其特征。②破裂流產(chǎn)型:子宮超聲顯像表現(xiàn)與未破裂型基本相同。附件區(qū)域可見(jiàn)不規(guī)則、不均質(zhì)性團(tuán)塊,為輸卵管妊娠流產(chǎn)及破裂后出血所形成,可包含有血液、血塊、輸卵管、卵巢和胚胎組織。若出血量多,則包塊體積較大;若出血時(shí)間短,回聲較低;出血時(shí)間長(zhǎng),血塊機(jī)化,回聲增強(qiáng),包塊內(nèi)可見(jiàn)變性的孕囊或不見(jiàn)孕囊。CDFI顯示包塊內(nèi)局部有短弧狀彩色血流,周邊彩色血流較豐富。頻譜多普勒可引出低阻力動(dòng)脈血流,RI為0.45～0.59。在直腸子宮陷凹即腹盆腔內(nèi)顯示不規(guī)則液性無(wú)回聲區(qū)。③陳舊性宮外孕:子宮大小形態(tài)恢復(fù)正常,可與包塊分界不清。仔細(xì)辨認(rèn)子宮形態(tài)與邊界對(duì)診斷陳舊性宮外孕幫助很大。子宮多位于包塊的前方或上方。從子宮頸追蹤子宮腔線(xiàn)是判定子宮的重要標(biāo)志。CDFI檢測(cè)包塊周邊及內(nèi)部無(wú)彩色血流及頻譜。

輸卵管間質(zhì)部妊娠為孕卵種植于輸卵管間質(zhì)部,此處肌層較厚,故破裂時(shí)間較晚,一旦破裂可導(dǎo)致急性大量出血,危險(xiǎn)性大。又因與子宮角相連,胎囊可移入宮角繼續(xù)妊娠或流入腹腔而流產(chǎn)。宮角妊娠是孕卵種植在子宮角部,胚胎向子宮腔生長(zhǎng),可能繼續(xù)維持至足月。早期妊娠時(shí),如在子宮角部生長(zhǎng),超聲顯像顯示一側(cè)子宮底部或角部突出,內(nèi)見(jiàn)胚囊、胎芽甚或胎心。間質(zhì)部妊娠胚囊明顯靠近子宮角部,因此,早期輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的臨床與超聲顯像的鑒別均有相當(dāng)困難。

2.鑒別診斷

(1)宮內(nèi)妊娠流產(chǎn):不完全流產(chǎn)。

胚胎尚存活時(shí),超聲顯像顯示宮腔內(nèi)胎囊及胎心無(wú)困難,與宮外孕容易鑒別。若完全流產(chǎn),宮內(nèi)已無(wú)孕囊,則與宮外孕鑒別有一定困難。應(yīng)仔細(xì)觀察,尋找宮外包塊,附件區(qū)有包塊者,不排除宮外孕的可能。有時(shí)需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及血HCG定量測(cè)定追蹤加以判定。

(2)黃體破裂:多無(wú)閉經(jīng)史和早孕反應(yīng),妊娠試驗(yàn)陰性,腹痛突發(fā)且多在月經(jīng)前,一般無(wú)陰道出血。超聲顯像顯示子宮無(wú)異常發(fā)現(xiàn),直腸子宮陷凹可見(jiàn)片狀無(wú)回聲區(qū),不見(jiàn)盆腔包塊。

(3)急性盆腔炎:無(wú)閉經(jīng)史及早孕反應(yīng)。下腹痛常伴有發(fā)熱或有不規(guī)則陰道出血、白帶增多或有膿性分泌物。血WBC可增高。超聲顯像顯示子宮可略增大,子宮肌層回聲不均勻減低。附件區(qū)有不均質(zhì)包塊或厚壁囊性腫物(膿腫)。直腸子宮陷凹有液性無(wú)回聲區(qū)或見(jiàn)多房囊性包塊(膿腫)。

超聲顯像圖像見(jiàn)第140例附圖1～2。

第140例附圖1 宮外孕

第140例附圖2 宮外孕

(富　瑋)