脂肪肝的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,特別是B超和CT可發(fā)現(xiàn)早期脂肪肝,但確診有賴(lài)于肝活檢。脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂,目前脂肪肝的診斷主要是根據(jù)B超檢查,其實(shí)這不是完全可靠的,正像其他影像學(xué)檢查對(duì)疾病不能定性一樣,單憑B超也不能確診脂肪肝。權(quán)威學(xué)者認(rèn)為,診斷脂肪肝除了B超檢查有特點(diǎn)(肝內(nèi)血管顯示不清,肝深部組織反射減弱即圖像遠(yuǎn)區(qū)衰減)外,還必須有血脂(膽固醇和三酰甘油)增高,否則,不能下脂肪肝的診斷。但現(xiàn)實(shí)是,很多B超醫(yī)生僅靠B超就下了診斷。脂肪肝的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,特別是B超和CT,但確切的診斷還是要有賴(lài)于肝活檢。

(一)病因?qū)W診斷

有引起脂肪肝的病因和病史,包括肥胖、糖尿病、高脂血癥、嗜酒及中毒性肝損害病史(常見(jiàn)有四環(huán)素、丙戊酯、阿司匹林、糖皮質(zhì)類(lèi)固醇、合成雌激素、胺碘酮、硝苯地平、甲氨蝶呤、某些抗腫瘤藥及降血脂藥等服藥史)、長(zhǎng)期飲酒(特別是酒精含量高的白酒)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。約半數(shù)患者可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀,部分患者有易疲勞、食欲降低、腹脹、肝區(qū)不適或隱痛、惡心、噯氣等?；颊呖赡苡虚L(zhǎng)期飲酒史或有糖尿病,肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良及中毒性肝損傷等病史。部分患者可觸及肝大,并可有輕度壓痛。所以,脂肪肝本身是一種病理學(xué)概念,不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。引起脂肪肝的原因很多,可分為酒精性和非酒精性脂肪肝兩種。

1.酒精中毒性脂肪肝 在慢性酗酒的患者中脂肪肝的發(fā)病率增高,其主要原因是乙醛的毒性作用。乙醛是乙醇氧化的活性產(chǎn)物,對(duì)多種肝細(xì)胞功能有損傷作用。研究發(fā)現(xiàn),即使在攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和微量元素飲食的情況下,乙醛也可以引起大鼠和人類(lèi)志愿者肝臟脂肪變性并伴有明顯的超微結(jié)構(gòu)改變。

2.非酒精性脂肪肝 是指肝組織病理學(xué)變化與酒精性脂肪性肝炎相似,但無(wú)明確飲酒史的一種慢性肝炎,是一種獲得性代謝疾病,主要危險(xiǎn)因素如下。

(1)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝:營(yíng)養(yǎng)過(guò)量與營(yíng)養(yǎng)不足均可導(dǎo)致脂肪肝。①營(yíng)養(yǎng)過(guò)量。約50%的肥胖者可發(fā)生脂肪肝,高度肥胖者脂肪肝發(fā)病率更高。脂肪肝患者脂肪沉積程度與肥胖程度呈正相關(guān),減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量,控制體重往往可使脂肪肝得到改善。②營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)及維生素缺乏也是引起脂肪肝的重要因素之一,在補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)后脂肪肝可相應(yīng)好轉(zhuǎn)。

(2)2型糖尿病和高脂血癥:2型糖尿病的非酒精性脂肪肝發(fā)病率增加近3倍,而非酒精性脂肪肝患者中30%合并2型糖尿病。高胰島素血癥可抑制脂肪酸的β氧化,使脂肪沉積在肝細(xì)胞。腹腔注射胰島素后,動(dòng)物可出現(xiàn)脂肪肝的病理學(xué)表現(xiàn)。另外20%～80%患者合并高脂血癥。

(3)小腸短路術(shù)后:這種手術(shù)常用于病態(tài)肥胖患者的減肥,但術(shù)后可并發(fā)脂肪肝與肝損傷,此可能與蛋白質(zhì)吸收不良有關(guān)。另外,術(shù)后患者均有小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖而出現(xiàn)肝細(xì)胞脂肪變性或壞死等病變,口服甲硝唑可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)。故短路術(shù)后小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖也可能是發(fā)生脂肪肝的重要因素之一。

(4)激素:實(shí)驗(yàn)表明,狗缺乏胰島素時(shí)可發(fā)生脂肪肝,采用有效的胰島素治療后可使脂肪肝逆轉(zhuǎn)。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)中還觀察到腦垂體前葉素、促皮質(zhì)激素的使用,可引起動(dòng)物肝脂肪浸潤(rùn)。臨床上接受大劑量皮質(zhì)激素治療的患者常發(fā)生脂肪肝。目前認(rèn)為可能與從脂肪組織中移除脂肪酸有關(guān)。

(5)肝細(xì)胞中毒性損害和其他:臨床常用藥物中四環(huán)素是引起脂肪肝的典型代表,靜脈給藥,每天劑量超過(guò)2g就有發(fā)生脂肪肝的危險(xiǎn)。其機(jī)制主要是此藥干擾了肝內(nèi)載脂蛋白的合成,致使肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油聚積。另外,胺碘酮等可抑制脂肪酸的β氧化,并抑制呼吸鏈,導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化,產(chǎn)生脂肪肝。此外不少的有機(jī)或無(wú)機(jī)化合物,如四氯化碳、氯仿、磷、依米丁、砷以及鉛等均可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷,抑制蛋白質(zhì)合成而形成脂肪肝。慢性發(fā)熱性疾病,如結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎、胃腸道術(shù)后的慢性感染等患者,可并發(fā)脂肪肝。其致病因素可能與細(xì)菌毒素對(duì)肝細(xì)胞的損傷有關(guān)。此外,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良亦與之有關(guān)。少數(shù)妊娠婦女于妊娠的36～40周可以發(fā)生脂肪肝及兒童多發(fā)的Reye綜合征,病情一般較重,預(yù)后不佳。

(二)臨床診斷

脂肪肝的臨床表現(xiàn)與其病因及病理類(lèi)型有密切關(guān)系。妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征、酒精性泡沫樣脂肪變性及四環(huán)素類(lèi)藥物中毒所致的小泡性脂肪肝,一般多呈急性起病,臨床表現(xiàn)類(lèi)似急性或亞急性重型肝炎,患者出現(xiàn)明顯乏力、腹脹、惡心、嘔吐和不同程度黃疸,可伴有意識(shí)障礙或抽搐,并且伴有廣泛的代謝及合成功能障礙,表現(xiàn)為肝、腎衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血,常因合并腦水腫和腦疝而導(dǎo)致死亡。但也有部分急性小泡性脂肪肝的臨床表現(xiàn)輕微。慢性大泡性脂肪肝起病隱匿,常表現(xiàn)為無(wú)癥狀肝大,多在患其他病或健康體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞增多和肝功能異常及慢性肝體征時(shí),往往提示已出現(xiàn)脂肪性肝炎。少數(shù)酒精性和糖尿病性脂肪肝有時(shí)可因肝細(xì)胞內(nèi)脂肪迅速沉積而出現(xiàn)右上腹脹痛,甚至誤診為外科急腹癥。非酒精性大泡性脂肪肝即使已發(fā)展為脂肪肝炎和隱源性肝硬化,臨床表現(xiàn)仍可輕微,僅部分患者有肝區(qū)隱痛不適、食欲缺乏、乏力等非特異性癥狀。由于大多數(shù)慢性脂肪性肝病患者的癥狀輕重與肝脂肪變性、脂肪性肝炎及纖維化之間可無(wú)明顯的相關(guān)性,因此臨床表現(xiàn)無(wú)助于判斷慢性脂肪肝的有無(wú)及輕重。

慢性大泡性脂肪肝的病因眾多,但以營(yíng)養(yǎng)因素引起的非酒精性脂肪肝以及酒精中毒所致的酒精性脂肪肝最為常見(jiàn)。非酒精性脂肪肝的診斷一般需排除酒精中毒和肝炎病毒的重癥感染。飲酒史對(duì)于脂肪肝的病因診斷十分重要,每日乙醇攝入量女性大于20g,男性大于80g持續(xù)5年以上為酒精性肝病的危險(xiǎn)閾值。此時(shí)患者一般狀況尚好,有的出現(xiàn)肥胖,同時(shí)由于維生素缺乏而伴有貧血、舌炎、外周神經(jīng)炎及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等,此種患者尚可因1次酗酒而誘發(fā)肝性腦病。由于種族和個(gè)體差異及疾病的影響,乙醇的安全閾值范圍很寬。因此,只有每周乙醇消耗小于20～40g的患者才不考慮其肝損系乙醇所致。對(duì)于非酒精性脂肪肝可根據(jù)患者的體重、血脂、血糖水平,進(jìn)一步分為營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝,后者需認(rèn)真尋找引起營(yíng)養(yǎng)不良的原因。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查方法

1.血清酶學(xué)檢查 谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶可正?；蜉p度升高,血清堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶線粒體同工酶、血清卵磷脂——膽固醇?；D(zhuǎn)移酶也可升高。單純輕度脂肪肝的實(shí)驗(yàn)室檢查可無(wú)明顯異常,中、重度脂肪肝由于脂肪囊腫的破裂及肥大的脂肪細(xì)胞壓迫膽道,可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)高于谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT),血清膽紅素輕至中度升高。若脂肪沉積在肝小葉中心帶,影響肝對(duì)色素的代謝,可出現(xiàn)磺溴酞鈉(BSP)和靛青綠(ICG)排泄異常。

2.血漿蛋白測(cè)定 總蛋白及白蛋白低,α1、α2、β球蛋白比例升高,白蛋白、球蛋白比例失調(diào)。血清脂蛋白質(zhì)和量異常表現(xiàn)為α1、α2、β球蛋白比例升高,白、球蛋白比例失調(diào)。

3.血脂檢查 血清膽固醇、三酰甘油常升高,β脂蛋白可升高。脂肪肝患者常有血脂含量增多,表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥及載脂蛋白B(apoB)和總游離脂肪酸的升高,中性脂肪、總膽固醇、游離脂肪酸等均可升高,約50%高脂血癥者可有肝臟脂肪浸潤(rùn)。尤以高三酰甘油血癥脂肪肝發(fā)生率最高,最有診斷價(jià)值。約54%病人膽固醇升高,但血清膽固醇濃度與肝組織活檢肝內(nèi)脂肪量無(wú)關(guān)。因此如血清AST升高合并高三酰甘油血癥,是診斷脂肪肝較有價(jià)值的指標(biāo)。

4.血清膽紅素 約有30%患者血清總膽紅素會(huì)升高,少數(shù)病人直接膽紅素也會(huì)增高,而且尿膽紅素陽(yáng)性。

5.肝功能檢查 輕度脂肪肝,肝功能基本正常。中、重度脂肪肝,表現(xiàn)為ALT、AST中、輕度升高,罕見(jiàn)高度升高。一般肥胖性脂肪肝ALT高于AST。反之,酒精性脂肪肝AST高于ALT,血清膽紅素異常,80%以上血清膽堿酶升高。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)均升高。非酒精性脂肪肝常出現(xiàn)ALT/AST比值大于1。γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶,(γ-GT)也可升高,約30%嚴(yán)重脂肪肝患者可出現(xiàn)不同程度堿性磷酸酶(ALP)升高。約30%的病人血清總膽紅素超過(guò)正常值,少數(shù)病人有直接膽紅素增高和尿膽紅素陽(yáng)性。慢性重癥患者可有血漿蛋白總量改變和白蛋白/球蛋白比值倒置,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。應(yīng)用維生素K可以糾正。

此外,血清堿性磷酸酶水平升高,有較高的敏感性,但特異性差。然而據(jù)經(jīng)肝活檢證實(shí)的脂肪肝僅有20%～30%的病人有上述1項(xiàng)或1項(xiàng)以上指標(biāo)異常,因而實(shí)驗(yàn)室檢查并不能確切反映脂肪肝性疾病。血清酶、β球蛋白、鐵蛋白、apo A1及膽汁酸常升高,白蛋白、膽紅素和凝血酶原時(shí)間(PT)一般無(wú)變化。臨床病理研究發(fā)現(xiàn),僅20%～30%的脂肪肝有上述1項(xiàng)或1項(xiàng)以上血清學(xué)指標(biāo)異常,且無(wú)特異性。因而實(shí)驗(yàn)室檢查并不能確切反映脂肪肝及其病因。

90%以上脂肪肝患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高,且AST/ALT值常小于1。也可有血脂、膽固醇的變異及堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)異常,但膽紅素異常、低蛋白血癥或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)較少見(jiàn)。對(duì)于各種毒素、妊娠晚期、服用四環(huán)素及Reye綜合征等所致急性小泡性脂肪肝,如出現(xiàn)明顯的肝、腎損害及彌散性血管內(nèi)凝血相關(guān)性血液學(xué)改變,常提示病情嚴(yán)重,病死率高。酒精性脂肪肝常見(jiàn)從ALT、AST、ALP和γ-GT僅呈間斷性或持續(xù)性輕度升高。脂肪性肝炎及酒精性肝炎的實(shí)驗(yàn)改變常較酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝更為常見(jiàn)和嚴(yán)重。肥胖、糖尿病等所致的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩性脂肪肝患者轉(zhuǎn)氨酶升高一般不超過(guò)正常值上限的2～4倍,并且AST/ALT比值小于1,γ-GT多無(wú)顯著改變。血清膽堿酯酶和卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶在營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩性脂肪肝時(shí)常升高,而其他原因性脂肪肝多無(wú)明顯變化,重型肝炎和肝硬化時(shí)則下降。血糖、血脂明顯升高也提示營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩性脂肪肝的可能。酒精性脂肪肝及酒精性肝炎時(shí)轉(zhuǎn)氨酶很少超過(guò)正常值的6倍,AST/ALT比值常大于2,并且γ-GT升高明顯,γ-GT/ALP比值大于2。平均紅細(xì)胞容積升高,抗乙醛修飾的膜蛋白抗體陽(yáng)性等有助于酒精性肝病的診斷。血清糖類(lèi)缺乏性轉(zhuǎn)鐵蛋白及其與總轉(zhuǎn)鐵蛋白的比值有認(rèn)為是目前診斷酒精中毒的最佳指標(biāo)。低血漿蛋白(包括白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)而不伴黃疸或轉(zhuǎn)氨酶水平升高時(shí)常提示為蛋白質(zhì)能量缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝。血清肝纖維化指標(biāo)的檢查則有助于顯示單純性脂肪肝是否繼發(fā)脂肪性肝纖維化和肝硬化。

附:脂肪肝病人為什么肝功能異常

脂肪肝是指各種原因引起的脂肪組織在肝細(xì)胞內(nèi)堆積的一個(gè)綜合征。由于肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度堆積,引起肝細(xì)胞的代謝障礙,繼而損傷肝細(xì)胞,使肝細(xì)胞發(fā)生壞死而引起肝功能異常,表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,但很少超過(guò)正常值的4倍。脂肪肝也可引起膽紅素和堿性磷酸酶的升高,隨著脂肪肝的好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及堿性磷酸酶也逐漸降至正常。少數(shù)脂肪肝長(zhǎng)期未得到及時(shí)治療,有可能發(fā)展成肝硬化。

(四)常用影像學(xué)檢查

肝臟的B超、CT、磁共振等放射和影像學(xué)檢查可見(jiàn)脂肪肝患者有肝大和彌漫性或局灶性肝密度的改變,故已廣泛用于判斷肝內(nèi)脂肪堆積的有無(wú)和脂肪在肝內(nèi)的分布。

1.B超檢查 脂肪肝B超檢查可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)呈微細(xì)致密的強(qiáng)反射光點(diǎn),深部組織回聲減弱。超聲對(duì)重度脂肪肝的診斷率達(dá)95%。臨床實(shí)踐表明,當(dāng)脂肪沉積于肝組織超過(guò)30%時(shí),B超即可檢出脂肪肝,肝脂肪含量達(dá)50%以上的脂肪肝,超聲診斷敏感性可達(dá)90%。

B超診斷脂肪肝有以下特征:①可見(jiàn)致密的點(diǎn)狀高回聲,又稱(chēng)亮肝;②肝深部即遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減,肝腎回聲對(duì)比度加大,即肝影比腎影為白;③肝內(nèi)管腔結(jié)構(gòu)模糊;④肝大,飽滿(mǎn),肝緣變鈍。

近來(lái)有人把這些標(biāo)準(zhǔn)量化,以綜合積分判斷脂肪肝的輕重程度(圖5-1,圖5-2)。彩色B超對(duì)局灶性脂肪肝的鑒別診斷有一定參考價(jià)值。但應(yīng)注意,體型肥胖者其腹壁肥厚,也可使聲像圖衰減,導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。另外,B超對(duì)脂肪肝的程度僅能粗略做出判斷,對(duì)局灶性脂肪肝有時(shí)與肝血管瘤和原發(fā)性肝癌易混淆。

圖5-1 中度脂肪肝B超表現(xiàn)

彌漫性脂肪肝在B超圖像上有其獨(dú)特的表現(xiàn),對(duì)診斷彌漫性脂肪肝有較高臨床價(jià)值。應(yīng)該說(shuō)肝臟B超檢查,具有經(jīng)濟(jì)、迅速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn),目前已列為脂肪肝首選檢查方法。

(1)脂肪肝B超表現(xiàn):在B超下呈彌漫性肝大,輪廓較整齊,表面平滑。肝邊緣膨脹變鈍。肝臟切面前半部光點(diǎn)細(xì)而密,回聲增強(qiáng)明顯,呈一片云霧狀,即所謂的“明亮肝”;如肝超聲強(qiáng)度明顯大于腎臟和脾臟的回聲強(qiáng)度,應(yīng)多考慮為脂肪肝。

圖5-2 重度脂肪肝B超表現(xiàn)

(2)彌漫性脂肪肝B超表現(xiàn):肝實(shí)質(zhì)近場(chǎng)呈點(diǎn)狀高回聲,且肝回聲強(qiáng)度大于脾腎回聲,稱(chēng)為“亮肝”;肝遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減;肝內(nèi)血管顯示不清或纖細(xì)彌漫性脂肪肝在B超圖像上有其獨(dú)特的表現(xiàn):①肝腎對(duì)比或肝腎回聲差異,肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度＞腎回聲。②肝前后部回聲差異,近場(chǎng)回聲密集增強(qiáng)而遠(yuǎn)場(chǎng)衰減。③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)特別是靜脈變細(xì)不清。④輕度或中度肝大。近來(lái)趨于把這些標(biāo)準(zhǔn)量化,以綜合積分判斷脂肪肝程度。B超可檢出肝脂肪含量達(dá)30%以上的脂肪肝,肝脂肪含量達(dá)50%以上的脂肪肝,超聲診斷敏感性可達(dá)90%。亦有報(bào)道認(rèn)為,在非纖維化的肝臟中,超聲診斷脂肪肝的敏感性達(dá)100%。B超現(xiàn)已作為脂肪肝的首選診斷方法,并廣泛用于人群脂肪肝發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查。近來(lái)國(guó)外報(bào)道B超診斷脂肪肝的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為67%。彌漫性脂肪肝還可以按回聲衰減程度不同分為三度:輕度為前場(chǎng)回聲增強(qiáng),后場(chǎng)回聲衰減不明顯,肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn)。中度為前場(chǎng)回聲增強(qiáng),后場(chǎng)衰弱,管狀結(jié)構(gòu)走行模糊,但尚可辨認(rèn)。重度為前場(chǎng)回聲明顯增強(qiáng),后場(chǎng)衰減明顯,甚至呈無(wú)回聲區(qū),輪廓不清,管狀結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)。

(3)局限性脂肪肝的B超圖像上的特點(diǎn):局限性脂肪肝亦稱(chēng)非均勻性脂肪肝,與彌漫性脂肪肝相對(duì)而言,兩者可互相轉(zhuǎn)化。前期僅局限于小片肝實(shí)質(zhì),聲像圖表現(xiàn)為多發(fā)性強(qiáng)回聲結(jié)節(jié),繼而可發(fā)展為非均勻性彌漫性脂肪肝。整個(gè)肝臟彌漫性浸潤(rùn),僅殘存小片正?；蛳鄬?duì)正常的肝實(shí)質(zhì)區(qū),多見(jiàn)于肝被膜下、膽囊床或門(mén)靜脈主干分支區(qū),發(fā)于肝左葉,聲像圖上表現(xiàn)為在強(qiáng)回聲性肝實(shí)質(zhì)內(nèi),出現(xiàn)邊緣清晰的弱回聲區(qū),呈類(lèi)圓形或斑片狀,但無(wú)腫塊效應(yīng),無(wú)血管繞行或中斷,甚至可見(jiàn)肝門(mén)靜脈正常延伸入該區(qū)。其可分三型。①局限性浸潤(rùn)型,顯示為肝內(nèi)小片狀強(qiáng)回聲光團(tuán)。出現(xiàn)邊緣清晰的弱回聲區(qū),呈類(lèi)圓形或斑片狀,但無(wú)腫塊效應(yīng),無(wú)血管繞行或中斷,甚至可見(jiàn)肝門(mén)靜脈正常延伸入該區(qū)。局限性脂肪肝易誤診為肝內(nèi)腫瘤。②葉段性浸潤(rùn)型,脂肪浸潤(rùn)的范圍較大,累及的區(qū)域正好與肝的葉段范圍相吻合。③彌漫性非均勻性浸潤(rùn)型,大部分肝實(shí)質(zhì)被脂肪浸潤(rùn),殘存小片狀正常區(qū)示弱回聲區(qū),這一型在非均勻性脂肪肝中多見(jiàn),易誤診為肝內(nèi)腫瘤。

(4)B超下脂肪肝、肝硬化與肝癌的區(qū)別:正常肝臟的B超表現(xiàn)為肝臟表面光滑,邊緣呈銳角,內(nèi)部回聲為細(xì)光點(diǎn),分布均勻,肝內(nèi)管道顯示清晰。患脂肪肝時(shí),肝回聲前部增強(qiáng),肝深部回聲衰減至消失,肝內(nèi)血管顯示不清。肝硬化時(shí),肝臟縮小,形態(tài)失常,肝被膜增厚,表面凹凸不平呈波浪狀、鋸齒狀和結(jié)節(jié)狀等,肝內(nèi)部回聲增強(qiáng),光點(diǎn)增多,粗糙或呈斑塊狀回聲。肝靜脈狹窄,粗細(xì)不等,走向不規(guī)則或顯示不清。門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)為脾大、肝門(mén)靜脈、脾靜脈擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)建立、膽囊腫大、膽囊壁水腫呈雙邊影、腹水。肝癌超聲圖像特征為肝大、形態(tài)失常,可見(jiàn)駝峰征。其回聲表現(xiàn)多種多樣,可見(jiàn)偏低回聲、增強(qiáng)回聲或彌漫樣回聲,以不均質(zhì)增強(qiáng)回聲為多見(jiàn)?？梢?jiàn)聲暈征,有此征的腫瘤生長(zhǎng)迅速。肝內(nèi)可見(jiàn)壓迫征象,血管受壓變細(xì)、彎曲和繞行。肛內(nèi)膽管擴(kuò)張,壓迫可引起門(mén)靜脈系統(tǒng)、肝靜脈、下腔靜脈癌栓及肝管、膽管內(nèi)癌栓及相鄰臟器受壓變形或移位。

2.CT檢查 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有用CT診斷脂肪肝的報(bào)道,其準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于B超。主要系肝實(shí)質(zhì)密度普遍的或局灶性降低,甚至低于肝內(nèi)血管密度,從而反差清楚。但對(duì)于病變范圍小于2～3cm的脂肪浸潤(rùn),仍難與肝癌相區(qū)別。彌漫性脂肪肝表現(xiàn)為肝的密度(CT值)普遍低于脾臟、腎臟和肝內(nèi)血管,增強(qiáng)后肝內(nèi)血管影顯示得非常清楚,其形態(tài)走向均無(wú)異常。CT值的高低與肝脂肪沉積量呈明顯負(fù)相關(guān),因脾臟CT值常較固定,故肝/脾CT值的比值可作為衡量脂肪肝程度的參考標(biāo)準(zhǔn),或作為隨訪療效的依據(jù)。CT對(duì)脂肪肝的診斷具有優(yōu)越性,其準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于B超,但費(fèi)用昂貴及有放射性是其不足之處。另外,磁共振(MRI)及肝動(dòng)脈造影主要用于超聲及CT檢查診斷困難者,特別是局灶性脂肪肝難以與肝臟腫瘤鑒別時(shí)(圖5-3)。CT對(duì)診斷脂肪肝的準(zhǔn)確性高于B超,對(duì)脂肪肝有診斷、分型、量化及鑒別診斷的意義。尤其對(duì)局限性脂肪肝,能更清楚地與肝癌、肝血管瘤、肝膿腫等相鑒別,但其價(jià)格較高。而MRI價(jià)格較CT更昂貴,對(duì)脂肪肝的診斷優(yōu)勢(shì)不明顯。

圖5-3 脂肪肝(重度)CT表現(xiàn)

在CT上脂肪肝所累及部位的密度變低,一般在35 HU以下,常接近于水或低于水的密度。正常人肝臟CT密度一般高于脾臟,一旦肝臟CT值低于脾臟,則可認(rèn)定肝臟CT值較低。脂肪浸潤(rùn)肝臟可見(jiàn)清晰肝血管影,呈“枯樹(shù)枝狀”,增強(qiáng)后血管影更清楚。彌漫性脂肪肝者,一般較為均勻。局限性脂肪肝多見(jiàn)于肝右葉,尤以后段多見(jiàn),病變區(qū)肝較飽滿(mǎn),密度不均勻減低,境界模糊不清。增強(qiáng)后病變區(qū)密度不均勻增強(qiáng),其中可見(jiàn)血管影。

附:CT檢查對(duì)診斷脂肪肝有何價(jià)值

CT對(duì)脂肪肝的診斷具有優(yōu)越性,其準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于B超。除了可用它對(duì)脂肪肝進(jìn)行分型外,還可觀察肝臟治療前后體積的大小和密度變化。但價(jià)格昂貴及放射性是其不足之處。對(duì)于脂肪浸潤(rùn)肝臟的診斷CT雖然優(yōu)于B超,但對(duì)直徑小于2～3cm的圓形或小片狀脂肪浸潤(rùn)仍難與肝癌相區(qū)別。局限性脂肪肝外形不規(guī)則,不呈圓塊狀,無(wú)占位效應(yīng)及血管繞行,密度較一致,注射造影劑后外形不變,范圍不縮小。原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌為四塊型,大時(shí)有占位效應(yīng),密度不均,中間有很低密度區(qū),注射造影劑后范圍略縮小,境界更清楚,有時(shí)病變中還可出現(xiàn)致密的條狀影。彌漫性脂肪肝表現(xiàn)為肝的密度(CT值)普遍低于脾臟、腎臟和肝內(nèi)血管,增強(qiáng)后肝內(nèi)血管影顯示得非常清楚,其形態(tài)走向均無(wú)異常。CT值的高低與肝脂肪沉積量呈明顯負(fù)相關(guān),因脾臟CT值常較固定,故肝/脾CT的比值可作為衡量脂肪肝程度的參考標(biāo)準(zhǔn),或作為隨訪療效的依據(jù)。另外,當(dāng)脂肪肝特別是局灶性脂肪肝難以用超聲及CT與肝臟腫瘤鑒別時(shí),可以用磁共振及肝動(dòng)脈造影進(jìn)行鑒別診斷。

3.磁共振(MRI)檢查 利用MRI成像系統(tǒng)亦可診斷脂肪肝,脂肪病變區(qū)圖像分界明顯清晰。但其價(jià)格昂貴,故少用此法診斷此病。

4.核素檢查 B超診斷脂肪肝的價(jià)值雖比放射性核素為優(yōu),但前者在對(duì)局限性脂肪肝與占位性病變的鑒別有困難時(shí),99m Tc放射核素肝掃描可協(xié)助診斷。

(五)肝活檢在脂肪肝診斷中的作用

脂肪肝的診斷主要依靠病史,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,尤其是B超和CT具有一定特征,但確診仍靠肝活體組織檢查。肝穿刺活檢是確診脂肪肝的主要方法。超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢組織細(xì)胞學(xué)檢查是確診脂肪肝,特別是局灶性脂肪肝的主要方法。在形態(tài)學(xué)檢查時(shí)做必要的特殊染色、免疫組化、組織生化測(cè)定及特殊細(xì)胞學(xué)檢查等,可提高診斷的目的性。該法安全可靠,操作簡(jiǎn)單,尤其對(duì)于局限性脂肪浸潤(rùn),當(dāng)超聲或CT均難以與肝癌相區(qū)別時(shí),該檢查無(wú)疑是一項(xiàng)可靠的鑒別方法。

但因肝活檢有一定的創(chuàng)傷性,患者難以接受,故目前主要用于:①局灶性脂肪肝與腫瘤區(qū)別。②探明某些少見(jiàn)疾病,如血色病、膽固醇酯貯積病、糖原貯積病等。③無(wú)癥狀性可疑NASH,肝活檢是唯一診斷手段。④戒酒后ALD或ALD有不能解釋的臨床或生化異常表現(xiàn)者。⑤肥胖減少原體重10%后肝酶學(xué)仍異常者,需肝活檢尋找其他原因。⑥任何懷疑不是單純肝細(xì)胞脂變或疑多病因引起者。

根據(jù)肝臟脂質(zhì)含量占肝濕重的比率或肝活檢組織病理切片脂肪染色鏡檢,可將脂肪肝分為輕度(含脂肪5%～10%或每單位面積見(jiàn)1/3～2/3的肝細(xì)胞脂變)、中度(含脂肪10%～25%或2/3以上肝細(xì)胞脂變)和重度(含脂肪25%～50%或以上,或幾乎所有肝細(xì)胞均發(fā)生脂肪變)三型。根據(jù)肝組織病理學(xué)變化,可將脂肪肝分為三個(gè)時(shí)期,Ⅰ期為不伴炎癥反應(yīng)的單純性脂肪肝,Ⅱ期為伴有匯管區(qū)炎癥和纖維化的脂肪性肝炎,Ⅲ期為脂肪肝伴肝小葉內(nèi)纖維組織增生乃至完全纖維化假小葉形成即脂肪性肝硬化。

肝組織形態(tài)學(xué)檢查主要用于:①局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與腫瘤區(qū)別,需在B超引導(dǎo)下進(jìn)行肝活檢。②探明某些少見(jiàn)的脂肪性肝病的病因,如膽固醇酯貯積病、糖原貯積病、Wilson病等。③無(wú)癥狀性可疑的非酒精性脂肪性肝炎,肝活檢是唯一確診手?jǐn)?。④戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解釋的臨床或生化異常表現(xiàn)者,以及酒精性肝炎考慮用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療前需排除肝內(nèi)活動(dòng)性感染。⑤肥胖性脂肪肝患者在減少原有體重的10%后,肝功能酶學(xué)仍持續(xù)異常者,需肝活檢尋找其他原因。⑥懷疑重癥肝炎系脂肪肝所致,需肝活檢明確診斷并了解其病因者。⑦任何懷疑多種病因引起的脂肪肝或肝功能損害者,需明確具體病因或以何種誘因?yàn)橹髡?應(yīng)通過(guò)肝活檢證實(shí)。⑧評(píng)估某些血清學(xué)指標(biāo)及B超、CT等影像學(xué)檢查診斷脂肪肝、纖維化的可靠性,需以肝活檢組織學(xué)改變?yōu)榻饦?biāo)準(zhǔn),并用以客觀評(píng)價(jià)某一治療方案對(duì)脂肪肝、纖維化治療的確切效果?？傊?完整的脂肪肝診斷應(yīng)包括脂肪肝的病因及其誘因、程度和分期以及伴隨疾病狀態(tài)等諸方面,以便判定有效的治療方案并了解其預(yù)后。

在肝活檢的操作中,常常在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺肝細(xì)胞抽吸術(shù),將所得標(biāo)本做病理學(xué)診斷,這是目前確診脂肪肝的方法之一。該法安全可靠,操作簡(jiǎn)單,尤其對(duì)于局限性脂肪浸潤(rùn),當(dāng)超聲或CT均難以與肝癌相區(qū)別時(shí),該檢查無(wú)疑是一項(xiàng)可靠的鑒別方法。目前,肝的活檢是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)。提倡在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行肝穿刺,以提高穿刺準(zhǔn)確性,最大限度地減少肝臟損傷。但因其創(chuàng)傷性,有一定的危險(xiǎn)性,較難為病者接受。目前多作鑒別診斷之用。脂肪肝活檢標(biāo)本鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn),脂肪球大者可將細(xì)胞核推向一邊,整個(gè)肝細(xì)胞裂可形成脂肪囊腫。肝細(xì)胞壞死及炎癥反應(yīng)輕微或無(wú)。

雖然肝穿刺危險(xiǎn)性不大,但肝臟畢竟是一種重要器官,必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證。尤其下列情況應(yīng)作為肝活檢的禁忌,即重度黃疸,大量腹水和有凝血功能障礙者,充血性肝大;右側(cè)胸腔及下膈下有急性炎癥者;疑有肝包蟲(chóng)病或肝血管瘤者。

1.肝活檢的價(jià)值 B超和(或)CT已成為診斷脂肪肝的主要方法,它可基本判斷肝內(nèi)脂肪分布,做出彌漫性及局灶性脂肪肝的診斷。結(jié)合病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查,在排除其他原因所致慢性肝炎后,可明確有無(wú)脂肪性肝炎及其病因和伴隨疾病狀態(tài)。單純性脂肪肝和脂肪性肝炎的確診現(xiàn)已很少需要依賴(lài)肝活檢。另一方面,肝活檢是診斷和定量判斷肝組織炎癥、壞死和纖維化的唯一可靠方法,是進(jìn)行脂肪肝分期最敏感和最特異的檢查手段,并可能有助于了解預(yù)后。然而,迄今對(duì)脂肪肝的自然史仍知之甚少,肝活檢現(xiàn)尚不能明確哪些脂肪肝病人會(huì)從推薦的治療措施中明顯受益。

2.肝活檢的適應(yīng)證 肝活檢主要用于:①局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與惡性腫瘤鑒別,需在B超引導(dǎo)下進(jìn)行目的性經(jīng)皮肝穿刺。②探明膽固醇酯貯積病、糖原貯積病、Wilson病等少見(jiàn)脂肪性肝疾病。③可疑的無(wú)癥狀性非酒精性脂肪性肝炎,肝活檢是唯一確診手段。④酒精性肝病有不能解釋的臨床或生化異常表現(xiàn)者,以及酒精性肝炎考慮用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療前需肝活檢排除活動(dòng)性感染。部分酒精性肝炎因伴有嚴(yán)重脂肪浸潤(rùn)或阻塞性終末肝小靜脈病變,可出現(xiàn)腹水及門(mén)靜脈高壓,極易誤診為肝硬化,肝活檢有助于明確診斷及指導(dǎo)治療。⑤肥胖性脂肪肝患者在減少原有體重的10%后,肝功能仍持續(xù)異常者,需肝活檢尋找有無(wú)其他原因。⑥懷疑重癥肝炎系小泡性脂肪肝所致,需肝活檢明確診斷并了解其病因。⑦評(píng)估某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查診斷脂肪肝、纖維化的可靠性,應(yīng)以肝活檢組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。⑧任何懷疑不是單純性肝細(xì)胞脂肪變或疑多種病因引起的脂肪肝或肝功能損害者,需通過(guò)肝活檢明確具體病因或以何種病因?yàn)橹鳌?/p>

(六)鑒別診斷

1.重度脂肪肝 重度脂肪肝是指臨床癥狀兇險(xiǎn),預(yù)后不良的脂肪肝。嚴(yán)格來(lái)說(shuō),它是某些危重疾病的一種病理過(guò)程。主要包括妊娠急性脂肪肝、腦病脂肪肝綜合征。它與一般脂肪肝在臨床癥狀、體征、疾病預(yù)后方面具有明顯不同。

(1)妊娠急性脂肪肝:本病又稱(chēng)為產(chǎn)科急性黃色肝萎縮,是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床較為少見(jiàn),預(yù)后惡劣。本病多發(fā)生于妊娠末三個(gè)月(孕30～40周)。據(jù)認(rèn)為,妊娠期大量口服與靜脈滴注四環(huán)素,有可能誘發(fā)本病。主要臨床癥狀有驟發(fā)的持續(xù)性惡心,嘔吐,甚至嘔血,伴有上腹疼痛,一周出現(xiàn)黃疸,常無(wú)瘙癢。以后黃疸迅速加重,繼之出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。血清膽紅素輕至中度升高,如合并DIC,則嘔吐咖啡色液或鮮血。以及尿血,便血,紫癜,齒齦及注射部位出血。同時(shí),血小板及纖維蛋白原減少,FDP值上升及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),50%病人少尿,有代謝性酸中毒等早期腎衰竭的表現(xiàn)。

(2)腦病脂肪肝綜合征(Reye綜合征):本病主要發(fā)生于小兒和青少年。發(fā)病前常有某種病毒感染,感冒樣前驅(qū)癥狀和水痘。感染癥狀改善2～3天后,突然出現(xiàn)頻繁嘔吐,常伴有發(fā)熱,低血糖,肝功能異常等表現(xiàn)。并伴劇烈頭痛,數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入譫妄,痙攣,木僵和去大腦皮質(zhì)狀態(tài),最后進(jìn)入昏迷。本病起病兇險(xiǎn),病死率高。

2.肝癌 肝癌是一種惡性肝臟疾病,在臨床上可有惡病質(zhì)、甲胎球蛋白的升高、肝功能異常、紅細(xì)胞沉降率增快等。但早期肝癌與局灶性脂肪肝的鑒別,大多借助于CT檢查。必要時(shí)做肝穿活檢,以資鑒別。

(七)脂肪肝為何易誤診

肝臟是一個(gè)復(fù)雜而特別的器官,它沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng),對(duì)一些“小毛病”沒(méi)有明顯的疼痛感覺(jué),所以肝臟被稱(chēng)為“沉默的器官”。一旦感到肝區(qū)疼痛,那就是肝臟發(fā)生腫大后牽動(dòng)了周?chē)慕M織和肝的外膜所致。此外,肝臟的代償能力很強(qiáng),只要還有30%的肝組織在起作用,仍然可以維持日常生活,所以肝臟又被稱(chēng)為“頑強(qiáng)的器官”。然而,這種“沉默”和“頑強(qiáng)”又常會(huì)導(dǎo)致人們麻痹大意,使人們不太重視肝臟的疾病,脂肪肝無(wú)疑是其中較典型的一種。

在正常情況下,肝臟對(duì)人體內(nèi)物質(zhì)的分解、合成、解毒以及脂肪的代謝等一系列精細(xì)而又復(fù)雜的操作始終保持著動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。侯鵬介紹,正常人肝組織中含有少量的脂肪,其重量約為肝重量的4%～5%。其中2/3為磷脂,其余為中性脂肪、膽固醇、膽固醇酯等。如果肝內(nèi)脂肪堆積過(guò)多,肝內(nèi)脂肪蓄積超過(guò)肝重5%即稱(chēng)為脂肪肝。有的脂肪超過(guò)肝的重量甚至可高達(dá)40%～50%。

脂肪肝一般可分為急性和慢性?xún)煞N。急性脂肪肝類(lèi)似于急性、亞急性病毒性肝炎,比較少見(jiàn),臨床癥狀表現(xiàn)為疲勞、惡心、嘔吐和不同程度的黃疸,并可短期內(nèi)發(fā)生肝性腦病和腎衰竭,嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)死于并發(fā)癥。如果及時(shí)治療,病情可在短期內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)。慢性脂肪肝較為常見(jiàn),起病緩慢、隱匿,病程漫長(zhǎng)。早期沒(méi)有明顯的臨床癥狀,一般是在做B超時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。部分病人可出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、乏力、肝區(qū)疼痛、腹脹,以及右上腹脹滿(mǎn)和壓迫感。由于這些癥狀沒(méi)有特異性,與一般的慢性胃炎、膽囊炎相似,因而往往容易被誤診誤治。