（一）戰(zhàn)場腎炎

1.概述 在戰(zhàn)爭環(huán)境下發(fā)生的急性彌漫性腎小球腎炎又稱戰(zhàn)場腎炎，或塹壕腎炎、軍事腎炎，主要包括以下2種情況：①在戰(zhàn)爭或是野外駐訓(xùn)條件下新發(fā)生的腎炎；②原有慢性腎炎急性發(fā)作或加重。患了戰(zhàn)場腎炎的人員，戰(zhàn)斗力顯著下降，嚴(yán)重時可導(dǎo)致非戰(zhàn)斗減員，應(yīng)引起戰(zhàn)地救護(hù)人員的高度重視。作為軍醫(yī)必須熟悉泌尿系統(tǒng)疾病的病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、癥狀學(xué)、病程及防治，以便能及時采取適當(dāng)?shù)拇胧瑴p少戰(zhàn)時衛(wèi)生減員，確保部隊?wèi)?zhàn)斗力。

2.戰(zhàn)場腎炎的病因和發(fā)病機(jī)制 病因主要是病毒感染和鏈球菌感染所致的變態(tài)反應(yīng)，且有一定的季節(jié)性和群集性。戰(zhàn)爭條件下和野外駐訓(xùn)時腎炎的發(fā)病率較平時腎炎發(fā)病率高的主要原因有以下幾點(diǎn)。

（1）部隊居住條件艱苦，時有露宿或居住洞穴，環(huán)境潮濕，易發(fā)生細(xì)菌、病毒、寄生蟲等病原微生物感染。

（2）營養(yǎng)供給差，機(jī)體抵抗力弱，易發(fā)生感染。

（3）易遭淋雨、雪霧影響而發(fā)生呼吸道感染。

（4）不潔飲水和食物易致消化道感染。

上述原因均可激發(fā)機(jī)體的異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腎炎發(fā)生或原有腎炎病變的加重。

發(fā)病機(jī)制平時與戰(zhàn)時是相同的，現(xiàn)在認(rèn)為鏈球菌細(xì)胞膜與腎小球基底膜有共同抗原性，即鏈球菌細(xì)胞產(chǎn)生的相應(yīng)抗體不但能與細(xì)菌胞膜相結(jié)合，也能同腎小球基底膜相結(jié)合。病原體進(jìn)入人體后，其抗原部分刺激機(jī)體B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)抗體，抗原與抗體結(jié)合成免疫復(fù)合物循環(huán)于血液中，當(dāng)該復(fù)合物滯留在內(nèi)皮細(xì)胞下或上皮細(xì)胞下時，便可導(dǎo)致免疫復(fù)合物的沉積，可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，使該系統(tǒng)具趨化作用，吸引白細(xì)胞向腎小球移動，同時促使血小板釋放第三因子，毛細(xì)血管內(nèi)凝血，腎小球毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致蛋白尿、血尿、腎小球?yàn)V過率減少等現(xiàn)象發(fā)生。

3.臨床表現(xiàn) 戰(zhàn)場腎炎的臨床表現(xiàn)可能較和平時期腎炎的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，常有多方面的并發(fā)癥，更易發(fā)生急性或慢性腎衰竭。腎炎的某些臨床癥狀和體征可能為其他的并發(fā)癥所掩蓋，如高血壓可能為大量出血而掩蓋，水腫可能為嚴(yán)重的吐瀉而減輕，故應(yīng)仔細(xì)詢問病史，必要時應(yīng)轉(zhuǎn)后方醫(yī)院做相應(yīng)的輔助檢查，以協(xié)助診斷。

（1）流行性與季節(jié)性：多發(fā)生在春季，5月份為高峰，夏季也不斷發(fā)生，9月份發(fā)病率開始減少。季節(jié)性與流行性密切相關(guān)，所以多有群集性發(fā)生或散發(fā)流行。

（2）前驅(qū)癥狀：全身無力、背部和四肢痛或有輕度呼吸困難及咳嗽咳痰表現(xiàn)，約有72.4%有低熱。上述與平時的急性腎小球腎炎不同。

（3）急性期：①水腫，首發(fā)癥狀多呈全身性；②尿少，可見于前驅(qū)期，絕大多數(shù)是在急性期；③高血壓，僅12.5%有此癥狀，多為輕、中度；④肉眼血尿，僅占12.5%，不如平時多見，且數(shù)天內(nèi)可消失。

4.診斷 根據(jù)有先驅(qū)感染史、水腫、高血壓及尿異常改變、血清補(bǔ)體濃度下降又恢復(fù)正常、尿中FDP含量增高等可做出診斷。但對某些不典型病例應(yīng)詳詢病史，系統(tǒng)查體結(jié)合臨床化驗(yàn)綜合分析，以免誤診。在做出診斷時，需與熱性蛋白尿、急性風(fēng)濕病、過敏性紫癜腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及慢性腎小球腎炎急性發(fā)作等疾病相鑒別。

5.治療

（1）休息：旨在增加腎血流量，改善腎功能，減輕并發(fā)癥，防止再感染。一旦發(fā)生急性腎炎，應(yīng)盡快送往體系醫(yī)院治療，在醫(yī)院休息治療至少3個月。待病情穩(wěn)定，尿常規(guī)檢查正常，方可歸隊。

（2）飲食：急性期應(yīng)限鹽，氯化鈉攝入量每日應(yīng)少于2g，隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸增量。水腫明顯者應(yīng)限制水的攝入，一般主張進(jìn)低蛋白、高糖飲食持續(xù)到利尿開始。

（3）抗感染治療：有發(fā)熱或感染灶存在者，需用抗生素治療，直到感染得以控制。如果無感染征象，僅是腎炎表現(xiàn)，不必用抗生素。

（4）利尿降壓：水腫、尿少者可酌情用常規(guī)利尿藥。如腎小球?yàn)V過率＜25ml/min，需用適量呋塞米或利尿酸鈉。經(jīng)限鹽、限水、利尿而血壓仍高者，可選用降壓藥。血壓需逐步降低，不可驟降，以防腦、心、腎等重要臟器血供不足。

（5）抗凝及擴(kuò)血管治療：抗凝治療是一重要措施，早期應(yīng)用效果更好。在抗凝治療同時應(yīng)用微血管擴(kuò)張藥，亦可應(yīng)用鈣離子拮抗藥，有助于康復(fù)。

6.預(yù)后 本病預(yù)后較好，但需追蹤觀察，因有些患者尿檢查已正常多年，而腎病理改變?nèi)栽诶^續(xù)發(fā)展（多呈腎小球系膜增生，腎小球硬化），宜注意長期隨訪。在戰(zhàn)時或野外駐訓(xùn)時，凡感染者應(yīng)注意查尿，以期早期發(fā)現(xiàn)急性腎小球腎炎，給予及時處理。

7.預(yù)防

（1）盡量改善居住環(huán)境和生活質(zhì)量，避免受涼、感冒。

（2）處理好傷口，控制感染，并避免使用腎毒性較大的抗生素及其他藥物。

（二）尿路感染

1.概述 尿路感染是指非特異病原菌侵入尿路的一部分所引起的急性炎癥。尿路感染是一種常見病、多發(fā)病。根據(jù)我國普查統(tǒng)計，尿感的發(fā)生率占人口0.91%，好發(fā)于女性，男∶女約為1∶8。近年來男性患病率有所提升，這與長期吸煙、飲酒、疲勞、久坐、憋尿等不良生活習(xí)慣有很大關(guān)系。這些習(xí)慣恰恰在青年人及男性群體中多見。

尿路感染按感染部位不同可分為上尿路感染與下尿路感染，前者主要為腎盂腎炎，后者為膀胱炎。下尿路感染可單獨(dú)存在，而上尿路感染一般都伴有下尿路感染，二者在臨床上常不易區(qū)分，常統(tǒng)稱為尿路感染，但二者在治療原則以及預(yù)后均不同，必須加以區(qū)分。

隨著抗菌藥物、免疫抑制藥、激素及介入診斷和治療措施的增多，尿路感染發(fā)生率顯著升高，臨床醫(yī)師多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗感染治療，如治療不合理或不徹底，將導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加，特別是多重耐藥菌株的產(chǎn)生和迅速傳播，給后續(xù)治療帶來困難。

由于戰(zhàn)爭和野外駐訓(xùn)的環(huán)境給人們生活帶來了極為特殊的變化，使得神經(jīng)精神高度緊張，衛(wèi)生條件惡化，營養(yǎng)失調(diào)，加上不良?xì)庀笠蛩刈饔靡约捌渌蛩氐挠绊?，尿路感染的發(fā)病率更為升高。

2.病因和發(fā)病機(jī)制 病原體為非特異性細(xì)菌，主要是革蘭陰性桿菌，占90%，其中以大腸埃希菌最常見，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和綠膿桿菌；革蘭陽性細(xì)菌占5%～10%，如糞鏈球菌、葡萄球菌等，很多研究結(jié)果證明了這一點(diǎn)。

發(fā)病機(jī)制為細(xì)菌直接侵入。侵入途徑主要是上行感染，即細(xì)菌經(jīng)尿道口上行至膀胱，乃至腎盂引起感染；其次是血行感染，多繼發(fā)于敗血癥；通過沿下腹部或盆腔器官淋巴管感染腎，在臨床上罕見；而通過腎周圍化膿性炎癥直接蔓延，少見，但在戰(zhàn)時或是野外駐訓(xùn)時這一感染途徑可能比平時多見。

病原菌的直接侵入多與誘發(fā)因素有關(guān)，這些因素包括：①尿流不暢可助長細(xì)菌在泌尿道內(nèi)繁殖；②膀胱輸尿管反流，指排尿時尿液從膀胱經(jīng)輸尿管反流至腎盂內(nèi)；③機(jī)體抵抗力低下；④尿路機(jī)械刺激，尤其應(yīng)注意的是導(dǎo)尿不僅會把細(xì)菌帶入后尿道和膀胱，也可能損傷尿道，致尿路感染。

3.臨床表現(xiàn)

（1）膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。膀胱炎主要表現(xiàn)是尿路刺激，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛，低熱（一般不超過38℃），血白細(xì)胞計數(shù)常不增高。約30%的膀胱炎為自限性，可在7～10d自愈。

（2）急性腎盂腎炎：表現(xiàn)包括以下2組癥狀群。①泌尿系統(tǒng)癥狀，包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛；②全身感染的癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲缺乏等，常伴有血白細(xì)胞計數(shù)升高和紅細(xì)胞沉降率增快。一般無高血壓和氮質(zhì)血癥。

（3）慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過很隱蔽。臨床表現(xiàn)分為以下3類。①尿路感染表現(xiàn)，僅少數(shù)患者可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現(xiàn)為間歇性無癥狀細(xì)菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，腰腹不適和（或）間歇性低熱；②慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發(fā)生脫水；③慢性腎病的相關(guān)表現(xiàn)。

（4）不典型尿路感染：①以全身急性感染癥狀為主要表現(xiàn)，而尿路局部癥狀不明顯；②尿路癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為急性腹痛和胃腸道功能紊亂的癥狀；③以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛等為主要表現(xiàn)；④無明顯的尿路癥狀，僅表現(xiàn)為背痛或腰痛；⑤少數(shù)人表現(xiàn)為腎絞痛、血尿；⑥完全無臨床癥狀，但尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落≥105/ml。

4.診斷和鑒別診斷

（1）診斷

①急性腎盂腎炎：典型病例，根據(jù)全身癥狀、尿路刺激癥狀和尿液改變，不難診斷；不典型病例則易于誤診。如僅有高熱而無尿路刺激癥狀者，應(yīng)與各種發(fā)熱性疾病相鑒別。腹痛、腰痛顯著者應(yīng)與腹部器官、盆腔器官的炎癥加以區(qū)別。

②慢性腎盂腎炎：腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，病程達(dá)半年以上，有腎盂腎盞變形、狹窄，腎外形凹凸不平，兩腎病變不對稱，大小不等，及腎小管功能持續(xù)性減退者，即可診斷。癥狀不典型或無癥狀者，應(yīng)多次尿細(xì)菌檢查和尿細(xì)胞檢查，必要時行X線片檢查，以明確診斷。

（2）鑒別診斷

①慢性腎小球腎炎：在無明顯水腫、蛋白尿時應(yīng)與慢性腎盂腎炎加以區(qū)別。慢性腎小球腎炎患者尿常規(guī)中多有紅細(xì)胞，尿蛋白以中分子以上的蛋白尿?yàn)橹?，尿蛋白定量?.0g/24h，腎小球?yàn)V過功能損傷先于腎小管功能損傷。兩側(cè)腎病變?yōu)閷ΨQ性。

②尿道綜合征：又稱無菌性尿頻—排尿困難綜合征，多見于青壯年女性，尿路刺激癥狀明顯，無全身中毒癥狀，尿常規(guī)白細(xì)胞可輕度增加。據(jù)此可以鑒別。

③腎結(jié)核：本病起病緩慢，可有低熱、肉眼血尿，尿路刺激癥狀明顯而持久，尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣涂片可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)有蟲蝕樣缺損。據(jù)此可明確診斷。

5.治療

（1）一般治療：全身癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，鼓勵多飲水，勤排尿，能起到?jīng)_洗、稀釋、降低髓質(zhì)滲透壓、提高吞噬細(xì)胞活性的作用。應(yīng)給予易消化、富含維生素食物。

（2）對癥處理：高熱、頭痛、腰痛者予以退熱鎮(zhèn)痛藥，尿路刺激癥狀明顯者，可予以阿托品0.3mg口服。

（3）抗感染治療：對于有癥狀和尿液特征改變的急性尿路感染患者，尿液檢查如有膿尿、血尿和（或）細(xì)菌尿，可免去細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)即行抗感染治療。戰(zhàn)時或是野外駐訓(xùn)時更應(yīng)如此。但對疑有尿路感染，特別是上尿路感染或復(fù)雜性尿路感染者，尿培養(yǎng)和藥敏則是必需的，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用或調(diào)整抗生素。

6.預(yù)防 尿路感染大多數(shù)由上行性感染引起，經(jīng)常注意會陰部及尿道口周圍的清潔衛(wèi)生，消除各種誘發(fā)因素，積極尋找并除去病灶，減少不必要導(dǎo)尿和泌尿道器械檢查，多飲水，勤排尿，對防止尿路感染有重要意義。