（一）基本概述

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）在臨床中不是單獨(dú)的疾病，而是由于多種病因所引起的一種復(fù)雜的病理過程和臨床綜合征，其特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的血小板凝集和纖維蛋白沉積，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成、繼發(fā)性凝血因子和血小板的大量被消耗，以及纖維蛋白溶解亢進(jìn)，從而引起微循環(huán)障礙、出血、溶血、臟器功能衰竭等一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。彌散性血管內(nèi)凝血的病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，往往危及生命，屬于臨床急危重癥。作訓(xùn)人員在作訓(xùn)期間發(fā)生感染、蚊蟲叮咬及外傷的機(jī)會(huì)較多，病情進(jìn)展有可能合并彌散性血管內(nèi)凝血，因此，掌握DIC基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)于保障參訓(xùn)人員身體健康顯得非常重要。

（二）引起彌散性血管內(nèi)凝血的常見誘因

臨床引起DIC的病因包括許多疾病和理化因素，可以概括為以下幾方面。

1.各種病原體感染和膿毒癥，如金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌。

2.白血病和各種實(shí)體瘤，白血病尤其是急性早幼粒細(xì)胞白血病非常容易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。

3.早產(chǎn)兒或新生兒疾病，如新生兒硬腫癥、窒息、呼吸窘迫綜合征、新生兒溶血病等。

4.組織器官損傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓傷、顱腦外傷、大手術(shù)等。

5.免疫性疾病，如溶血性輸血反應(yīng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

6.其他：藥物、病理產(chǎn)科、重癥中暑、毒蛇或昆蟲咬傷、藥物、癲持續(xù)狀態(tài)等。對(duì)于參訓(xùn)人員來說，各種感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓傷、重癥中暑、毒蛇或昆蟲叮咬傷可能是最主要的誘因。

（三）發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為，內(nèi)皮細(xì)胞炎癥損傷是DIC發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，而凝血系統(tǒng)激活及纖維蛋白溶解亢進(jìn)是該病的兩個(gè)基本病理過程。正常人體內(nèi)有完整的凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。凝血及抗凝，既對(duì)立又統(tǒng)一，保持著動(dòng)態(tài)的平衡。在正常人的血液中，如果有少量活性凝血中間產(chǎn)物形成，就迅速被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)消除，或被血液中的抗凝物質(zhì)中和。纖溶系統(tǒng)能不斷溶解在小血管破損處所形成的少量纖維蛋白。DIC的發(fā)生是由于在各種致病因素的作用下，血循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)了促動(dòng)和激活凝血的過程，產(chǎn)生過量的凝血酶。血液的凝固性過高，破壞了體內(nèi)凝血與抗凝的平衡。

其病理變化包括：全身微血管內(nèi)有廣泛的纖維蛋白沉著，形成微血栓，造成微循環(huán)障礙、紅細(xì)胞機(jī)械性損傷及溶血；當(dāng)微循環(huán)內(nèi)發(fā)生凝血時(shí)，大量血小板和凝血因子被消耗，從而使高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)；體內(nèi)的繼發(fā)性纖維蛋白溶解產(chǎn)生大量纖溶酶，使纖維蛋白原裂解為X和A、B、C裂片，再進(jìn)一步裂解為Y、D、E裂片，這些纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的抗凝作用可加重出血，除大量出血外，微循環(huán)內(nèi)的血栓可引起微循環(huán)阻塞，導(dǎo)致肺、腎、肝、腦、心等器官的功能衰竭。

（四）臨床表現(xiàn)

彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)病原因雖然不同，但其臨床表現(xiàn)均相似，除原發(fā)病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表現(xiàn)。

1.出血 是最常見的臨床表現(xiàn)之一，其特點(diǎn)是突發(fā)的多部位大量出血，僅少數(shù)為隱匿性，出血的發(fā)生率為80%～90%，是本病診斷的重要依據(jù)之一。出血部位視原發(fā)病變而異，最常見于皮膚，呈一處或多處大片瘀斑及血腫，針刺部位出血不止。

2.血栓有關(guān)表現(xiàn) ①皮膚血栓栓塞：最多見，指端、趾端、鼻尖、耳郭皮膚發(fā)紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等；②腎血栓形成：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等急性腎衰竭表現(xiàn)；③肺血栓形成：呼吸困難、發(fā)紺、咯血，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭；④胃腸道血栓形成：胃腸道出血、惡心、嘔吐與腹痛；⑤腦血栓形成：煩燥、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、腦神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。

3.休克 肢端發(fā)冷、發(fā)紺、少尿和血壓下降，以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見。

4.溶血 因微血管病變，紅細(xì)胞通過時(shí)遭受機(jī)械性損傷，變形破裂而發(fā)生溶血，臨床上可有黃疸、貧血、血紅蛋白尿。

（五）彌散性血管內(nèi)凝血的診斷

DIC的診斷必須從臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查兩方面考慮。

1.臨床表現(xiàn)

（1）存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的基礎(chǔ)疾病。

（2）有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全；④抗凝治療有效。

2.主要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo) 主要包括以下幾方面。

（1）主要診斷指標(biāo)：有下列3項(xiàng)以上異常。①血小板數(shù)低于100×109/L或呈進(jìn)行性下降；②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4g/L（肝病DIC時(shí)＜1g/L以下）；③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L（肝病DIC時(shí)）；④凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上，或呈動(dòng)態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）縮短或延長(zhǎng)10s以上；⑤優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶原減低。

（2）疑難、特殊病例應(yīng)有下列實(shí)驗(yàn)室檢查一項(xiàng)以上異常。①因子Ⅷ：C降低、VWF：Ag升高，Ⅷ：C/VWF：Ag比值降低。②AT-Ⅲ：含量或活性降低。③血漿β-TG或TXB2升高。④纖維蛋白肽A（FPA）升高，或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增速。⑤血栓試驗(yàn)陽性。

（六）彌散性血管內(nèi)凝血的治療

早期診斷、早期治療是提高DIC治療效果的關(guān)鍵，治療主要原則包括：誘發(fā)DIC原發(fā)病的治療、改善循環(huán)、去除血栓形成高危因素，治療包括以下四方面。

1.治療基礎(chǔ)疾病 首先要對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行迅速、強(qiáng)有力的治療，如能早期去除引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病或原發(fā)病，部分DIC可隨之糾正，未糾正者予抗DIC治療，也可明顯提高患者生存率。

2.改善循環(huán) 對(duì)防止血栓形成及DIC治療都至關(guān)重要，治療措施包括補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)等。

3.抗凝治療 對(duì)DIC患者早期進(jìn)行抗凝治療，常用藥物包括肝素、潘生丁、阿司匹林，其中肝素為首選，其作用是阻止凝血過程，使DIC過程減緩或停止，但必須早期應(yīng)用。

4.抗纖溶療法 在DIC后期，因繼發(fā)纖溶亢進(jìn)而引起大出血，此時(shí)使用抗纖維蛋白溶解藥止血芳酸、6-氨基己酸等。

（七）彌散性血管內(nèi)凝血的預(yù)防

本病關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)于部隊(duì)作訓(xùn)人員來說非常重要，要注意以下幾點(diǎn)。

1.對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷，全身細(xì)菌感染，大手術(shù)前后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，積極治療這些嚴(yán)重疾病，使患者能順利恢復(fù)，減少DIC發(fā)生。

2.一旦出現(xiàn)DIC，早期應(yīng)用抗凝治療，迅速糾正高凝狀態(tài)。

3.及時(shí)觀察病情變化，輔以實(shí)驗(yàn)室檢查，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，防止惡化，以提高治愈率，減少病死率。

4.部隊(duì)參訓(xùn)人員在作訓(xùn)時(shí)一定要遵守訓(xùn)練規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守紀(jì)律，科學(xué)規(guī)范訓(xùn)練，避免不必要的外傷、毒蛇或昆蟲叮咬。

5.防止熱射病導(dǎo)致DIC，部隊(duì)經(jīng)常在高溫、濕熱環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行軍事訓(xùn)練，非常容易發(fā)生熱射病，臨床表現(xiàn)為休克、昏迷、腎功能不全、多器官功能衰竭及DIC，臨床進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，病死率較高，熱習(xí)服應(yīng)對(duì)熱射病非常重要，受訓(xùn)者每天在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行訓(xùn)練，如負(fù)重行軍、不負(fù)重跑步，運(yùn)動(dòng)量要大，達(dá)到出大汗，脈搏要達(dá)到140次，使人體達(dá)到90%以上的熱習(xí)服程度，連續(xù)訓(xùn)練10～12d，就能使耐熱力顯著提高。在運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練的過程中，一定要提前和及時(shí)補(bǔ)充水分，做好防暑降溫的預(yù)防措施，此外，尤其天氣惡劣的時(shí)候，要有充分的休息以加強(qiáng)自身抵抗力，在飲食上也要多加調(diào)節(jié)，注意營(yíng)養(yǎng)和能量的補(bǔ)充。