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        典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

        時(shí)間:2023-05-01 理論教育 版權(quán)反饋
        【摘要】:晨僵現(xiàn)象表明類風(fēng)濕病變?cè)诨顒?dòng),晨僵持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與病變嚴(yán)重程度是一致的。據(jù)記載,類風(fēng)濕極少侵犯遠(yuǎn)端指(趾)關(guān)節(jié)。晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,主要由于關(guān)節(jié)強(qiáng)直和各種畸形所致。常見的畸形有“類風(fēng)濕手”“類風(fēng)濕足”等。類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié):多見于類風(fēng)濕高度活動(dòng)、紅細(xì)胞沉降率持續(xù)增快和類風(fēng)濕因子陽(yáng)性時(shí),是確定類風(fēng)濕與判斷病變活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)之一。

        發(fā)病前部分患者有寒冷、潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、感染、精神刺激等誘發(fā)因素存在。70%患者為隱匿起病,開始往往是關(guān)節(jié)局部比較輕微的酸痛和僵硬,病情進(jìn)展緩慢,交替地緩解與復(fù)發(fā),逐漸加重。發(fā)病后常伴有倦怠乏力、食欲缺乏、發(fā)熱或低熱、體重減輕、貧血等全身癥狀,可能是炎癥的中毒反應(yīng)所致。

        1.臨床表現(xiàn)

        (1)晨僵現(xiàn)象與關(guān)節(jié)僵硬:所有類風(fēng)濕患者都有這種表現(xiàn),是重要的診斷依據(jù)之一。其特點(diǎn)是于早晨或睡醒后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,活動(dòng)不靈活,嚴(yán)重時(shí)可有全身僵硬感,起床后經(jīng)活動(dòng)或溫暖后,即感覺緩解或消失。晨僵現(xiàn)象表明類風(fēng)濕病變?cè)诨顒?dòng),晨僵持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與病變嚴(yán)重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)發(fā)冷和麻木感。晨僵可分為3度:①輕度晨僵,起床活動(dòng)1小時(shí)內(nèi)晨僵緩解或消失,②中度晨僵,起床后活動(dòng)1~6小時(shí)晨僵緩解或消失;③重度晨僵:起床后活動(dòng)6小時(shí)以上,晨僵緩解或消失,或終日晨僵。

        (2)關(guān)節(jié)腫脹或疼痛:這也是幾乎所有類風(fēng)濕患者的必備癥狀。絕大多數(shù)患者是以關(guān)節(jié)腫脹開始發(fā)病的。腫脹是由關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液增多及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥改變所致,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大,手指近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹是類風(fēng)濕患者的典型癥狀之一。關(guān)節(jié)疼痛的輕重通常與其腫脹的程度相平行,關(guān)節(jié)腫脹越明顯,疼痛越重,甚至劇烈疼痛。由于劇痛,當(dāng)別人伸手去觸摸患者的關(guān)節(jié)時(shí),患者就用手擋起來(lái)保護(hù)或回縮。若讓其主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié),有時(shí)還可勉強(qiáng)地伸屈。臨床上要注意有無(wú)自發(fā)痛與活動(dòng)痛。自發(fā)痛即關(guān)節(jié)不活動(dòng)時(shí)或在安靜自然位置狀態(tài)下也痛,有時(shí)甚至從睡眠中痛醒,這表明病變發(fā)展較快或急,且較嚴(yán)重;活動(dòng)痛即當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)才覺疼痛,這表明關(guān)節(jié)炎癥比較輕或趨于緩解。

        類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛的特點(diǎn)是活動(dòng)后減輕,休息后剛開始活動(dòng)時(shí)又加重,如久坐后站立起步和行走則困難,患者常說(shuō):“坐下起不來(lái),起來(lái)坐不下;手指與肘屈曲過(guò)久以后,剛伸直時(shí)疼痛加重”。但這些現(xiàn)象經(jīng)活動(dòng)片刻后即減輕,逐漸活動(dòng)自如,走路的步伐也可加快。關(guān)節(jié)晨僵和腫痛嚴(yán)重時(shí),患者部分或全部喪失生活自理的能力。關(guān)節(jié)痛在早晨、夜里和陰天下雨、寒冷、受凍尤其是感冒時(shí)加重。

        檢查時(shí)可見關(guān)節(jié)腫脹,局部大多不紅,呈皮膚本色;也有發(fā)紅或微紫的,這多見于小兒的足趾或手指關(guān)節(jié)腫脹時(shí)。關(guān)節(jié)觸之發(fā)熱,觸痛或明顯壓痛。關(guān)節(jié)積液時(shí)有明顯的波動(dòng)感,尤以膝關(guān)節(jié)明顯。關(guān)節(jié)腫脹在四肢小關(guān)節(jié)最易檢查出來(lái),而肩髖關(guān)節(jié)腫脹卻不易查出。

        (3)受累關(guān)節(jié):類風(fēng)濕病可累及人體全身187個(gè)滑液關(guān)節(jié)的任何1個(gè),包括構(gòu)成關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨、骨及肌腱、韌帶、滑囊、肌膜都可受到侵犯。常見受累發(fā)病的關(guān)節(jié)是指(趾)、跖、踝、腕、肘、膝、髖、顳頜、胸肋、頸和肩。有人統(tǒng)計(jì),約有30%的患者首起發(fā)病的是指關(guān)節(jié);26%的患者首起發(fā)病的是膝關(guān)節(jié);10%的患者首起發(fā)病的是腕關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕起病時(shí)多為1~3個(gè)關(guān)節(jié),以后受累關(guān)節(jié)的數(shù)量絕大多數(shù)患者為4~10個(gè)以上關(guān)節(jié)。據(jù)記載,類風(fēng)濕極少侵犯遠(yuǎn)端指(趾)關(guān)節(jié)。

        (4)關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)移:關(guān)節(jié)炎從1個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)展到另1個(gè)關(guān)節(jié),有以下3個(gè)特點(diǎn)。①游走性:早期關(guān)節(jié)疼痛(無(wú)腫脹)的游走性比較明顯,游走間隔期比較短,大多在1~3天,很少超過(guò)1周。一旦關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹后,則腫脹在這個(gè)關(guān)節(jié)上持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng),首先發(fā)病后的第1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹大多持續(xù)3個(gè)月至1年以上,這一點(diǎn)是區(qū)別其他關(guān)節(jié)炎的重要特征。第1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹發(fā)病后,大多經(jīng)1~3個(gè)月才能轉(zhuǎn)移到另1個(gè)或另1對(duì)關(guān)節(jié),即關(guān)節(jié)腫脹的游走間隔期在1個(gè)月以上,這是區(qū)別于其他關(guān)節(jié)炎的另一重要特點(diǎn)。此后,關(guān)節(jié)腫痛像“接力賽”一樣,這個(gè)腫痛還未消失,另一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)又開始發(fā)生腫痛。②對(duì)稱性:關(guān)節(jié)炎的游走(轉(zhuǎn)移)經(jīng)常是對(duì)稱性的,除早期游走性疼痛之外,關(guān)節(jié)痛很少是非對(duì)稱的。單關(guān)節(jié)炎少見。③相互制約現(xiàn)象:第1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹轉(zhuǎn)移到另一個(gè)關(guān)節(jié)之后,該(第1個(gè))關(guān)節(jié)的腫痛較快(1~3天)減輕,數(shù)周至數(shù)月后可完全消退,而新發(fā)病的關(guān)節(jié)腫痛漸趨嚴(yán)重。

        (5)關(guān)節(jié)摩擦音:類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)炎癥期,活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)檢查者的手??筛械郊?xì)小的捻發(fā)音或有握雪感,以肘、膝關(guān)節(jié)為典型,此表明關(guān)節(jié)存在炎癥。有的關(guān)節(jié)炎癥消退后,活動(dòng)關(guān)節(jié)可以聽到或觸到嘎嗒聲響,這在指和膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)最明顯,可能是類風(fēng)濕伴有骨質(zhì)增生所致。

        (6)關(guān)節(jié)功能與活動(dòng)受限:在早期,關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹時(shí),多數(shù)患者因劇痛不敢活動(dòng),關(guān)節(jié)功能受到限制。一般來(lái)說(shuō),關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的程度與炎癥的程度相一致。晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,主要由于關(guān)節(jié)強(qiáng)直和各種畸形所致。關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形的程度與是否得到及時(shí)正確的醫(yī)療指導(dǎo)、是否注意功能鍛煉、病情進(jìn)展的快慢等因素有關(guān)。關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙時(shí),患者部分或全部喪失生活自理能力或臥床不起,如翻身、起床、穿衣、解紐扣、梳頭、刷牙、拿碗筷、吃飯、洗衣、彎腰、行走都發(fā)生困難。

        常見的畸形有“類風(fēng)濕手”“類風(fēng)濕足”等。類風(fēng)濕手的畸形特征為:①鵝頸畸形,掌指關(guān)節(jié)屈曲,近端指關(guān)節(jié)過(guò)伸和遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲,從側(cè)面看手指的形狀很像鵝頸部;②扣眼畸形,近端指間關(guān)節(jié)屈曲,遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)過(guò)伸,手呈扣眼狀;③鰭形手,初起僅見掌指關(guān)節(jié)與近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹,以后逐漸向尺側(cè)偏斜,形如魚鰭,嚴(yán)重者尚可向腕關(guān)節(jié)發(fā)展。類風(fēng)濕足的畸形特征為跖趾關(guān)節(jié)半脫位及趾關(guān)節(jié)外翻,以及向腓側(cè)偏移和跖趾關(guān)節(jié)偏向跖側(cè),可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。

        2.關(guān)節(jié)周圍病變

        (1)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié):多見于類風(fēng)濕高度活動(dòng)、紅細(xì)胞沉降率持續(xù)增快和類風(fēng)濕因子陽(yáng)性時(shí),是確定類風(fēng)濕與判斷病變活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)之一。類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)的患病率為5%~25%,其大小為0.2~3厘米,如白扁豆、花生米、胡桃大小,呈圓形或卵圓形,通常如骨樣堅(jiān)硬、無(wú)痛、可活動(dòng)。其數(shù)量1個(gè)至數(shù)10個(gè),多見于關(guān)節(jié)周圍,尤其是肘關(guān)節(jié)鷹嘴處、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸側(cè)。另外,全身的結(jié)締組織均可出現(xiàn)。

        (2)關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮及肌無(wú)力:關(guān)節(jié)附近的肌肉萎縮和肌無(wú)力出現(xiàn)的速度較快,有的于10~12天即可發(fā)生,數(shù)周后大多是明顯的,并以伸肌萎縮為著。肌萎縮常伴有疼痛、灼熱感、僵硬、無(wú)力、知覺過(guò)敏或減退、肌肉緊張或壓痛。肌無(wú)力常表現(xiàn)為握力減退,兩下肢行走不能持久、發(fā)軟或膝有突然跪倒表現(xiàn)。因此,臨床上將雙手握力和步行時(shí)間作為治療效果的指標(biāo)。在肌萎縮的基礎(chǔ)上,會(huì)發(fā)生肌硬化和攣縮。由于肌萎縮、攣縮和關(guān)節(jié)脫位,致使指(趾)或四肢關(guān)節(jié)向外側(cè)偏位。

        (3)骨受累:類風(fēng)濕患者可發(fā)生股骨頭和其他部位的骨無(wú)菌(缺血)性壞死,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致殘疾。類風(fēng)濕嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,常引起骨痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、自發(fā)性骨折。

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