1.發(fā)熱型類風濕

(1)長期高熱為主要表現(xiàn)的類風濕,即成人Still病。本病的臨床特點是長期發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾和淋巴結(jié)腫大、紅細胞沉降率增快,白細胞增多和嗜酸性粒細胞增多或不消失,血中無細菌生長,抗生素治療無效而激素治療有效。

發(fā)熱前可有感冒、咽炎、扁桃體炎、肺炎、外傷、寒冷等誘發(fā)因素。發(fā)熱多在38～40℃以上,常為不規(guī)則持續(xù)性間歇熱。一般于每天午后開始發(fā)熱,至傍晚或半夜熱退。有的患者從午夜或早晨開始發(fā)熱,黎明或早飯后降至正常。發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月,甚至十多年,有的從兒童期開始發(fā)熱,至成人時仍發(fā)熱。當發(fā)熱患者發(fā)展為類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛時,體溫轉(zhuǎn)為持續(xù)性低熱,發(fā)熱間期延長或迅速降至正常,即所謂“關(guān)節(jié)一腫,發(fā)熱到頭”。

(2)以長期低熱為主要表現(xiàn)的類風濕:這種患者的癥狀極不典型,往往被誤診為結(jié)核或風濕熱,但經(jīng)過密切觀察,還是能夠確診的。

患者體溫長期在37.2～38℃,很少超過38℃。低熱可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。低熱期間全身癥狀雖不重但較多,且是類風濕關(guān)節(jié)炎的前驅(qū)期表現(xiàn),如明顯乏力、易疲勞、倦怠、多汗(尤其是額部、口鼻周圍、鼻尖和手足掌部),全身肌肉和多關(guān)節(jié)游走性疼痛或不定位的肢體酸痛不適,肢體發(fā)涼、麻木及蟻走感等。這些表現(xiàn)當天氣變化、陰雨天、寒冷,尤其感冒時加重。于低熱和以上全身癥狀出現(xiàn)數(shù)周或數(shù)月之后,出現(xiàn)關(guān)節(jié)(雙手多見)或全身僵硬表現(xiàn),以晨起或睡醒后顯著,活動后消失。通常經(jīng)數(shù)月至1年或2年低熱與上述前驅(qū)期表現(xiàn)之后,出現(xiàn)典型類風濕關(guān)節(jié)炎癥狀。之后,低熱消失或因關(guān)節(jié)腫痛突出而退居次位。

2.單關(guān)節(jié)炎 單關(guān)節(jié)型類風濕常從髖、膝、踝某一關(guān)節(jié)開始發(fā)病,以后病變始終在這一個關(guān)節(jié)上,反復腫痛,緩解與加重緩慢交替進行,且常伴有其他關(guān)節(jié)疼痛(但不腫),病程可持續(xù)一年至數(shù)年,最終以伴發(fā)骨關(guān)節(jié)病結(jié)局,可留有輕度關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。如能早期正確診斷和治療,大多數(shù)能夠治愈,預后良好。只有少數(shù)發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎,而病程經(jīng)過轉(zhuǎn)為慢性。此型多見于兒童和青少年。

3.少關(guān)節(jié)炎 大多數(shù)固定在2～3個關(guān)節(jié)上,常見的發(fā)病關(guān)節(jié)為腕、踝、膝、跖、髖。關(guān)節(jié)癥狀較輕,發(fā)展較緩慢,有較長時期的緩解期,有50%伴有虹膜睫狀體炎。經(jīng)積極治療后可完全控制或治愈,可留有關(guān)節(jié)粗大、微痛或僵硬、強直。部分患者經(jīng)數(shù)周、數(shù)月后復發(fā),轉(zhuǎn)為亞急性和慢性。但1年內(nèi)發(fā)病關(guān)節(jié)不超過4個且未伴有虹膜睫狀體炎者,預后良好。此型多見于兒童和青少年。

4.“干性”關(guān)節(jié)炎 所謂“干性”關(guān)節(jié)炎,即以關(guān)節(jié)僵硬、攣縮為主要表現(xiàn)的類風濕關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腫脹不明顯或無腫脹,劇烈疼痛或反而無痛,但關(guān)節(jié)破壞及增生發(fā)展得很快,數(shù)月至1年或2年內(nèi)即可使關(guān)節(jié)毀損變形,發(fā)展成殘疾。此型的類風濕病變可能是首先在骨組織內(nèi)發(fā)生肉芽腫而后波及關(guān)節(jié),才致關(guān)節(jié)的病變,而關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出液很少。

5.內(nèi)臟型類風濕 內(nèi)臟型類風濕多發(fā)于兒童和青少年,炎癥活動度高,多數(shù)伴發(fā)類風濕皮下結(jié)節(jié)、白細胞增多、紅細胞沉降率持續(xù)增快、嚴重貧血、類風濕因子陽性且滴度很高,以及肝脾和淋巴結(jié)腫大,同時伴有1個或幾個內(nèi)臟受累的表現(xiàn)。其特點是當內(nèi)臟癥狀突出時,關(guān)節(jié)腫痛的表現(xiàn)一般是中等的,有時較輕微或退居次要地位。

(1)心肌炎:有人統(tǒng)計類風濕心肌炎的臨床患病率為14.5%。有些患者的心肌炎極輕,臨床無癥狀,故尸檢結(jié)果要更高,約38.8%。由此看來,類風濕心肌炎的患病率比人們的想象要高得多。類風濕心肌炎表現(xiàn)為心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎。值得慶幸的是病變很輕,一般無臨床癥狀,只有當類風濕病變高度活動時,才出現(xiàn)一些心臟癥狀,且不發(fā)生心力衰竭,心肌炎經(jīng)治療后很快消失。

(2)血管炎:是類風濕內(nèi)臟型中最嚴重的一種,被稱為壞死性動脈炎、惡性類風濕。血管的炎癥和血管的閉塞性病變是本病的重要病理性改變。臨床上分為兩型:一型是四肢末端的血管炎,表現(xiàn)為指(趾)的壞死,甲床瘀斑;另一型為累及內(nèi)臟多器官的全身性血管炎,臨床病情急,表現(xiàn)為不對稱性多神經(jīng)炎、發(fā)熱、白細胞增多、肢體壞死、各種內(nèi)臟損害等,預后不良。

(3)肺損害:可發(fā)生慢性間質(zhì)性肺炎,表現(xiàn)為長期不明原因的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、肺部啰音,可發(fā)展為肺氣腫,形成肺纖維化。在類風濕活動期,胸膜發(fā)生滲出性炎,可出現(xiàn)胸腔積液,抗生素治療無效而激素治療顯著,多在1周內(nèi)消退。

(4)眼損害:類風濕患者的眼損害表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎、慢性結(jié)膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、眼干燥癥等。癥狀常較輕或無癥狀,亦可表現(xiàn)為眼劇痛、充血發(fā)紅、流淚、怕光。

虹膜睫狀體炎可作為類風濕眼損害的代表,可在關(guān)節(jié)炎之前數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn),早期表現(xiàn)為角膜后有細小、粗大或融合成小片狀的灰白色沉著物,單眼發(fā)病后,可能會出現(xiàn)對稱性或交替性雙眼損害,并反復發(fā)作;視網(wǎng)膜炎表現(xiàn)為眼痛和視力障礙。眼損害的特點是,一般療法與抗生素無效,腎上腺皮質(zhì)激素治療效果顯著而迅速。

(5)全身其他并發(fā)癥:可見腎損害,消化系統(tǒng)損害,神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多種病變。