查房內(nèi)容：老年性黃斑變性患者的觀察與護理

查房地點：眼科病區(qū)

參加人員：護士長、責(zé)任護士小馮、李護師、鐘護師、王護士、寧護士、邢護師、任護師、白護師、1名實習(xí)護士

護士長：大家好！今天我們將對1例老年性黃斑變性的患者進行護理查房。首先我們來了解一下黃斑變性這個疾病的相關(guān)知識。視網(wǎng)膜后極部上下血管弓之間的區(qū)域稱為黃斑，中央無血管的凹陷區(qū)富含葉黃素使其外觀色略黃而得名，正常中心凹常有一清楚的反光點。黃斑變性有老年性黃斑變性和近視性黃斑變性，我們今天主要是討論前者。老年性黃斑變性（SMD）又稱為年齡相關(guān)性黃斑變性（ARMD），是在黃斑區(qū)的光感受器、視網(wǎng)膜色素上皮Bruch膜及脈絡(luò)膜毛細血管的進行性變性。老年性黃斑變性是西方國家的首要致盲原因之一，患者多為50歲以上，年齡越大，發(fā)病率越高，我國50歲以上者患病率為15.5%，其中濕性SMD占11.9%，雙眼可同時或先后發(fā)病，是老年常見的致盲性眼病，致盲的根本原因是視網(wǎng)膜色素上皮變性繼之視細胞變性，患眼進行性視力損害。該病確切病因不明，可能與遺傳因素、環(huán)境、慢性光損害、營養(yǎng)失調(diào)、代謝、免疫性等因素有關(guān)。

SMD因臨床表現(xiàn)與病理變化不同，可分成萎縮性（干性型）與滲出性（濕性型）2種類型。區(qū)別在于眼底是否有出血、滲出和水腫，如有則稱為濕性SMD，反之則為干性。干性SMD臨床表現(xiàn)一般雙眼對稱，起病緩慢，患者視力不知不覺地減退?？捎幸曃镒冃危p眼程度相近，易被誤認為“老化”的現(xiàn)象。眼底特點為黃斑區(qū)呈黃白色邊界不清的地圖樣萎縮，色素紊亂。由于圍繞中心凹擴展，視力逐漸下降，最終視力喪失，僅存周邊的低視力。濕性SMD臨床表現(xiàn)為患眼突然出現(xiàn)視物模糊、視物變形、視物顯小和自覺暗點。常一眼先發(fā)病，另一眼可在較長時間后才出現(xiàn)癥狀。眼底后極部視網(wǎng)膜下出血、滲出，其中有時可見黃色病灶，即可能為新生血管膜。下面先請責(zé)任護士小馮簡述一下患者病史。

責(zé)任護士小馮：張某，男性，77歲，漢族，黑龍江省人，于2013年7月2日17：00入院，當(dāng)日采集病史，患者本人陳述病史，可靠?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，無眼紅、眼痛、眼脹、頭痛、惡心、嘔吐、畏光、流淚、虹視、異物感，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“雙眼玻璃體混濁”，給予中藥治療，具體不詳，未見好轉(zhuǎn)。2個月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左眼視物不見，偶伴流淚、異物感，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“左眼黃斑變性”，用“紅花葉黃素”等及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步檢查及治療來我院就診，門診以左眼濕性老年性黃斑變性收入我科。

眼科檢查：視力檢查為右眼0.8，左眼0.04；雙眼角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，晶狀體皮質(zhì)混濁，核呈黃色混濁，核硬度栿級；雙眼眼底檢查為右眼視盤色淡紅，邊界清，C/D約0.3，視網(wǎng)膜A/V約2/3，血管走行可，無出血、滲出，黃斑部未見明顯異常；左眼視盤色淡紅，邊界清，C/D約0.3，視網(wǎng)膜A/V約2/3，血管走行可，無出血、滲出，黃斑部可見一脈絡(luò)膜新生血管膜約2/3PD大小，其周圍可見視網(wǎng)膜下出血及滲出性視網(wǎng)膜脫離約3PD大?。谎蹓簽橛已?mm Hg，左眼10mm Hg。

入院后治療：三級護理，普食，左氧氟沙星滴眼液0.2ml點雙眼，4/d，于2013年7月4日11時在局部麻醉下行玻璃體腔注藥術(shù)（雷珠單抗注射液）。病史匯報完畢。

護士長：通過責(zé)任護士的匯報，我們對病情有了大致的了解；大家知道這種病的主要治療方法有哪些嗎？

鐘護師：干性黃斑變性目前尚無有意義的治療，早期營養(yǎng)干預(yù)，如抗氧化劑和微量元素鋅等的補充，對防止其向晚期發(fā)展有作用；濕性黃斑變性常選擇以下治療措施。

1.抗新生血管治療

（1）雷珠單抗注射液（ranibizumab，lucentis）：2006年6月美國FDA批準(zhǔn)其用于治療脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）。該藥使用方法為玻璃體腔內(nèi)注射，一般每4～6周注射1次。有關(guān)臨床研究表明，患者接受雷珠單抗注射液，結(jié)果在1年時，95%的濕性SMD患眼的視力穩(wěn)定或提高。

（2）貝代單抗（bevacizumab，avastin）：是一種新生血管抑制藥，以少劑量藥物行玻璃體腔注射，抑制新生血管再生，提高視功能，臨床報道的治療效果較好，并且價格低廉，但由于該藥沒有玻璃體腔注藥治療SMD的適應(yīng)證，因此，眼內(nèi)注射屬超適應(yīng)證用藥，必須注意。

2.激光光凝療法

3.經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT療法）

4.光動力療法（PDT療法） 所用藥物為維替泊芬。

5.曲安奈德 是一種長效的皮質(zhì)激素，由于其顯著的抗炎作用以及一定的抗血管生成作用，被單獨或聯(lián)合用于治療脈絡(luò)膜新生血管（CNV），以減輕水腫，減少CNV復(fù)發(fā)。

6.手術(shù)治療 視網(wǎng)膜下新生血管膜的手術(shù)切除加色素上皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

7.藥物療法 補充維生素C、維生素E、維生素A、肌苷片，注射維生素B12、維生素B，口服鋅制劑。

護士長：好的，鐘護師對這個病的治療方法做了簡明扼要的介紹，那么目前患者存在的護理問題有哪些呢？

責(zé)任護士小馮：存在的護理問題主要有6個。

1.感知改變 視力減退、視物模糊或視物變形，與黃斑變性、感光細胞變性有關(guān)。

2.生活自理能力缺陷 與視力下降及視物變形有關(guān)。

3.焦慮 與視力下降及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

4.知識缺乏 缺乏老年性黃斑變性的防治、眼底病信息來源不足。

5.有感染的危險 與玻璃體腔注藥有關(guān)。

6.疼痛 與注射后藥物進入玻璃體腔，造成眼壓升高有關(guān)。

護士長：好的，針對這些護理問題，我們要采取哪些護理措施呢？

王護士：針對以上護理問題，我們應(yīng)采取以下相應(yīng)措施。

1.玻璃體腔內(nèi)注藥圍術(shù)期護理及光動力療法（PDT療法）的護理

2.一般護理 當(dāng)患者日常生活出現(xiàn)困難時協(xié)助患者正常生活，主動關(guān)心、體貼患者，協(xié)助其進食、沐浴、更衣等活動；注意患者安全，將日常生活用品放在患者觸手可及之處，合理安排病房內(nèi)設(shè)施擺放，走道暢通，防止摔傷等意外發(fā)生；注意患者飲食的合理搭配，多食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物。

3.心理護理 主動了解患者的心理狀態(tài)和心理感受，給予心理支持，對其不良的情緒進行心理干預(yù)；鼓勵患者以積極樂觀的心態(tài)對待疾病，并增強戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)患者家屬給予患者精神支持。告訴患者進行適度的日常閱讀或用眼活動并不會對他們的視力造成影響，并鼓勵患者繼續(xù)閱讀并且嘗試他們喜歡的任何和用眼有關(guān)的活動。

4.健康宣教 ①指導(dǎo)患者進食富含維生素C、維生素E、維生素A豐富的食物，注意微量元素鋅的補充。少食辛辣、油膩難消化的食物，戒煙限酒，保證飲食營養(yǎng)均衡。②堅持鍛煉身體，保持愉快的心情和平和的心態(tài)。③避免過度視力疲勞，用眼應(yīng)以不覺疲倦為度，并注意正確的用眼姿勢，保持足夠距離和充足光源。盡量不要長時間在昏暗環(huán)境中閱讀和工作，避免強太陽光直射眼睛，夏季外出可佩戴太陽鏡。④患者在做光動力治療期間，要注意避光。⑤告知患者定期復(fù)查眼底，增強自我保健意識。⑥根據(jù)患者知識缺乏程度及其受教育的程度，采用不同形式，有針對性地進行相關(guān)知識的教育。

5.疼痛護理措施 ①根據(jù)玻璃體腔注藥前后眼壓的變化，評估患者眼部疼痛的程度；②常規(guī)注藥前后30min各測量眼壓1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師；③重視患者的主訴，發(fā)生眼痛時隨時觀察眼壓的變化；④對于注射后30min內(nèi)出現(xiàn)的輕度眼壓升高者，在1h內(nèi)密切觀察眼壓變化，直至眼壓正常；⑤對于注射1h后眼壓仍高的患者，可在醫(yī)師的指導(dǎo)下輕輕按摩眼球；⑥對于注射1d后眼壓仍不降低者，遵醫(yī)囑使用降眼壓藥物；⑦心理支持，向患者講解眼壓升高的原因，消除其緊張情緒。

實習(xí)護士：王教員，您剛才提到做好玻璃體腔內(nèi)注射藥物圍術(shù)期護理，請問都有哪些具體內(nèi)容呢？

王護士：

1.術(shù)前護理 做好各種術(shù)前檢查，如血常規(guī)、心電圖、凝血功能等；術(shù)前沖洗淚道和結(jié)膜囊，以排除慢性淚囊炎和防治眼內(nèi)感染；為了取得患者術(shù)中的配合，我們要在術(shù)前向患者做好術(shù)前宣教工作，指導(dǎo)患者進行眼球轉(zhuǎn)動訓(xùn)練和注視訓(xùn)練；充分?jǐn)U瞳至直徑不小于7mm，以便玻璃體腔內(nèi)注射的順利完成。

2.術(shù)后護理 加蓋無菌敷料，保護術(shù)眼，避免感染和碰傷；嚴(yán)密觀察眼壓變化，注射后3d內(nèi)每天測眼壓2～3次，維持眼壓在22mm Hg以下；注意休息，保持頭高位。

護士長：嗯，好的，我要補充一點，抗血管生成藥物在治療SMD方面有潛在的風(fēng)險需要我們注意觀察。一是有注射藥物后發(fā)生腦血管意外的報道，二是注射本身帶來的并發(fā)癥，如感染、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、醫(yī)源性外傷性白內(nèi)障等，應(yīng)特別注意玻璃體腔注藥后感染性眼內(nèi)炎，報道的發(fā)生率在0.077%～0.1%。那么怎樣預(yù)防感染性眼內(nèi)炎呢？

邢護師：預(yù)防感染措施包括①遵醫(yī)囑玻璃體腔注藥前、注藥后抗生素眼藥水滴眼3d；②手術(shù)前認真沖洗結(jié)膜囊，嚴(yán)格消毒眼周皮膚、眼瞼和眼球表面；③在手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)格遵循無菌操作原則進行注射；④注射后每日觀察患者的局部反應(yīng)，包括角膜、前房、虹膜、玻璃體等有無炎癥跡象；⑤發(fā)現(xiàn)炎癥跡象時應(yīng)積極處理，盡早干預(yù)，防止眼內(nèi)炎的發(fā)生。

護士長：很好，那么關(guān)于光動力療法的常規(guī)護理內(nèi)容有什么呢？哪位來給大家介紹一下？

李護師：

1.治療前準(zhǔn)備 測量身高、體重、計算體表面積，計算光敏劑的用量；治療前30min用托吡卡胺滴眼液散大瞳孔；告知患者治療中的注意事項，取得患者配合；藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，只能用5%葡萄糖溶液配制光敏劑，不能使用生理鹽水；囑咐患者準(zhǔn)備好深色長袖衣褲、遮陽傘和遮光眼鏡。

2.治療中配合 選用留置針建立靜脈通道，先靜脈推注5%葡萄糖溶液確保注入血管內(nèi)，保證劑量準(zhǔn)確；保持患者頭部位置固定及治療眼固視，避免頭部移動；配制好的藥液如不能立即使用，應(yīng)放在避光袋內(nèi)保存；推注藥物過程中注意觀察病情變化，了解患者有無不良反應(yīng)，防止藥液滲入皮下，如出現(xiàn)滲漏時應(yīng)立即停止注射，局部冷敷及避光，外涂消炎藥。

3.健康教育 囑咐患者治療結(jié)束后立即戴上太陽鏡、著長袖衣褲，避免光線照射；強調(diào)避光的重要性，要避免日光、白熾燈光、紫外光等，涂防曬霜不能防止光線的影響；避光時間為48h內(nèi)嚴(yán)格避光，5d后可戶外活動。

護士長：好的，今天我們結(jié)合張某的病例，對黃斑變性的治療及護理內(nèi)容進行了認真的討論，使我們對此病有了更加全面系統(tǒng)的認知。我們國家已經(jīng)開始進入老齡化社會，SMD這樣的衰老相關(guān)性疾病，將會日益成為主要的致盲眼病，我們要提高認識；隨著科技發(fā)展的日新月異，有關(guān)SMD的治療方法越來越多，必須強調(diào)的是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的重要性。濕性SMD患者如果能夠早期發(fā)現(xiàn)病變，在CNV病灶很小時就進行治療，則視功能的預(yù)后較晚期病例要好得多。反之病變到了晚期，無論如何采用多么先進的治療方法，都很難有好的效果。所以我們要對患者以及身邊的人積極主動做好健康宣教和指導(dǎo)，提高大家的保健意識，以便幫助更多的老年人提高生活質(zhì)量。今天的護理查房到此結(jié)束，謝謝大家！

參考文獻

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