胃癌(gastric carcinoma)是消化道最常見的惡性腫瘤,在各種惡性腫瘤中居首位。好發(fā)年齡在50歲以上,男女發(fā)病率之比約為2∶1。

【護理評估】

(一)健康史和相關(guān)因素

1.病因 胃癌的確切病因尚未完全清楚,目前認為與下列因素有關(guān):

(1)飲食生活因素:長期食用鹽腌、熏烤食品的人群胃癌發(fā)病率高;食物中缺乏新鮮蔬菜和水果等與發(fā)病也有一定關(guān)系。吸煙者胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高。

(2)地域環(huán)境因素:胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別,如南非、日本、俄羅斯等國家以及我國西北和東北部沿海地區(qū)發(fā)病率高。

(3)幽門螺桿菌感染:幽門螺桿菌感染是引發(fā)胃癌的主要因素之一。胃癌高發(fā)區(qū)人群中幽門螺桿菌感染率高。

(4)癌前病變:指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變,本身尚不具備惡性特征,是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。如胃息肉(尤其腺瘤)、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃等,常伴有不同程度的長期慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生,時間長久有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?/p>

(5)遺傳因素:胃癌有明顯的家庭聚集傾向,有胃癌家族史者的發(fā)病率高于普通人群2~3倍。遺傳素質(zhì)使易感者對致癌物質(zhì)更敏感。研究顯示胃癌的發(fā)生、發(fā)展與癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因以及轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等改變有關(guān)。

2.病理 胃癌好發(fā)于胃竇部,約占50%,其次為胃小彎、賁門部,其他部位較少發(fā)生。

(1)大體形態(tài)分型

早期胃癌:是指癌組織僅限于黏膜或黏膜下層,不論病灶大小或有無淋巴轉(zhuǎn)移均稱為早期胃癌。癌灶直徑在10mm以下稱為小胃癌;5mm以下稱為微小胃癌。根據(jù)病灶形態(tài)分三型:Ⅰ型隆起型,癌灶突出胃腔;Ⅱ型淺表型,癌灶較平坦,無明顯隆起與凹陷;Ⅲ型凹陷型,為較深的潰瘍。

進展期胃癌:又稱中、晚期胃癌。癌組織超過黏膜下層侵入胃壁肌層,為中期胃癌;病灶達漿膜下層或超過漿膜向外浸潤至鄰近器官或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。進展期胃癌按Borrmann分型法分為四型。Ⅰ型(結(jié)節(jié)型):為邊界清楚、突入胃腔的菜花狀癌灶;Ⅱ型(潰瘍局限型):為邊界清楚、略隆起的潰瘍狀癌灶;Ⅲ型(潰瘍浸潤型):為邊界模糊不清的向四周浸潤的潰瘍狀癌灶;Ⅳ型(彌漫浸潤型):癌組織沿胃壁各層向四周彌漫性生長導(dǎo)致邊界不清。累及全胃時,胃腔縮窄、胃壁僵硬呈皮革狀,稱為皮革胃,惡性程度極高,預(yù)后最差。

(2)組織學(xué)分型:分普通型和特殊型兩類。普通型包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。特殊型有:腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌等。

(3)胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移

直接浸潤:胃癌可由原發(fā)部位向縱深浸潤發(fā)展。穿破漿膜后易擴散至大網(wǎng)膜、結(jié)腸等鄰近器官。賁門胃底癌易侵及食管下端,胃竇癌可向十二指腸浸潤。

淋巴轉(zhuǎn)移:是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。早期胃癌即可有淋巴轉(zhuǎn)移,進展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達70%左右。

血行轉(zhuǎn)移:以肝、肺最常見,其他依次為胰、腎、骨等處。癌細胞進入門靜脈或體循環(huán)向其他部位播散,形成轉(zhuǎn)移灶。常發(fā)生在晚期。

腹腔種植:癌腫浸潤穿透漿膜后,癌細胞脫落并種植在腹膜和臟器表面,形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),癌細胞廣泛播散時可出現(xiàn)大量癌性腹水。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn) 早期胃癌多無明顯癥狀,少數(shù)病人可有上腹部不適、進食后飽脹、噯氣等一些非特異性消化道癥狀,類似于胃炎、十二指腸潰瘍等,易被忽視。疼痛和體重減輕是進展期胃癌最常見的癥狀。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難;幽門附近的胃癌可有幽門梗阻表現(xiàn);腫瘤破壞血管可有嘔血和黑糞。約10%的病人出現(xiàn)胃癌擴散的表現(xiàn):鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、腹部包塊、黃疸、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌可出現(xiàn)貧血、消瘦,甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

2.輔助檢查

(1)胃鏡檢查:是診斷早期胃癌的有效方法?？芍苯佑^察病變的部位和范圍,可直接取病變組織做病理學(xué)檢查。

(2)X線鋇劑檢查:可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則充盈缺損或胃腔內(nèi)龕影。

(3)其他腹部超聲:主要用于觀察胃的鄰近臟器,如肝、胰等受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

(4)螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查:用于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期等。

(5)實驗室檢查:糞便隱血試驗常呈持續(xù)陽性。

(三)處理原則

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。手術(shù)仍是首選方法,多采用以手術(shù)治療為主的綜合治療。

1.手術(shù)治療 包括根治性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、姑息性手術(shù)和短路手術(shù)。

(1)根治性手術(shù):整塊切除包括癌灶和可能浸潤的胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部、大小網(wǎng)膜和周圍淋巴結(jié),并重建消化道。

(2)胃癌微創(chuàng)手術(shù):是指胃鏡下的胃黏膜癌灶切除和腹腔鏡下胃楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除。

(3)姑息性手術(shù):用于癌腫浸潤并廣泛轉(zhuǎn)移、不能完全切除者。如遠端胃梗阻者可行姑息性胃次全切除術(shù)。

(4)短路手術(shù):用于晚期胃癌合并賁門梗阻或幽門梗阻已不能手術(shù)切除者。為解除梗阻癥狀,可行改道手術(shù)。手術(shù)方法有胃-空腸吻合術(shù)、食管-空腸吻合術(shù)等。

2.化療 化療是最主要的輔助治療方法,能殺滅殘留的微小癌灶或術(shù)中脫落的癌細胞,提高綜合治療效果。用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后,從而延長生存期。晚期胃癌采用適量化療,能減緩腫瘤的發(fā)展速度,改善癥狀。給藥途徑有全身化療、腹腔灌注、動脈介入治療等。常用的藥物有絲裂霉素(CMMC)、5-氟尿嘧啶(5-FU)、阿霉素(ADM)等,常聯(lián)合給藥。

3.其他治療 包括放療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。胃癌的基因治療目前尚在探索階段。

(四)心理和社會支持狀況

評估病人對疾病診斷、治療的認知程度以及對治療和護理的配合程度;評估病人和家屬的心理反應(yīng)如有無焦慮、恐懼及心理承受能力;了解家屬對病人的關(guān)心、支持程度,以及家庭經(jīng)濟承受能力。

【常見護理診斷/醫(yī)護合作問題】

1.知識缺乏(特定的)。

2.疼痛 與疝塊突出、嵌頓或絞窄及術(shù)后切口張力較大有關(guān)。

3.焦慮、恐懼 與疝塊反復(fù)突出影響工作和生活以及擔(dān)心手術(shù)治療的效果等有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥 術(shù)后陰囊水腫、切口感染、復(fù)發(fā)。

【護理目標(biāo)】

1.病人能說出預(yù)防腹內(nèi)壓升高、綜合治療及術(shù)后康復(fù)的有關(guān)知識。

2.病人自訴疼痛得到緩解或控制。

3.病人焦慮、恐懼感減輕,情緒穩(wěn)定。

4.病人的并發(fā)癥得到有效的預(yù)防,及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

【護理措施】

(一)術(shù)前護理

1.心理護理 做好安慰工作,向病人解釋手術(shù)的必要性和相關(guān)知識,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心,并能積極配合治療和護理。

2.營養(yǎng)支持 給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,以改善病人的營養(yǎng)狀況,提高手術(shù)耐受力。

3.術(shù)前準(zhǔn)備 做好各項術(shù)前檢查及常規(guī)準(zhǔn)備。伴有幽門梗阻者,術(shù)前3d每晚用溫生理鹽水洗胃,以減輕胃壁水腫和炎癥,有利于術(shù)后吻合口愈合。

(二)術(shù)后護理

1.病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征變化,每15~30min測量1次,血壓平穩(wěn)后可延長間隔時間。嚴(yán)密觀察病人的意識、尿量、胃管和腹腔引流及切口滲血情況。

2.體位與活動 術(shù)后取平臥位,血壓平穩(wěn)后取半臥位。一般術(shù)后應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動,可促進腸蠕動,預(yù)防腸粘連,且有利于改善呼吸和血液循環(huán),減少術(shù)后并發(fā)癥,促進機體康復(fù)。

3.胃腸減壓的護理 術(shù)后暫禁食,胃腸減壓。嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色和性質(zhì);胃手術(shù)后24h內(nèi)可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管內(nèi)引出,一般不超過100~300ml,以后逐漸轉(zhuǎn)清;若術(shù)后短時間內(nèi)從胃管持續(xù)引流出大量鮮紅色血液,應(yīng)警惕吻合口活動性出血,應(yīng)及時通知醫(yī)師并配合處理。術(shù)后3~4d,胃腸引流液量減少,腸蠕動恢復(fù)后即可拔除胃管。

4.疼痛護理 疼痛者適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物,注意預(yù)防和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥,如尿潴留、惡心、嘔吐等。

5.支持治療和預(yù)防感染 禁食期間靜脈補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。詳細記錄24h出入水量,必要時輸血漿或全血,以改善病人的營養(yǎng)狀況或貧血,促進吻合口和切口的愈合。

6.飲食 拔除胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯,無不適者,第2天可進半量流質(zhì)飲食,每次50~80ml;第3天進全量流質(zhì),每次100~150ml,以蛋湯、菜湯、藕粉為宜;若無腹痛、腹脹等不適,第4天可進半流質(zhì)飲食,如稀飯;第10~14天可適當(dāng)進軟食。飲食宜營養(yǎng)豐富易消化,少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物,忌生、冷、硬和刺激性食物;開始時少量多餐,每天5~6餐,以后逐漸減少進餐次數(shù)并增加每次進餐量,逐步恢復(fù)正常飲食。

7.并發(fā)癥的預(yù)防及處理 主要并發(fā)癥包括:①吻合口瘺或殘端破裂;②胃排空障礙;③傾倒綜合征;④堿性反流性胃炎。⑤出血、術(shù)后梗阻等。預(yù)防和處理見胃、十二指腸潰瘍病人的護理。

【護理評價】

1.病人能否說出預(yù)防腹內(nèi)壓升高、綜合治療及術(shù)后康復(fù)的有關(guān)知識。

2.疼痛是否得到控制,不舒適程度是否減輕。

3.焦慮恐懼程度是否減輕,能否積極配合治療和護理。

4.術(shù)后并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防,或已發(fā)生的并發(fā)癥是否得到及時處理。

【健康教育】

1.指導(dǎo)病人保持樂觀情緒,注意休息,勞逸結(jié)合,認識喝酒、抽煙等不良習(xí)慣對其疾病的危害性。

2.宜少量多餐,進食營養(yǎng)豐富的食物,以后逐步過渡至均衡飲食,避免過冷、過燙、過辣及油煎炸食物。

3.講解化療的必要性和重要性以及如何防治化療藥物的不良反應(yīng)。定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等,并注意預(yù)防感染。

4.注意觀察及防治各種并發(fā)癥的發(fā)生如營養(yǎng)不良、堿性反流性胃炎、吻合口潰瘍、殘胃癌。

5.告知病人堅持綜合治療,定期門診隨訪,胃癌術(shù)后定期復(fù)查,初期每3個月復(fù)查1次,以后每半年復(fù)查1次,至少堅持復(fù)查5年。若有腹部不適、肝區(qū)腫脹、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)時,應(yīng)隨時就診復(fù)查。

(田建麗)

臨床思維

男性,31歲。腹痛4h急診入院。5h前進食過量,飲酒后感上腹部不適,4h前劍突下突發(fā)劇痛,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次,3h前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,煩躁不安,出冷汗。查體:平坦,廣泛肌緊張,劍突下及右中、下腹部壓痛明顯,劍突下最著,腸鳴音偶聞,為進一步診治經(jīng)急診入院。

既往:間斷上腹痛8年,饑餓時明顯,未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體:體溫37.6℃,脈搏104/min,呼吸24/min,血壓80/60mm Hg。急性痛苦病容,煩躁,心肺檢查未見明顯病變,腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,廣泛腹肌緊張,劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛,反跳痛明顯,劍突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞,直腸指檢未及異常。請分析:

(1)根據(jù)所獲得的病史資料,還需進一步詢問患者哪些情況?采取哪些輔助檢查?

(2)目前患者主要存在哪些護理診斷/問題?其依據(jù)是什么?

(3)腹痛的原因是什么?如何處理?

(4)該疾病常見的并發(fā)癥有哪些?如何預(yù)防和處理?

(5)針對該病人護士應(yīng)如何進行健康教育?