直腸肛管周圍膿腫(perianorectal abscess)是指發(fā)生在直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染,并發(fā)展成為膿腫。多數(shù)膿腫可穿破皮膚或在手術(shù)切開后形成肛瘺,是一種常見的直腸肛管疾病,以青壯年多見。

鏈接　直腸下端變得縮窄,腸腔內(nèi)黏膜被折成了6~10個(gè)縱形的皺襞,稱為直腸柱或肛柱。相鄰的兩個(gè)直腸柱下端之間有半月形皺襞,稱為肛門瓣。肛門瓣與直腸柱之間的腸襞黏膜形成開口向上的袋狀間隙,稱肛隱窩或肛竇。隱窩底部有肛腺開口。由于該處常積存糞屑,易發(fā)生感染,引發(fā)肛隱窩炎,進(jìn)而導(dǎo)致肛門直腸周圍膿腫、肛瘺等疾病。

【護(hù)理評估】

(一)健康史和相關(guān)因素

1.病因 最常見原因?yàn)楦叵俑腥?因肛腺開口向上,糞便易于進(jìn)入或損傷肛竇而致感染,也可繼發(fā)于肛周軟組織間隙感染、損傷、內(nèi)痔、肛裂、藥物注射等。

2.病理 由于肛竇呈袋狀向上開口,排便時(shí)可被較硬的糞便擦傷或者嵌入、發(fā)生感染而累及開口于肛竇底部的肛腺,肛腺形成膿腫后可蔓延至肛管周圍間隙,其間所含的疏松的脂肪、結(jié)締組織使感染極易擴(kuò)散,從而形成不同部位的膿腫(圖17-3),若未及時(shí)有效地處理,還可以穿破間隙而擴(kuò)散或形成肛瘺。

圖17-3　直腸肛周膿腫的位置

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn) 因膿腫位置不同而有不同表現(xiàn)。

(1)肛門周圍膿腫(肛旁皮下膿腫):最常見。位置多表淺,局部表現(xiàn)為主,表現(xiàn)為紅腫、觸痛,膿腫形成后有波動感。全身感染癥狀少見,持續(xù)性疼痛或跳痛,可因排便局部受壓、摩擦或咳嗽后加劇;病人因疼痛而坐立不安,行動不便。早期局部紅腫、發(fā)硬,壓痛明顯,膿腫形成后則有波動感,若自行穿透皮膚,則膿液排除。

(2)坐骨肛管間隙膿腫:位于肛提肌以下,較為多見。因該間隙較大,形成的膿腫較大而深,全身感染癥狀重,病人在發(fā)病初期就出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、食欲減退、惡心等全身表現(xiàn)。病變局部由持續(xù)性脹痛逐漸發(fā)展為明顯跳痛。有些病人可出現(xiàn)排尿困難和(或)里急后重。感染初期無明顯局部體征,隨病情可出現(xiàn)患處紅腫及深壓痛。較大膿腫可穿入肛管周圍間隙,并穿出皮膚,形成肛瘺。

(3)骨盆直腸間隙膿腫:位于肛提肌以上,較前兩者少見。因此處位置深、空隙大,全身感染癥狀嚴(yán)重而無典型局部表現(xiàn)。早期就可出現(xiàn)持續(xù)高熱、惡心、頭痛等。局部癥狀為會陰和直腸墜脹感,排便不盡感等,有時(shí)伴排尿困難。肛門周圍多無異常體征。主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀,直腸刺激征,排尿排便困難更明顯。

2.輔助檢查

(1)直腸指檢:對直腸肛門周圍膿腫有重要意義。病變位置表淺是可觸及壓痛性腫塊、甚至波動感;深部膿腫則可有患側(cè)深部疼痛,有時(shí)可捫及局部隆起。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:有全身感染癥狀的病人血常規(guī)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高,嚴(yán)重者可出現(xiàn)左移及中毒顆粒。

(3)B超:有助于深部膿腫的判斷。

(4)診斷性穿刺:局部穿刺到膿液可以確診。

(三)處理原則

1.非手術(shù)治療 包括:①抗感染治療;②溫水坐浴;③局部理療;④保持大便通暢,減輕排便時(shí)的疼痛。

2.手術(shù)治療 為主要方法,一旦明確膿腫形成,即應(yīng)切開引流。

(四)心理和社會支持狀況

了解病人患病后的心理反應(yīng),有無焦慮、恐懼等表現(xiàn)。詢問病人對本病的了解認(rèn)知程度,對醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)情況,了解家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力等。

【常見護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問題】

1.疼痛 與肛周膿腫及手術(shù)有關(guān)。

2.便秘 與肛周疼痛懼怕解便有關(guān)。

3.體溫升高 與全身感染有關(guān)。

【護(hù)理措施】

(一)有效緩解疼痛

1.體位 指導(dǎo)病人采取舒適體位,避免局部受壓加重疼痛。

2.熱水坐浴 指導(dǎo)病人用1∶5000高錳酸鉀溶液3000ml坐浴,溫度為43~46℃,每日2~3次,每次20~30min。

(二)保持大便通暢

1.飲食 囑病人多飲水,攝入有助促進(jìn)排便的食物,如香蕉、新鮮蔬菜等,鼓勵(lì)病人排便。對于懼怕疼痛者,應(yīng)提供相關(guān)知識。

2.予以緩瀉藥 根據(jù)醫(yī)囑,給予麻仁丸或液狀石蠟等口服。

(三)控制感染

1.應(yīng)用抗生素 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染,條件成熟時(shí)應(yīng)穿刺抽取膿液,并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇和調(diào)整敏感抗生素。

2.膿腫切開引流護(hù)理 對膿腫切開者,應(yīng)密切觀察引流液的顏色、量、性狀并記錄。定時(shí)沖洗膿腔,保持引流通暢。當(dāng)膿液變稀,引流量<50ml/d時(shí),可考慮拔管。

3.對癥處理 高熱病人給予物理降溫。

【健康教育】

保持大便通暢,防止便秘。腹瀉時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染。出現(xiàn)肛門不適、疼痛及時(shí)就診。