患者女性,46歲。因上腹痛伴嘔吐7d入院。患者7d前進食烤鴨后出現(xiàn)上腹痛伴嘔吐。查血淀粉酶及脂肪酶均高于正常4倍。腹部超聲顯像檢查提示:胰腺腫大,膽囊及膽總管結(jié)石,腸管明顯脹氣,診斷為急性膽源性胰腺炎。給予禁食、胃腸減壓、補液及抗感染等治療后其腹痛逐漸緩解,進食后腸管脹氣仍然明顯。

查體:體溫37.9℃,心率88/min,體重62kg,營養(yǎng)中等,痛苦病容,皮膚多汗?jié)窭?。腹部膨?上腹部肌緊張、壓痛、無反跳痛,肝脾觸診不滿意,移動性濁音(-),腸鳴音1/min。

實驗室檢查:白細胞9.8×109/L,中性粒細胞0.91,總膽紅素35.4μmol/L,直接膽紅素21.2μmol/L,谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶126U/L,血鈣2.06mmol/L,C-反應(yīng)蛋白184mg/L,血糖11.6mmol/L,血淀粉酶82U/L,脂肪酶105U/L。

超聲顯像檢查:胰腺腫大,胰腺被膜不光滑,回聲不均勻,胰腺周圍可見邊界尚清晰的8.1cm×6.7cm無回聲區(qū),其內(nèi)有散在光點。膽囊及膽總管內(nèi)可見多個結(jié)石回聲。超聲顯像檢查提示:急性胰腺炎后假性胰腺囊腫、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石。

【討論】

1.急性胰腺炎(acute pancreatis,AP)是指由多種病因?qū)е乱让副患せ?胰酶消化自身胰腺及其周圍組織所引起的化學性炎癥,為常見急腹癥之一,可伴有或不伴有其他器官功能的改變。盡管AP的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明,但在國內(nèi)外學者不斷努力下,AP的基礎(chǔ)研究取得了較大進展。近年來,研究發(fā)現(xiàn),AP的發(fā)病機制與胰酶的激活、炎癥介質(zhì)的活化、胰腺血液循環(huán)紊亂及細胞凋亡等因素密切相關(guān)。在2002年泰國曼谷世界胃腸大會上,對AP臨床診斷統(tǒng)一了用語。根據(jù)臨床表現(xiàn)和累及的臟器,分為輕癥急性胰腺炎(MAP)與重癥急性胰腺炎(SAP),廢棄了一些含有病理變化而臨床上又無法證實的一些命名法(如急性出血壞死性胰腺炎等)。此后,國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者已接受了此類命名,但還存在新老命名混用的現(xiàn)象。對MAP臨床診斷通常無太多困難。典型的上腹疼痛,并向后背放射,常伴嘔吐、血清淀粉酶升高超過3倍以上,一般即可診斷。但在急腹癥時出現(xiàn)血清淀粉酶升高的疾病不乏其數(shù),但其升高的幅度較小,不如AP時高。尿淀粉酶因留取標本比較方便,常與血清淀粉酶檢測一樣,作為診斷AP依據(jù),但尿淀粉酶檢測值隨尿量變化很大,作為診斷AP指標,應(yīng)予廢棄。

近年來,SAP發(fā)病率在國內(nèi)不斷攀升,除與生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)外,還與診斷水平提高有關(guān)。所謂SAP是指急性胰腺炎時,胰腺有局部并發(fā)癥(如壞死、囊腫、膿腫等),或合并其他臟器(肺、腎、腦、心等)并發(fā)癥。與MAP相比,SAP的病情兇險、病死率高。識別這兩類不同性質(zhì)的胰腺炎對臨床至關(guān)重要。目前對SAP的診斷水平較10余年前有了顯著提高,可歸功于胰腺影像檢查和有關(guān)化驗檢查的進步。在超聲顯像、CT廣泛應(yīng)用于胰腺檢查前,臨床上無法診斷出在急性胰腺炎時是否并發(fā)胰腺壞死、囊腫形成等改變。以超聲顯像及CT為代表的胰腺影像等檢查,既能顯示胰腺實質(zhì)變化,又能觀察胰管的變化,對臨床上SAP診斷有較大幫助。

對AP不能單純滿足于存在診斷,更要求盡可能作出病因診斷。在我國最常見的AP病因是膽道疾患、酗酒、飲食因素、高脂血癥、乳頭括約肌功能紊亂等。因而通過CT或超聲顯像、超聲內(nèi)鏡,以顯示胰腺和胰膽管形態(tài)、檢查血脂、進行乳頭括約肌測壓等檢查均是AP病因診斷的重要措施。要求對AP診斷必須做分型、病因及并發(fā)癥診斷,如輕型急性胰腺炎、膽源性;重型急性胰腺炎、高脂血癥、呼吸衰竭等。

近10年來國內(nèi)外對AP認識從理論到臨床均有了飛躍的發(fā)展,其最重要的標志是對SAP早期診斷水平的提高,病死率顯著降低。但目前的進步在診斷上還局限于胰腺影像學的進步。急性胰腺炎在診斷和鑒別診斷中應(yīng)注重臨床線索。所謂臨床線索就是病人的主訴和醫(yī)師采集的詳細病史和體檢。急性胰腺炎患者最常見的主訴是上腹痛,最常見的體征也是上腹壓痛。然而有相似上腹痛的病種很多,需要在診斷中仔細鑒別。輕癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為急性持續(xù)性腹痛,血清淀粉酶活性增高,大于正常值3倍。超聲顯像胰腺有形態(tài)學改變(少數(shù)可無形態(tài)學改變),而且可排除其他疾病者。少數(shù)病例血清淀粉酶可正常或輕度增高,對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3分或APACHE-Ⅱ評分<8分,或CT分級為A,B,C。對于輕癥急性胰腺炎,抓住臨床線索,診斷并不困難,唯一應(yīng)注意的是當臨床線索提示胰腺炎,但血清淀粉酶不高時,不要輕易放棄急性胰腺炎的診斷。在排查其他可能疾病時,仍需隨診血清淀粉酶檢查。

2.急性胰腺炎由于胰酶對胰腺組織的作用,可有大量的炎性、血性液體滲出或直接出血。這些液體或血液可局限性積聚在胰腺內(nèi)部或蔓延積聚在胰腺周圍或更遠之區(qū)域,稱為胰腺內(nèi)、外積液,病變越嚴重積液范圍越廣。

急性胰內(nèi)積液超聲顯像表現(xiàn)為胰腺內(nèi)部局限性無回聲或低回聲,其邊緣大多模糊不清,后方回聲增強。胰腺內(nèi)出血或蜂窩織炎也可形成胰內(nèi)腫塊回聲,新鮮出血為高回聲,以后可逐漸變?yōu)榈椭翢o回聲。蜂窩織炎顯示邊界不清的不均勻低回聲區(qū),此需和胰腺癌鑒別。急性胰腺炎胰內(nèi)積液,出血隨疾病好轉(zhuǎn)可以吸收消退,也可形成假性胰腺囊腫及膿腫,超聲顯像可以動態(tài)觀察之。

急性胰腺炎嚴重者可在縱隔、心包、腹腔或盆腔發(fā)現(xiàn)積液。最常見為小網(wǎng)膜囊、腎前旁間隙和橫結(jié)腸系膜,超聲顯像確定小網(wǎng)膜囊積液較CT更為方便和直接,小網(wǎng)膜囊位于胃和胰腺之間的潛在間隙,其內(nèi)不含脂肪和實質(zhì)器官。超聲顯像小網(wǎng)膜囊積液為無回聲區(qū),后方回聲增強,因有組織碎屑,可顯示為中強的點狀回聲。急性壞死性胰腺炎,大量血性滲液可積聚在小網(wǎng)膜囊。急性出血表現(xiàn)為團塊狀高回聲,1周后逐漸變成低回聲。數(shù)周后呈囊腫樣改變,其內(nèi)可見片狀無回聲區(qū)并可見分隔,最后形成類圓形假性胰腺囊腫。腎前旁間隙為腹膜后方與腎前筋膜前方之間的間隙,內(nèi)有胰尾、腹膜后結(jié)腸旁疏松組織和脂肪。急性胰腺炎的滲出液可積聚此間隙內(nèi),超聲顯像顯示為液性無回聲區(qū),伴有后方回聲增強,患者右側(cè)臥位,經(jīng)左腎冠狀切面掃查,能方便清楚地顯示腎前旁間隙積液。重癥出血壞死性胰腺炎可引起橫結(jié)腸系膜脂肪變性、出血或急性積液,最終形成假性囊腫,因橫結(jié)腸多有積氣,超聲顯像顯示此處積液有一定困難,CT檢查效果應(yīng)良好。胰腺內(nèi)外急性積液是急性胰腺炎的重要表現(xiàn),表明病情嚴重,在急性出血壞死型胰腺炎更易發(fā)生,且更為嚴重,超聲醫(yī)師應(yīng)予以注意。

假性胰腺囊腫:有4.5%~53%的急性胰腺炎于發(fā)病后2~4周,在胰腺內(nèi)部或外部發(fā)生假性胰腺囊腫,典型的假性胰腺囊腫為邊界清楚的無回聲區(qū),壁光滑,后方回聲增強,少數(shù)可見內(nèi)部分隔,或因出血,繼發(fā)感染等產(chǎn)生組織碎屑所致的中強回聲的光點,光斑。囊腫可繼續(xù)增大,亦可自行破裂,縮小或吸收。

超聲顯像圖例見病例52附圖1~2。

病例52附圖1　假性胰腺囊腫

病例52附圖2　假性胰腺囊腫

(富　瑋　劉東娜　張　鵬)