誠然，靜脈補液是休克期復蘇最主要的治療手段，但不是唯一的，當前對休克的治療理念已從單純地滿足循環(huán)血量的需求，逐步提升到要滿足臟器和細胞氧的供應，從系統(tǒng)水平深入到細胞水平。因此休克期除了補液以外還要實施旨在改善機體狀況的綜合療法，包括維護心肺功能，恢復血管通透性，改善微循環(huán)，減輕和縮短缺氧損害，糾正隱匿性休克，減少氧自由基的產(chǎn)生，保護組織和臟器的功能等。

（一）維護心功能

血流動力學的改善，不僅需要迅速恢復血容量，還要有良好的心泵血動力功能。在心率增快時，為增強心肌收縮力，增加心排血量，常用毛花苷C0.4mg，靜脈注射，第1個24h內(nèi)共給1.2mg，達到飽和量后每日給維持量0.4mg，靜脈注射。伴有低血壓者可給予多巴胺20mg，稀釋后緩慢滴注，2～10μg/（kg·min），可增加心肌收縮力，降低周圍血管阻力，對冠狀動脈和腎血管有擴張作用。多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg·min）靜脈滴注，其改善左心室功能的作用優(yōu)于多巴胺。危重病例也可選擇應用果糖二磷酸鈉（1，6-二磷酸果糖），具有調(diào)節(jié)代謝中若干酶活性的功效，改善細胞代謝，保護心肌，將每瓶5g的二磷酸果糖溶于附帶的稀釋液50ml中，以0.5～1g/min的速度靜脈滴注，每日1～2次。

（二）適量應用利尿藥

在糾正血容量之后常稀釋應用溶質(zhì)性利尿藥甘露醇。應用甘露醇有三大作用：①保護腎功能：甘露醇不受抗利尿激素的影響，可擴張腎入球動脈，增加腎血流量；②利尿作用：甘露醇不透過細胞膜，不被腎小管重吸收，體內(nèi)排出快，2h排出75%，發(fā)揮利尿作用，減輕組織水腫；③氧自由基清除劑：清除體內(nèi)過量的氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化損傷。甘露醇的用法：將20%的甘露醇125ml與生理鹽水或5%葡萄糖溶液500ml串連輸入，根據(jù)燒傷嚴重程度每日給2～4次。既可緩慢利尿，又可避免高濃度利尿藥快速脫水而致的血容量不足。如果入院時發(fā)現(xiàn)有腦水腫或肺水腫，或伴有急性腎功能障礙時，則以20%甘露醇直接快速輸入。

值得注意的是在應用甘露醇前一定要保證入量已基本滿足，通常是傷后6～8h以后開始滴注。切忌在入量不足導致的少尿情況下靠甘露醇利尿，這樣會使血容量進一步減少，甚至會加重休克。如果伴有血紅蛋白尿，則在加快補液的同時，給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，并提前應用甘露醇，通過利尿盡快在傷后6～8h內(nèi)使尿色變清，這是保護腎功能之良策。

（三）山莨菪堿（654-2）的應用

休克期復蘇要達到的第2個目標是糾正隱匿性休克。血容量減少導致組織灌注量不足，胃腸道對缺血很敏感，缺血發(fā)生最早，恢復最晚，通過pHi（胃腸內(nèi)pH）檢測，顯示傷后pHi長時間明顯降低，直至傷后72h方能達到正常標準的低限（7.3），說明隱匿性休克確實存在。在傷后48h內(nèi)補液的同時，應給予山莨菪堿（654-2）10～20mg，靜脈注射，每6～8小時1次，可使pHi在傷后24～48h達到正常，能較快地糾正隱匿性休克。山莨菪堿的作用：①穩(wěn)定細胞膜和增強細胞對缺氧的耐受性，使細胞在較低DO2（氧輸送）狀態(tài)下，也能維持較高氧攝取率。②改善胃腸道微循環(huán)，使門脈血流量增大，促進胃腸pHi盡快升至正常水平，利于糾正隱匿性休克；利于保護腸道屏障功能，降低血漿中二胺氧化酶（DAO）和內(nèi)毒素的水平，預防內(nèi)毒素和細菌移位。③松弛毛細支氣管平滑肌，改善通氣功能。④減少血管循環(huán)阻力，減輕心臟負荷。應用山莨菪堿可能會出現(xiàn)心率增快和腹脹等副作用，可劑量減半，改成每12小時1次，也可應用地塞米松10mg，會明顯減輕不良反應。

（四）氧自由基清除劑的應用

復蘇過程中液體再灌流在黃嘌呤氧化酶催化下分子氧被單價還原為大量氧自由基O2、O2-、OH、H2O2，它們與生物膜上酶或受體共價鍵結(jié)合，與細胞膜的脂質(zhì)體發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應，改變生物膜的結(jié)構(gòu)和功能。為達到休克期滿意復蘇的第3個目標——防止或減輕氧自由基引起的臟器和組織細胞的損害，可以加用氧自由基清除劑和抗氧化劑，常用藥物除按前述方法輸以甘露醇外，還給予維生素C 10g/d，谷氨酸20～30mg/d,維生素E 100mg，肌內(nèi)注射，每6小時1次。

（五）維持呼吸功能

國外對于伴有中度吸入性損傷的傷員，為防止上呼吸道梗阻，早期多行氣管內(nèi)插管，并保留3～5d，持續(xù)吸氧，施以地塞米松等霧化吸入，以減輕黏膜水腫，待面部消腫后拔管。國內(nèi)通常對中、重度吸入性損傷者在入院后即行“預防性”氣管切開，避免上呼吸道梗阻缺氧時間過長或誘發(fā)呼吸心搏驟停。常規(guī)拍胸部X線片，監(jiān)測血氣，若呼吸困難加重，動脈血氧分壓低于60或70mmHg，二氧化碳分壓高于50mmHg時，需采用呼吸機輔助呼吸，維護肺功能，盡早改善缺氧狀況。若痰液較黏稠，除霧化吸入每2小時1次以外，還可增加氣道灌洗每4小時1次，每次5ml，可反復2～4次，并加用氨溴索30mg，靜脈注射，每日3次，以利稀化痰液，便于排出。若出現(xiàn)呼吸道水腫或支氣管痙攣時，加用氨茶堿或地塞米松。伴有肺水腫則需邊監(jiān)測中心靜脈壓邊加強利尿措施。

（六）堿性藥物

大面積燒傷病人在未得到滿意復蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易產(chǎn)生代謝性酸中毒。在治療中除了加速補液，改善組織灌注，減輕乏氧代謝所致代謝性酸中毒外，還要輸以堿性藥物糾正酸中毒。雖然堿性藥亦屬含鈉離子的電解質(zhì)溶液，但這里強調(diào)其糾正酸中毒的作用。大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，為了堿化尿液，使游離的血紅蛋白形成堿性血紅蛋白，不易在腎小管內(nèi)沉積或堵塞，從而保護腎功能，也需要給予堿性藥物。臨床應用的堿性藥物多為5%碳酸氫鈉，若無嚴重代謝性酸中毒，通常稀釋成等張堿性液（將5%碳酸氫鈉125ml加在生理鹽水375ml中，濃度為1.25%）滴注?？筛鶕?jù)血氣分析和尿的酸堿度調(diào)整碳酸氫鈉的用量，根據(jù)情況全天可輸入5%碳酸氫鈉250～500ml。

（七）保護胃腸功能

1.早期喂養(yǎng)，積極補液防治休克的同時，在沒有明顯惡心、嘔吐的情況下，可于傷后6～8h開始給予少量流質(zhì)飲食，每次50ml左右，少量多次。如果能留置胃管緩慢從胃管內(nèi)滴入更好，第1個24h給予稀釋1倍的要素飲食或其他流質(zhì)飲食500～1000ml。打破既往“休克期不能進食”的習慣，在良好復蘇的前提下，傷后6～8h即開始胃腸道喂養(yǎng)，其優(yōu)越性：①有利于刺激胃腸激素（如促胃液素、胃動素）分泌增多，促進腸蠕動，有助于消化；②保護胃腸黏膜，改善微循環(huán)，維持胃腸黏膜組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，減少腸道細菌和內(nèi)毒素易位；③緩沖胃內(nèi)酸度，減少H+反向彌散黏膜內(nèi)，降低應激性潰瘍發(fā)生率。

2.預防應激性潰瘍，除盡快糾正隱匿性休克外，改善胃腸道微循環(huán)，還要：①降低胃液H+濃度，早期應用抗酸藥物，如氫氧化鋁凝膠（吉福士）或硫糖鋁1～2g，每日4次；②H2受體阻滯藥如西咪替丁0.4～0.6g，靜脈注射，每6小時1次，雷尼替丁和法莫替丁分別比西咪替丁作用強5倍和20～50倍，奧美拉唑應用漸多，20mg，靜脈注射，每日2次；③胃腸黏膜修復，谷氨酰胺0.5g/（kg·d）；④止血，云南白藥1g，每日4次，冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8～10mg胃管內(nèi)注入。

（八）抗生素的應用

嚴重燒傷傷員早期應該選用廣譜抗生素，可根據(jù)各單位的具體條件選擇常用的抗革蘭陰性桿菌和抗革蘭陽性球菌抗生素各一種，預防創(chuàng)面感染及腸道細菌移位入血所致的感染。入院后即做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，待檢出細菌后根據(jù)其敏感試驗再選擇敏感抗生素。

（九）鎮(zhèn)靜藥的應用

休克期的煩躁，首先應排除有腦外傷輸液過多所致的腦水腫等并發(fā)癥后，多考慮系由于血容量不足所致休克的早期表現(xiàn)，因此要慎用鎮(zhèn)靜藥，以免藥物掩蓋休克癥狀。對于伴有劇烈疼痛而難以耐受的傷員，可選用哌替啶與異丙嗪合劑的半量，肌內(nèi)注射或靜脈滴入。

（十）激素的應用

燒傷早期由于應激反應使腎上腺皮質(zhì)功能亢進，一般不需要激素治療。若危重病人早期復蘇不利，入院后補足血容量仍不見尿量增多時，可以一次沖擊性給地塞米松50～100mg，接著再快速滴入呋塞米100mg，利尿效果較好。當液體入量超負荷或合并有肺水腫和腦水腫時，也應在利尿前先給地塞米松。

（十一）減少滲出，促進消腫

七葉皂苷具有類激素樣作用，通過促進垂體、腎上腺功能增加皮質(zhì)激素的分泌，發(fā)揮抗炎、改善微循環(huán)、減少滲出、減輕水腫的藥理作用，還兼有清除氧自由基的功能，早期應用效果尤佳。25～30mg，靜脈輸入，每日1次。

（十二）烏司他丁的應用

烏司他丁是于1909年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制藥，能有效廣譜地抑制多種蛋白酶，對胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶及粒細胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、巰基酶（木瓜蛋白酶、組織蛋白酶B、H等）、纖溶酶等多種酶有抑制作用; 同時它具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放以及心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生，抑制過量超氧化物的生成和清除產(chǎn)生的超氧化物，清除氧自由基以及改善免疫功能等作用。同時還能抑制由于不良刺激所引起的炎癥因子的釋放，改善血管通透性，減少血漿丟失，減輕休克，保護機體重要臟器的功能。用法是20萬～30萬U溶于100ml液體中滴注，每日2次。

（郭振榮　賀立新）