一、應用解剖

氣管位于頸部正中，其上段較淺，距皮膚1.5～2cm；下段逐漸變深，在胸骨上緣處距離皮膚4～4.5cm。氣管前面由皮膚、皮下組織、淺筋膜和頸闊肌覆蓋。在淺筋膜和頸闊肌之間，有許多小靜脈（頸前靜脈叢）匯流入頸前靜脈。頸闊肌深層是深筋膜淺層，包繞兩側(cè)的頸前肌并在中線連成白色的筋膜線。深筋膜淺層后面即為深筋膜中層氣管前筋膜和氣管。氣管前筋膜附著在氣管的前壁。甲狀腺位于氣管的兩側(cè)，甲狀腺峽部位于第3、4氣管環(huán)的前面，被氣管前筋膜包繞，手術(shù)時應將甲狀腺峽部向上推開或切斷后再切開氣管。氣管兩側(cè)偏內(nèi)有甲狀腺最下動、靜脈和甲狀腺奇靜脈叢，偏外有頸部主要血管，因此在行氣管切開時，切口必須在頸部安全三角區(qū)內(nèi)（三角的兩上角各位于環(huán)狀軟骨與胸鎖乳突肌交界點，下角位于胸骨切跡中點)（圖26-1）。

二、適應證

1.急、慢性喉阻塞，如急性喉炎、白喉、喉水腫、咽喉部腫瘤、瘢痕狹窄等。

2.呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難，顱腦外傷，顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患，破傷風，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時。

3.肺功能不全，重度肺心病，脊髓灰白質(zhì)炎等致呼吸肌麻痹。

4.喉外傷、頜面咽喉部大手術(shù)后上呼吸道阻塞。

5.呼吸道異物，無法經(jīng)口取出者。

三、禁忌證

1.Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難。

2.呼吸道暫時性阻塞，可暫緩氣管切開。

3.有明顯出血傾向時要慎重。

四、術(shù)前準備

1.征得家屬同意，說明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。

2.準備好手術(shù)照明燈、吸引器、直接喉鏡和氣管插管。

3.選擇適合患者氣管粗細的氣管套管，包括外套管、內(nèi)套管和套管芯。

五、麻醉

一般應用1%普魯卡因局部麻醉。顯露氣管后做氣管穿刺時，可向內(nèi)滴入1%～2%丁卡因0.2～0.3ml，進行氣管黏膜的麻醉。情況緊急或病人已處于昏迷狀態(tài)時，可不用麻醉。

六、手術(shù)步驟

1.體位　仰臥位，肩與頸下墊枕，并保持頸后仰位，頭部正中，病情不許可時可采用半坐位（圖26-2）。

2.切口　頸中線切口，上起甲狀軟骨下緣，下至胸骨上切跡以上一橫指（圖26-3）。

3.切開皮下組織　將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對稱拉開，一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈。對于呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結(jié)扎，以免術(shù)中出血，影響手術(shù)。顯露頸前肌后，縱行切開白線。

4.拉開甲狀腺峽部　用手指探摸氣管并向下分離，向上可見淡紅色、質(zhì)軟的甲狀腺峽部，用彎止血鉗在峽部和氣管間進行分離后，用小鉤將峽部向上拉開。峽部較大者，可用兩把彎止血鉗鉗夾后切斷，即可看到氣管環(huán)。氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開時，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，使其離開氣管前方；如有出血點，應予結(jié)扎止血（圖26-4）。

圖26-1　氣管切開的應用解剖

圖26-2　氣管切開體位

圖26-3　氣管切開切口

圖26-4　拉開甲狀腺峽部

5.切開氣管環(huán)　用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4（或4～5）軟骨環(huán)，切開時刀刃應朝上，自下向上挑開，刀尖不可刺入太深，以2～3mm為宜。當咳嗽時，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，因此，應趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。

6.插入氣管套管　切開氣管前壁軟骨環(huán)后，即用彎止血鉗或氣管插管擴張器擴開氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管。如病人有強烈咳嗽，應立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物及血性液體，再放入內(nèi)套管。證實套管已插入氣管內(nèi)后，方可將兩側(cè)拉鉤取出；如無氣體進出，應拔出氣管套管，重新放置（圖26-5）。

7.處理切口　切口多不需縫合。如切口過長，可在上、下兩端各縫合1～2針，但不能太緊，以免發(fā)生皮下或縱隔氣腫。切口周圍用油紗帶覆蓋，在切口與套管間墊一塊剪了小口的小紗布（3～4層即可），最后將固定帶繞過頸后，在頸部側(cè)面打結(jié)。帶結(jié)要打得松緊適宜，太松時套管容易滑脫，造成窒息；太緊時如果術(shù)后局部腫脹，可影響頭部靜脈回流。如應用帶氣囊的套管時，則從注氣管注入3ml左右空氣，再將注氣管折疊后用線結(jié)扎，以保證人工呼吸時不會漏氣（圖26-6）。

圖26-5　插入氣管套管

圖26-6　處理切口

七、注意事項

1.因病情嚴重，不允許拖延時間，而又無氣管切開器械時，可不經(jīng)消毒及麻醉，用日常生活用的小刀切開氣管前皮膚、皮下組織和頸白線，用手指探摸到氣管環(huán)，并以手指作向?qū)虚_氣管環(huán)。然后，將刀柄插入氣管，轉(zhuǎn)一角度撐開氣管切口，隨即插入普通的膠皮導管。其外端剪成兩瓣，瓣端剪孔，安固定帶，向兩側(cè)分開，以代替氣管套管。傷口周圍用油紗布及小紗布墊好后，用固定帶繞頸固定。

2.手術(shù)時，患者頭部位置要保持正中后仰位。保持切口在頸中線進行。不能向兩旁解剖。術(shù)中隨時探摸氣管位置，指導分離的方向和深度。

3.拉鉤在分離至深部時再放入牽拉，每剖入一層，兩側(cè)拉鉤也隨之同時挪動拉深一層，兩側(cè)拉力要均勻，以免拉力不均，將氣管拉向一側(cè)。當分離至氣管前壁時，拉鉤要向外、向前拉，不要向后壓，以免壓迫氣管。當氣管軟骨環(huán)已切開，氣管套管尚未插入時，應特別留意勿脫鉤，以免增加插管的困難。

4.氣管前筋膜不宜分離，可與氣管前壁同時切開。氣管側(cè)壁不要分離，否則易傷及胸膜頂或縱隔，也可能致氣管切口偏向一側(cè)，造成拔管困難。

5.氣管切開位置宜在第3～4兩個軟骨環(huán)，如太高，易傷及第1軟骨環(huán)，會引起喉咽部狹窄；如太低，易使套管脫出或頂住氣管隆嵴，致黏膜損傷出血，或造成縱隔氣腫，甚至傷及胸內(nèi)大血管。小兒右側(cè)胸膜頂較高，要特別注意防止損傷。

6.術(shù)中止血要完善，皮膚不能縫合過緊，以防止發(fā)生血腫或氣腫。

八、術(shù)后并發(fā)癥

1.皮下氣腫　是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。

2.氣胸及縱隔氣腫　在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側(cè)多。輕者無明顯癥狀，嚴重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時，則應考慮氣胸，X線攝片可確診。此時應行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉式引流術(shù)。手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。

3.出血　術(shù)中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應檢查傷口，結(jié)扎出血點。

4.拔管困難　手術(shù)時，若切開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄；氣管切口太小，置入氣管套管時易將管壁壓入氣管；術(shù)后感染、肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，當堵管時可能自覺呼吸不暢，應逐步更換小號套管，最后堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者，應認真分析原因，行X線攝片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。

5.氣管食管瘺　此現(xiàn)象很少見。在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術(shù)修補。

6.傷口感染　氣管切開是一個相對污染的清潔切口。很快院內(nèi)菌株就會在傷口生長，通常為假單胞菌和大腸埃希菌。因為傷口是開放性的，有利于引流，所以一般不需要預防性使用抗生素。真正發(fā)生感染的機會極少見，而且只需局部治療。只有當出現(xiàn)傷口周圍蜂窩織炎時才需要抗生素治療。

7.氣管插管移位　早期插管移位或過早更換插管有引起通氣障礙的危險。多層皮下筋膜、肌肉束、以及氣管前筋膜彼此重疊，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，應馬上經(jīng)口氣管插管。將氣管插管兩側(cè)的胸骨板縫于皮膚上可防止插管移位。氣管切開處兩端氣管軟骨環(huán)上留置的縫線在術(shù)后早期可以保留，一旦發(fā)生插管移位時，可幫助迅速找回插管通道。術(shù)后5～7d各層筋膜可以愈合在一起，此時更換氣管插管是安全的。

8.吞咽障礙　與氣管切開有關(guān)的主要吞咽問題是誤吸。機械因素和神經(jīng)生理學因素都可以造成不正常吞咽。機械因素包括：①喉提升能力減弱；②氣管插管套囊壓迫并阻塞食管，使食管的內(nèi)容物溢入氣道。神經(jīng)生理學因素包括：①喉的敏感性下降導致保護性反射消失；②慢性上呼吸道氣體分流引起喉關(guān)閉失調(diào)。減少誤吸最主要的是加強術(shù)后護理。

九、術(shù)后處理

1.室內(nèi)保持清潔，空氣新鮮，溫度在22℃左右，相對濕度50%左右。每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口，防止灰塵及異物吸入，防止干痂形成。

2.根據(jù)需要向氣管內(nèi)滴入抗生素、α-糜蛋白酶和霧化吸入15min，每日3～4次。體位不宜變動過度，翻身時，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動，避免套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。

3.密切注意有無呼吸困難、呼吸次數(shù)增多和阻力增大、套管內(nèi)有無出血等，并及時尋找原因，予以處理。

4.呼吸和氣體交換量得到解決后應及早拔管。拔管前注意：①先用軟木塞或膠布堵塞管口1/2，如無呼吸困難，可進一步堵塞2/3，直至全部堵塞1～2d而無呼吸困難，即可拔管。軟木塞或膠布必須用線固定在氣管套管的固定帶上，以防被吸入氣管。②如用帶氣囊的氣管套管，應先排空氣囊，再堵塞套管。③拔管前準備一套氣管切開器械，以備萬一拔管后出現(xiàn)呼吸困難時重新插管。拔管前先吸盡氣管內(nèi)分泌物，然后松開固定帶，順套管彎度慢慢拔出。如出現(xiàn)呼吸困難，應立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需縫合傷口，可用油紗布包扎，或用蝶形膠布拉攏傷口。